產(chǎn)科前置胎盤診療常規(guī)

產(chǎn)科前置胎盤診療常規(guī)【定義】：妊娠28周后胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口?！厩爸锰ケP的分類】：1、前置胎盤包括完全性前置胎盤，部分性前置胎盤2、低置胎盤附著于子宮下段、胎盤邊緣距子宮內(nèi)口距離＜20mm。包括邊緣性前置胎盤，低置胎盤【診斷要點】：1.癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)后無誘因、無痛性陰道流血2.體征：孕婦反復出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。3.腹部檢查：子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，子宮大小與妊娠周數(shù)相符。胎位清楚，常伴有胎先露高浮或臀位、橫位等異常胎位。4.推薦經(jīng)陰道超聲檢查確診。超聲檢查“四要素”：明確胎盤附著位置；胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口距離或超出宮頸內(nèi)口距離；覆蓋子宮頸內(nèi)口胎盤的厚度；子宮頸管的長度。注意是否合并胎盤植入。5.對于是否合并胎盤植入：利用超聲評價胎盤植入的評分系統(tǒng)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往剖宮產(chǎn)術史及次數(shù)、胎盤血竇數(shù)目及大小、子宮肌層厚度、胎盤位置、橋接血管、子宮頸形態(tài)及血流等情況進行綜合評估。MRI檢查可協(xié)助評估植入的深度、宮旁侵犯、與周圍器官的關系?！据o助檢查】常規(guī)檢查：血常規(guī)、便、尿常規(guī)、凝血七項、生化全項、甲狀腺功能、術前四項、血型、心電圖、心臟彩超、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超、胎兒電子監(jiān)護、胎兒及附屬物彩超，如為后壁胎盤無法評估植入情況需查MRI?！咎幚碓瓌t】對孕婦和胎兒狀況進行全面評估：(1)準確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等。(2)評估陰道出血量。(3)評估子宮收縮情況。(4)評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形。期待治療適用于一般情況良好，胎兒存活，陰道流血不多，無需緊急分娩的前置胎盤孕婦。1.一般處理：適當休息，高纖維素飲食，避免便秘。密切監(jiān)測孕婦的生命體征及陰道流血情況。監(jiān)護胎兒情況。2.糾正貧血3.宮縮抑制劑（詳見早產(chǎn)診療常規(guī)）4.糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。（詳見早產(chǎn)診療常規(guī)）5.預防血栓（VTE篩查）二、終止妊娠的時機及方式終止妊娠的時機取決于孕周、胎兒大小、陰道流血情況、胎盤植入的嚴重程度、是否合并感染、是否已臨產(chǎn)、妊娠期合并癥及并發(fā)癥等諸多因素。應根據(jù)產(chǎn)前癥狀個體化確定分娩時間。時機：1.無癥狀的前置胎盤孕婦，推薦妊娠36~38周終止妊娠；2.有反復陰道流血史、合并胎盤植入或其他相關的前置胎盤或低置胎盤孕婦，考慮妊娠34~37周終止妊娠。方式：1.無癥狀、無頭盆不稱的低置胎盤者，尤其是妊娠35周后經(jīng)陰道超聲測量胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口為11~20mm的孕婦可考慮自然分娩。2.剖宮產(chǎn)術是前置胎盤終止妊娠的主要方式。擇期剖宮產(chǎn)術是首選，同時注意避免過早干預。三、緊急剖宮產(chǎn)術的指征：（1）前置胎盤孕婦可出現(xiàn)大出血甚至休克；（2）在期待過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒可存活；（3）臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤，陰道流血較多，估計短時間內(nèi)不能自然分娩者，需行緊急剖宮產(chǎn)術終止妊娠四、術前術中注意事項：1、術前：根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術方案。(1)術前充分告知手術風險，并簽好子宮切除知情同意書。(2)充分備血。(3)聯(lián)合麻醉科、檢驗科、輸血科、ICU及新生兒科共同救治。(4)確保手術期間的止血藥物和用品，例如前列腺素類藥物、止血海綿等。(5)預防性抗感染治療。2、術中：前置胎盤：(1)子宮切口的選擇的原則：避開胎盤；安全迅速娩出胎兒；便于術后止血。(2)止血措施：胎兒娩出后，立即用止血帶捆扎子宮下段。同時使用宮縮劑，如縮宮素、前列腺素制劑等，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。對于剝離面出血。靈活采用各種縫合止血技術，包括子宮下段防波堤樣縫合術及編織樣縫合成形術、子宮下段環(huán)形蝶式縫合術、子宮下段多方位螺旋縫合成形術等方法止血，同時配合采用各種子宮血管縫扎及血管栓塞術。(3)術中注意孕婦手術野失血及陰道流血情況，配合麻醉師了解孕婦生命體征，切勿為了挽救子宮而忽視出血量。若采取各項措施均無效，應向家屬交待病情，果斷切除子宮。五、前置胎盤合并胎盤植入的處理措施建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術；前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術。胎兒娩出后，依據(jù)出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術及保守治療。（1）子宮切除術：①適應證：出血速度是反映病情輕重的重要指標，短時間內(nèi)大量出血(數(shù)分鐘內(nèi)出血>2000m1)，在保守性藥物及手術干預無效的情況下，應果斷切除子宮。②子宮切除術類型：推薦子宮全切除術。胎兒娩出后不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術。保守治療：對生命體征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者行保守治療。①保守性手術：局部縫扎止血，可采用局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合或B—Lynch法縫合、壓迫止血。②藥物治療：治療胎盤植入的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮等。給藥途徑和用藥劑量根據(jù)胎盤植入的部位、深淺和面積大小而異。（3）如為兇險性前置胎盤、胎盤植入累及膀胱請泌尿外科會診。盆腔粘連嚴重，請普外科會診。六、術后加強病情觀察及評估1.如術中失血量多，病情危重術后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。2.術后嚴密監(jiān)測孕婦心肺等重要器官的功能。3.術后嚴密觀察腹腔、陰道出血量。4.術后應用廣譜抗生素預防感染。5.術后當天及術后第一天復查血、尿常規(guī)、凝血功能、生化等相關檢驗，了解有無感染征象、及時糾正電解質(zhì)紊亂。6.術后24小時再次評估VTE風險，查雙下肢深靜脈多普勒彩超。7.術后可超聲隨訪子宮、殘留胎盤的情況。七、低置胎盤可自然分娩低置胎盤孕婦在進行陰道試產(chǎn)時，一定要做好行緊急剖宮產(chǎn)術和輸血的準備。建議在有條件的醫(yī)療機構(gòu)，備足血源，嚴密監(jiān)測下行陰道試產(chǎn)。需充分與孕婦及家屬溝通分娩方式及風險。1、產(chǎn)程中的重要步驟是協(xié)助胎先露下降，壓迫止血：宮口開大3cm以上行人工破膜，使胎頭下降壓迫胎盤前置部分止血。2、產(chǎn)程中采用連續(xù)胎心電子監(jiān)護密切注意胎心變化。3、若人工破膜后，胎頭下降不理想，仍有出血，或產(chǎn)程進展不順利，應立即改行剖宮產(chǎn)術。4、胎盤處理要點：（1）盡早使用針對子宮下段收縮的藥物如前列腺素類、麥角新堿等。