玻璃體積血診療規(guī)范

玻璃體積血診療規(guī)范（一）適用對象1.第一診斷為玻璃體積血的患者2.行后入路玻璃體切割術(shù)（二）診斷依據(jù)1.患者有不同程度的視力下降病史，可伴隨眼前黑影、視物遮擋感。2.散大瞳孔后眼底檢查見玻璃體血性混濁。3.眼B超檢查見玻璃體密集點(diǎn)狀混濁，可合并玻璃體視網(wǎng)膜增殖或視網(wǎng)膜脫離。（三）治療方案的選擇1.玻璃體積血時(shí)間較短，或積血量較少時(shí)，可考慮保守治療，可給以止血和促進(jìn)積血吸收藥物（如云南白藥、卵磷脂絡(luò)合碘片）。保守治療需定期檢查眼底或行眼B超檢查，一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離需行手術(shù)治療。2.玻璃體積血時(shí)間大于1個(gè)月，或積血較多無自行吸收可能，或復(fù)發(fā)性玻璃體積血，可考慮手術(shù)治療。通常采用后入路玻璃體切割術(shù)。（四）適應(yīng)證及禁忌證1.適應(yīng)證（1）玻璃體積血量較大難以吸收。（2）外傷性玻璃體積血，特別是開放性眼外傷。（3）復(fù)發(fā)性玻璃體積血。（4）合并視網(wǎng)膜脫離、血影細(xì)胞性青光眼等。2.禁忌證存在影響手術(shù)的全身疾病：如嚴(yán)重的心臟疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重糖尿病不能控制血糖等。（五）手術(shù)技術(shù)規(guī)范1.常規(guī)行后入路玻璃體切割術(shù)。2.聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)：患者合并白內(nèi)障，且白內(nèi)障有手術(shù)指征。3.聯(lián)合青光眼手術(shù)：對需要行小梁切除手術(shù)同時(shí)合并玻璃體積血的患者。4.聯(lián)合視網(wǎng)膜手術(shù)：合并有視網(wǎng)膜增殖、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離的患者。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天（七）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1．第一診斷為玻璃體積血2.患者同時(shí)具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（八）圍手術(shù)期管理1.術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天控制血壓，血糖；一般情況下應(yīng)用抗生素滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3天；特殊情況根據(jù)患者情況而定。2.必需的檢查項(xiàng)目：（1）化驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血型、生化全項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)。（2）心電圖。（3）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位等。（4）眼科檢查：淚道沖洗、裂隙燈檢查、眼屈光、眼壓、角膜內(nèi)皮鏡、眼前段照相、裂隙燈下眼底檢查、眼底照相、眼部A超、曲率或Master、眼部B超、OCT，必要時(shí)行UBM等。根據(jù)患者具體病情，可于玻璃體切除術(shù)后選擇性行熒光素眼底血管造影檢查。3.根據(jù)患者情況可選擇：超聲心動(dòng)圖，24小時(shí)心電監(jiān)測，必要時(shí)請心內(nèi)科等相關(guān)科室協(xié)助評(píng)估患者全般情況。4.預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)（1）抗菌藥物：根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物,年齡大于或等于80歲等。（2）術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物（術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24小時(shí)）。5.手術(shù)日為入院第3-4天（1）麻醉方式：表面麻醉、局部麻醉，特殊情況下全麻。（2）術(shù)中用藥：灌注液中可加入腎上腺素預(yù)防術(shù)中瞳孔縮小。6.術(shù)后住院恢復(fù)第5-7天（1）檢查項(xiàng)目：裂隙燈檢查、眼壓、小換藥、眼底、血常規(guī)、電解質(zhì)。（2）術(shù)后用藥：局部應(yīng)用抗生素滴眼液、激素滴眼液及散瞳劑。（3）出院標(biāo)準(zhǔn)：切口愈合良好，無感染征象。（九）術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥1.爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血臨床表現(xiàn)：暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血是內(nèi)眼手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?；颊咛弁措y忍，視力急劇下降。后房壓力突然急劇升高，晶狀體、玻璃體涌出切口，眼內(nèi)大量出血自后房涌出，眼底紅光反射消失。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)：術(shù)后可行眼B超明確診斷處理原則：應(yīng)立即關(guān)閉手術(shù)切口，并行后鞏膜切開引流脈絡(luò)膜上腔積血，對預(yù)后有一定的幫助。2.玻璃體腔再次積血臨床表現(xiàn)：患者術(shù)后視力無明顯提高，仍有眼前黑影或視物遮擋感。裂隙燈檢查見玻璃體血性混濁。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)：眼部B超、眼底照相處理原則：少量積血無需特殊處理，定期觀察，有自行吸收可能，可給以卵磷脂絡(luò)合碘片口服促進(jìn)積血吸收；如果積血較多、1個(gè)月時(shí)積血仍無明顯吸收或隨訪過程中視網(wǎng)膜脫離，需再次手術(shù)。3.青光眼臨床表現(xiàn)：患者術(shù)后眼脹疼、可伴有同側(cè)頭痛、惡心嘔吐等癥狀?；颊呓Y(jié)膜充血，角膜水腫，新生血管性青光眼可伴有虹膜新生血管。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)：眼壓大于21mmHg處理原則：首先給以局部降眼壓藥物治療，局部應(yīng)用鹽酸卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液點(diǎn)眼。術(shù)后早期不建議應(yīng)用前列素類藥物降眼壓治療，有加重炎癥反應(yīng)可能?？赏瑫r(shí)口服醋甲唑胺片（不建議長期應(yīng)用，有發(fā)生嚴(yán)重的血液學(xué)不良反應(yīng)，腎結(jié)石可能）。眼壓大于35mmHg，可給以20%甘露醇注射液250ml靜點(diǎn)，4-6小時(shí)可重復(fù)一次。如果眼壓長期不能控制，可考慮行青光眼手術(shù)。4.術(shù)后眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)：患者術(shù)后眼疼痛、視力下降、結(jié)膜囊內(nèi)分泌物。眼瞼及眼眶紅腫。裂隙燈檢查可見結(jié)膜充血、角膜水腫、前房房閃、浮游物、滲出及積膿。玻璃體腔混濁、玻璃體積膿，眼底視網(wǎng)膜可見出血。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)：血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、房水或玻璃體腔液涂片培養(yǎng)，影像學(xué)檢查（眼B超，眼CT）處理原則：廣譜抗菌素全身及局