第五章-流行病學的基本知識(四)

第五章流行病學的基本知識（四）第一節(jié)流行病學的基本知識（三）病例對照研究隊列研究的結(jié)果可靠，科學性強，然而耗時和花費較大。病例對照研究省時、省力，故應用更為廣泛。1.病例對照研究概念病例對照研究為選擇一組患所研究疾病的患者與一組無此病的對照組，調(diào)查其發(fā)病前對某個（些）因素的暴露狀況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，以研究該疾病與這個（些）因素的關(guān)系。2.病例對照研究方法見圖5-4。3.特點（1）在疾病發(fā)生后進行，研究開始時已有一批可供選擇的病例。（2）研究對象按發(fā)病與否分成病例組與對照組。（3）被研究因素的暴露狀況是通過回顧獲得的。（4）若按因果關(guān)系進行分析，結(jié)果已發(fā)生，是由果及因的推理順序。（5）經(jīng)兩組暴露率或暴露水平的比較，分析暴露與疾病的聯(lián)系。4.優(yōu)缺點優(yōu)點：（1）病例對照研究所需樣本量小，病例易獲取，故工作量相對小，所需物力、人力較少，易于進行，出結(jié)果快；（2）可以同時對一種疾病的多種病因進行研究；（3）適合于對病因復雜、發(fā)病率低、潛伏期長的疾病進行研究；（4）在某些情況下，還可以對治療措施的療效與副作用作初步評價。缺點：（1）由于受回憶偏倚的影響，選擇合理的對照又較困難，因此結(jié)果的可靠性不如隊列研究。（2）不能計算暴露與無暴露人群的發(fā)病率及相對危險度（RR），只能計算比值比（OR）。

5.實例：表5-2性格類型與冠狀動脈疾病程度間關(guān)系的對比分析“A型性格”有過強的競爭性及高度的時間緊迫感。A型性格特征愈典型，冠狀動脈病變發(fā)生的危險性和比例愈高，累計指數(shù)越多，病變程度愈嚴重，呈明顯的正劑量-效應關(guān)系，其趨勢檢驗均有非常顯著的統(tǒng)計學意義。（四）實驗性研究實驗性研究的基本性質(zhì)是研究者在一定程度上掌握著實驗的條件，主動給予研究對象某種干預措施。實驗研究又稱干預研究）。實驗性研究的基本特點：屬于前瞻性研究、隨機分組、設立對照組、有干預措施。其主要研究類型有：臨床試驗、現(xiàn)場試驗、社區(qū)試驗和類實驗等。1.臨床試驗：是在臨床上評價新藥、新療法療效的一種試驗，是臨床治療措施在正式應用之前的最后人體應用試驗。它是運用隨機分配的原則將試驗對象（患者）分為試驗組和對照組，給前者某種治療措施，不給后者這種措施或給予安慰劑，經(jīng)過一段時間后評價該措施的效果與價值的一種前瞻性研究。臨床試驗的目的是觀察和論證某個或某些研究因素對研究對象產(chǎn)生的效應或影響。2.社區(qū)試驗，也有人稱生活方式干預試驗是以尚未患所研究疾病的人群作為整體進行試驗觀察，常用于對某種預防措施或方法進行考核或評價。社區(qū)試驗接受干預的基本單位是整個社區(qū)，有時也可以是某一人群的各個亞群，如某學校的班級。（五）診斷試驗的評價研究1.診斷試驗（1）定義：診斷試驗是對疾病進行診斷的試驗方法。它包括各種實驗室檢查、病史體檢所獲得的臨床資料、X線、超聲診斷等各種公認的診斷標準，并且利用這些資料和技術(shù)標準對疾病和健康狀況得出確切的結(jié)論。（2）診斷指標：客觀指標、主觀指標、半客觀指標。（3）診斷標準：選擇診斷標準的原則：選擇敏感度較高的指標；選擇特異度較高的診斷標準；當假陽性和假陰性的重要性相等時，一般可把診斷標準定在“特異度=靈敏度”的分界線處。2.診斷試驗的評價指標（1）真實性1）靈敏度——真陽性率2）特異度——真陰性率3）假陰性率——漏診率或第二類錯誤4）假陽性率——誤診率或第一類錯誤5）似然比：即患者中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果的概率與非患者中出現(xiàn)相應結(jié)果的概率之比，說明患者出現(xiàn)該結(jié)果的機會是非患者的多少倍。陽性似然比，比值越大說明患病的概率越大，實驗結(jié)果的診斷價值越高。陰性似然比，比值越小，實驗診斷的價值越高。6）正確診斷指數(shù)——靈敏度和特異度之和減去1，正確診斷指數(shù)可用于兩個診斷方法的比較，理想的正確診斷指數(shù)為100%。（2）可靠性——信度指相同條件下同一試驗對相同人群重復試驗獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。（3）收益：診斷試驗的收益評價可通過計算預測值這個更為客觀的指標來完成。它是反映診斷試驗結(jié)果與實際符合的概率，包括陽性預測值和陰性預測值。3.診斷試驗的評價標準（1）同金標準診斷方法進行同步盲法比較。（2）研究對象的代表性。（3）要有足夠的樣本量。（4）診斷界值的確定要合理。（5）不僅評價真實性，也評價可靠性。（6）試驗的方法和步驟要具體，有可操作性。4.提高診斷質(zhì)量的方法——聯(lián)合試驗+選擇患病率高的人群。（六）篩檢試驗1.篩檢試驗的相關(guān)概念通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同那些可能無病的人區(qū)分開來。篩檢試驗不是診斷試驗，僅是一種初步檢查，對篩檢試驗陽性者或可疑陽性者，必須進行進一步確診，以便對確診患者采取必要的措施。在目標人群中實施有計劃、有目的的篩檢工作時，也稱之為篩檢項目。與診斷試驗不同，篩檢試驗是把患者及可疑有該病的人與健康人區(qū)別開來，而診斷試驗是進一步把患者與可疑有病但實際無病者區(qū)別開來。因此，篩檢是第一步，診斷是第二步，治療是第三步。2.篩檢的主要用途：（1）用于早期發(fā)現(xiàn)那些處于臨床前期或臨床初期的可疑患者。（2）用于發(fā)現(xiàn)某些疾病的高危個體，以預防疾病的發(fā)生。（3）開展流行病學監(jiān)測，了解疾病的患病率及其趨勢，為公共衛(wèi)生決策提供科學依據(jù)。（4）了解疾病的自然史。3.篩檢試驗的評價指標篩檢試驗的真實性評價指標是靈敏度和特異度，計算方法與診斷試驗的