眩暈診斷及鑒別

急診常見癥狀----暈晉城市人民醫(yī)院急診科----李駒波1眩暈診斷及鑒別1/94為何暈常見急診就診1、眩暈發(fā)作不定時，多突發(fā)突止，常見夜間發(fā)作。2、暈患者恐懼感極強，瀕死感強烈。3、暈判別診療多，包括腦、心、肝、循環(huán)、代謝、藥品、精神等多方面原因。4.暈多伴隨猛烈嘔吐、耳鳴、不能行走，就診患者多需要臥位。2眩暈診斷及鑒別2/94眩暈定義及解剖基礎(chǔ)

3眩暈診斷及鑒別3/94澄清幾個概念眩暈（vertigo）頭昏（lightheadedness）頭暈（dizziness)暈厥（apsychia）平衡失調(diào)（disequilibrium,ataxia）4眩暈診斷及鑒別4/94 頭昏 常表現(xiàn)以連續(xù)頭腦昏昏沉沉不清楚感為主癥,多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀,勞累時加重。 不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。5眩暈診斷及鑒別5/94以間歇性或連續(xù)性頭重腳輕和搖擺不穩(wěn)感為主癥,多于行立起坐中或用眼時加重。非旋轉(zhuǎn)、失平衡覺;與全身疾病相關(guān)循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌、精神頭暈6眩暈診斷及鑒別6/94系由各種原因全身低循環(huán)表現(xiàn)出短暫性腦缺血表現(xiàn)。以突發(fā)一過性意識障礙為主癥。在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適,只是其表現(xiàn)之一暈厥7眩暈診斷及鑒別7/94平衡、位置覺

由大腦對各種感覺輸入整合而成

視覺本體覺前庭覺

如感覺輸入不足或不一致

眩暈8眩暈診斷及鑒別8/94平衡失調(diào)

行走不穩(wěn)不一定有眩暈、頭暈主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)9眩暈診斷及鑒別9/94眩暈

本身或環(huán)境運動幻覺

睜眼周圍物體裁旋轉(zhuǎn) 閉眼時本身旋轉(zhuǎn)

旋轉(zhuǎn)性、顛簸性、擺動性

發(fā)作性（間期正常）

伴眼震、傾倒、惡心嘔吐

伴耳鳴、聽力下降10眩暈診斷及鑒別10/94眩暈定義

眩暈是一個運動幻覺或空間位象體會錯誤。病人主觀感覺本身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動、升降及傾斜。常伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。前庭系統(tǒng)病變引發(fā)。臨床工作中須與頭暈和頭昏相判別。11眩暈診斷及鑒別11/94內(nèi)耳和腦干血液供給—椎基底動脈系統(tǒng)12眩暈診斷及鑒別12/9413眩暈診斷及鑒別13/94小腦前下動脈14眩暈診斷及鑒別14/94小腦前下動脈 后半規(guī)管、外上半規(guī)管 前庭耳蝸支 一部分,球囊橢園囊大部迷路動脈耳蝸動脈耳蝸（底周）

前庭動脈 小部球囊橢園囊,后水平

半規(guī)管一部分特點終末,無吻合支,易受缺血損害

內(nèi)耳血液供給15眩暈診斷及鑒別15/9416眩暈診斷及鑒別16/94前庭動脈耳蝸動脈迷路動脈17眩暈診斷及鑒別17/94前庭神經(jīng)核血液供給椎-基底動脈小腦前下動脈前庭神經(jīng)核特點體積大,易受缺血損害18眩暈診斷及鑒別18/94眩暈機制

雙側(cè)前庭輸入信息不一致

主觀上------------眩暈

客觀上------------平衡障礙19眩暈診斷及鑒別19/94眼球震顫乃是一個不自主節(jié)律性眼球顫動,先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動（慢相）,系因前庭系統(tǒng)受刺激引發(fā)一個反射性運動；然后急速返回（快相）,系由大腦皮質(zhì)繼發(fā)于眼球慢相一個反射性運動20眩暈診斷及鑒別20/94眼球震顫方向、分級和類型●眼球震顫方向依其快相而定。●眼球震顫分級I°、II°、III°●眼球震顫類型:水平型多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，連續(xù)時間較短。垂直型或旋轉(zhuǎn)型多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，連續(xù)時間較長，甚至可長久存在21眩暈診斷及鑒別21/94傾倒系因眩暈和眼球震顫造成病人對外物和本身體位（向眼震快相側(cè)）傾倒幻覺,大腦受此幻覺影響所引發(fā)體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒錯誤矯正所致傾倒臨床解剖和生理學基礎(chǔ)22眩暈診斷及鑒別22/94

錯定物位-傾倒

錯覺

本身和周物向眼震快相側(cè)傾倒錯覺

糾正

肢體和軀體向眼震慢相側(cè)糾正

23眩暈診斷及鑒別23/94聽覺

聽力下降 破壞性病變

對聲音刺激敏感性降低

耳鳴 刺激性病變

無聲音刺激時感受到聲音24眩暈診斷及鑒別24/94眩暈解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián)

維持正?？臻g位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”:1）視覺:提供周圍物體方位和機體與周圍物體關(guān)系。2）深感覺:傳導肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢感覺。3）前庭系統(tǒng):傳導識別機體方位和運動速度。即使視覺和深感覺參加維持正常空間位象，不過它們病變極少主訴眩暈。前庭病變是引發(fā)病理性眩暈主要病因。25眩暈診斷及鑒別25/94與眩暈相關(guān)傳入和傳出通路;平衡三聯(lián)前庭傳入視覺傳入深感覺傳入病因前庭中樞前庭眼反射眼球運動眼震前庭脊髓內(nèi)外側(cè)束前庭網(wǎng)狀支四肢軀干頸肌張力自主神經(jīng)傾倒斜頸惡心嘔吐臨床表現(xiàn)26眩暈診斷及鑒別26/94二、前庭性眩暈分類

(定位診療) 1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神 經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引發(fā)。2.中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、和皮層前庭代表區(qū)病變引發(fā)。27眩暈診斷及鑒別27/94

周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)猛烈，連續(xù)時間短，頭部或體位改變眩暈加劇。性質(zhì)較周圍性輕，連續(xù)時間長，頭部或體位改變眩暈加劇不顯著。眼震發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無垂直向。連續(xù)時間長，方向為水平、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。植物神經(jīng)嚴重惡心、嘔吐、出汗植物神經(jīng)癥狀不顯著前庭功效冷熱水試驗無反應或反應弱冷熱水試驗正常伴隨癥狀聽力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征

28眩暈診斷及鑒別28/94四、眩暈病因（定性）診療

1、血管性眩暈： 1）椎基動脈供血不足，2）延髓背外側(cè)綜合征 3）迷路卒中，4）頸性眩暈。 2、耳源性眩暈 1）內(nèi)爾眩暈病， 2）內(nèi)爾眩暈綜合征： （1）良性位置性眩暈，（2）前庭神經(jīng)元炎 （3）內(nèi)耳藥品中毒，（4）迷路炎 3、后顱窩病變 4、少見原因（1）癲癇性眩暈，（2）偏頭痛性眩暈 5.功效性眩暈

29眩暈診斷及鑒別29/941.血管性眩暈1）椎基動脈供血不足（vertebrobasilarinsufficiency）：眩暈最常見病因，這是因為椎動脈在解剖上有三個主要特點：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)椎動脈走行在一個骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動脈迂曲。（3）椎動脈極易發(fā)生動脈硬化。臨床特點：50歲以上重復發(fā)作眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，普通不伴有耳鳴耳聾，經(jīng)常合并頸椎病，TCD可查見椎動脈痙攣。30眩暈診斷及鑒別30/942）延髓背外側(cè)綜合征（WallenbergSyndrome）:病因多為椎動脈或小腦后下動脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為:（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震（2）病變同側(cè)Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)損害:聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺障礙，病變側(cè)共濟失調(diào)。31眩暈診斷及鑒別31/943）迷路卒中（labyrinthineapoplexy）:又稱內(nèi)聽動脈血栓形成，也可由內(nèi)聽動脈痙孿、栓塞或出血所致。 臨床特點: （1）急性發(fā)作眩暈，伴有耳鳴及聽力 障礙。 （2）可伴有猛烈惡心、嘔吐、面白。32眩暈診斷及鑒別32/944）頸性眩暈（cervicalvertigo）:也稱椎動脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對椎動脈壓迫而至椎動脈缺血，當代研究認為也可能與交感神經(jīng)受刺激相關(guān)，常見病因有頸椎病、頸部腫瘤及畸形等，其中以頸椎病最常見。 臨床特點:（1）重復發(fā)作眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；（2）發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動相關(guān)，癥狀連續(xù)時間短暫。33眩暈診斷及鑒別33/942.耳源性眩暈1）內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。貉炞畛Ｒ姴∫蛑?，原因未明。臨床特點：（1）重復發(fā)作眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。（2）聽神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停頓。34眩暈診斷及鑒別34/942）內(nèi)耳眩暈綜合征（Meniere’sSyndrome）

（1）良性位置性眩暈：又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年紀30-60歲，以老年人最常見。 臨床特點： A、某種頭位時，突然出現(xiàn)眩暈，歷時短暫，數(shù) 秒至數(shù)十秒。 B、眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，連續(xù)10-20秒，無聽 力障礙，重復變換頭位可誘發(fā)。 C、體位試驗陽性可能是唯一體征。 D.本病是一個自限性疾病，預后良好，普通6-8 周緩解。35眩暈診斷及鑒別35/94（2）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾病；病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。臨床特點：A、本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史。B、突然眩暈數(shù)小時到數(shù)天達高峰，多無耳鳴、耳聾。C、顯著自發(fā)眼震，多為水平或旋轉(zhuǎn)性。D.前庭功效檢驗顯示單側(cè)或雙側(cè)反應減弱。E、病情數(shù)天到6周，逐步恢復，少數(shù)病人可復發(fā)。36眩暈診斷及鑒別36/94（3）內(nèi)耳藥品中毒：一些藥品可引發(fā)第8對顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時受累，如鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。 臨床特點： A、急性中毒用藥后數(shù)日或當日出現(xiàn)眩暈、惡 心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。 B.慢性中毒用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，一段時 間內(nèi)逐步加重，常伴有耳鳴和聽力障礙。37眩暈診斷及鑒別37/94（4）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引發(fā)。 臨床特點： A、發(fā)燒。 B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。 C、進行性耳聾、耳痛。 D.中耳炎及鼓膜穿孔。 其顯著感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病相判別。38眩暈診斷及鑒別38/943.后顱窩疾病：后顱窩疾病也是引發(fā)眩暈常見原因之一,這些疾病包含橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。39眩暈診斷及鑒別39/944.其它少見原因：偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈40眩暈診斷及鑒別40/945.功效性眩暈：植物神經(jīng)功效紊亂所引發(fā)眩暈以女性多見，常有情緒不穩(wěn)、精神擔心和過勞相關(guān)。臨床特點:1）主要表現(xiàn)眩暈，可伴有惡心、嘔吐。2）眩暈多呈發(fā)作性，可連續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。3）常伴有較多神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。41眩暈診斷及鑒別41/9442眩暈診斷及鑒別42/94前庭功效檢驗自發(fā)性眼震誘發(fā)性眼震視眼動前庭反射位置性眼震姿勢反射43眩暈診斷及鑒別43/94自發(fā)性眼震眼震快相為眼震方向眼震慢相是前庭功效相對低下側(cè),即前庭障礙/病變側(cè)垂直性、斜動性、連續(xù)粗大眼震為中樞性擺動性眼震為眼性44眩暈診斷及鑒別44/94視眼動反射掃視試驗平衡跟蹤試驗移動性眼震意義:常伴外周前庭病變；前庭中樞、小腦病變正常45眩暈診斷及鑒別45/94眩暈診療治療急診思緒46眩暈診斷及鑒別46/94問診內(nèi)容---六問1性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡？2連續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天?3誘發(fā)原因：體位改變？壓力改變？4發(fā)作次數(shù)：首次或重復發(fā)作？5伴隨癥狀：耳鳴、耳聾？共濟、肌力？6既往史：耳疾、高血壓、糖尿病、偏頭痛史、感染史、服藥史等47眩暈診斷及鑒別47/94連續(xù)時間最主要數(shù)秒:BPPV、外淋巴瘺、SSCDvestibular數(shù)分鐘:后循環(huán)缺血PCI(TIA)paroxysmia數(shù)十分鐘-數(shù)小時:Meniere(MD)數(shù)天-數(shù)周:前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、MS、突聾伴眩暈偏頭痛性眩暈（可變:數(shù)秒-天）連續(xù)性:頭昏（非眩暈）48眩暈診斷及鑒別48/94其次為誘發(fā)原因無顯著誘因:前庭神經(jīng)元炎、PCI、MD行走加重:雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害頭位改變（重力方向）:BPPV轉(zhuǎn)頭:前庭陣發(fā)癥（非頸性）咳嗽、壓力或聲音改變；外淋巴瘺、SSCD特定場所、應激:精神源性（phobicposturalvertigo）激素改變等:偏頭痛性眩暈49眩暈診斷及鑒別49/94發(fā)作次數(shù)意義重復發(fā)作：BPPV、前庭陣發(fā)癥（VP）MD.偏頭痛性眩暈（MV）首次發(fā)作（呈連續(xù)性）：前庭神經(jīng)元炎（VN）后循環(huán)卒中（PCI）50眩暈診斷及鑒別50/94眩暈病人體格檢驗:SIGN姿勢步態(tài)前庭脊髓反射

1直線行走3星跡步態(tài)試驗或原地踏步試驗（Fukuda）自發(fā)性眼震前庭眼反射誘發(fā)性眼震和視動反射51眩暈診斷及鑒別51/94姿勢步態(tài);直線行走在限定寬度內(nèi)行走更易發(fā)覺異常同時注意轉(zhuǎn)身52眩暈診斷及鑒別52/94教科書周圍、中樞性眩暈區(qū)分周圍中樞眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐重輕連續(xù)時間短長耳鳴耳聾常有常無53眩暈診斷及鑒別53/94依據(jù)眼震也可區(qū)分周圍、中樞眩暈

周圍中樞眼震類型水平略扭轉(zhuǎn)純水平常無垂直垂直固視抑制不抑制方向改變不變可變掃視正常慢/欠沖/過沖平滑跟蹤平滑頓挫甩頭試驗掃視無掃視54眩暈診斷及鑒別54/94其它體格檢驗一、過分換氣試驗30秒:精神源性頭暈（PPV）3分鐘:VP、聽神經(jīng)瘤、多發(fā)硬化二、耳科檢驗外耳、鼓膜、WeberRinner三、立臥位血壓收縮壓相差大于20mmHg舒張壓相差大于10mmHg心率增快大于30次/分鐘55眩暈診斷及鑒別55/94怎樣診療眩暈患者

依據(jù)有沒有伴視物旋轉(zhuǎn)或本身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。眩暈依據(jù)有沒有聽力損害及其它特點確定是中樞性還是周圍性。若中樞性眩暈深入確定中樞性病因:血管性或后顱窩病變。若周圍性眩暈深入確定周圍性病因:內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。排除器質(zhì)性原因，考慮功效性眩暈。

56眩暈診斷及鑒別56/94治療概述急性期治療間歇期治療慣用藥品及治療機制特殊治療手術(shù)治療57眩暈診斷及鑒別57/94眩暈發(fā)作期處理1、普通處理：忌煙酒咖茶，控制水和鹽2、手法復位：BPPV唯一方法，96%！3.藥品治療：（1）、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)暈藥（2）、止吐藥4.防治并發(fā)癥（脫水、低血糖和心動過緩）５、注意預防跌傷58眩暈診斷及鑒別58/94急性期普通治療1.注意預防摔倒、跌傷；2.平靜休息,擇最適體位,避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽攝入,以減免內(nèi)耳迷路和前庭核水腫；59眩暈診斷及鑒別59/94二、眩暈發(fā)作間歇期處理

l、確定診療，2、病因處理3、藥品治療：（1）鎮(zhèn)暈止吐藥（2）活血化瘀藥（3）神經(jīng)保護劑4、手法復位治療，5、手術(shù)治療6.康復治療，7、加強預防保健60眩暈診斷及鑒別60/94間歇期治療預防復發(fā):防止激動、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過量和忌煙酒咖茶增強抗病能力等危險原因管理:預防血壓過高和過低；防止頭位猛烈變動等查找病因和治療:病因明確者主動根治61眩暈診斷及鑒別61/94（二）發(fā)作期對癥治療1.抗眩暈:可選服西比靈5-10mg、1次／日，敏使朗6mg、眩暈停25－50mg、3次/日，也可安定（10mg）魯米那（0.1g）im。2.止嘔吐:應用上述治療后普通多能馬上入睡數(shù)小時，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復以上藥品1～2次，需要時可選取嗎丁啉10mg3次/日、胃復安10mg肌注或口服。3.其它:合并焦慮和抑郁等癥狀者行心理治療；需要時予抗抑郁治療；進食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補液。62眩暈診斷及鑒別62/94慣用藥品及治療機制改進血循環(huán)類鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑利尿劑其它輔助治療

63眩暈診斷及鑒別63/94鹽酸氟桂利嗪(西比靈,sibelium)機制對中樞及末梢性眩暈都有效選擇性Ca2+通道阻滯劑,可阻滯在缺氧條件下Ca2+跨膜進入細胞內(nèi)造成細胞死亡；可抑制血管收縮,降低血管阻力；降低血管通透性,減輕膜迷路積水,增加耳蝸內(nèi)輻射小動脈血流量,改進內(nèi)耳微循環(huán)。劑量10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）QN,應在控制癥狀后及時停藥,首次療程常小于2個月。治療慢性眩暈癥1個月或突發(fā)性眩暈癥2個月后,如癥狀未見任何改進,則應停藥。改進血循環(huán)類(1)64眩暈診斷及鑒別64/94改進血循環(huán)類(2) 敏使朗(merislon),為組胺衍生物。機制有強烈血管擴張作用,改進腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán),增加腦內(nèi)血流量?？烧{(diào)整內(nèi)耳毛細血管通透性,促進內(nèi)耳淋巴液分泌和吸收,消除內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋放,產(chǎn)生抗過敏作用?？刂苾?nèi)耳性眩暈效果很好。使用方法敏使朗6－12mg；一日3次10～15d為一療程。65眩暈診斷及鑒別65/94前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑

地西泮(安定)機制:可抑制前庭神經(jīng)核活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量:2.5～5.0mg口服，1～2次／日，若嘔吐嚴重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機制:靜滴能阻滯神經(jīng)沖動，作用于腦干及前庭終器。劑量:可按1～2mg／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴或緩推，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。66眩暈診斷及鑒別66/94抗膽堿能制劑機制能阻滯膽堿能受體,使乙酰膽堿不與受體結(jié)合,能解除平滑肌痙攣,使血管擴張,改進內(nèi)耳微循環(huán),抑制腺體分泌。適合用于自主神經(jīng)反應嚴重,胃腸癥狀顯著者。青光眼患者禁忌應用抗膽堿能藥。67眩暈診斷及鑒別67/94東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑,0.3～0.5mg口服、肌注或稀釋于5％葡萄糖溶液10ml靜注。東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半衰期短,需頻繁給藥,較難掌握用量。貼劑療效快,可連續(xù)給藥,據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。對控制眩暈效果良好。對惡心、嘔吐嚴重者尤為適用。阿托品0.5mg皮下注射或肌注。山莨菪堿(654-2)10mg肌注或靜滴。68眩暈診斷及鑒別68/94利尿劑(1)乙酰唑胺(Diamox)機制為碳酸酐酶抑制劑,使腎小球H+與Na+交換減慢,水分排泄增快,消除內(nèi)耳水腫；動物試驗證實靜注Diamox后外淋巴滲透壓顯著降低,血清滲透壓無改變。劑量250mgbid或tid,早餐后服藥療效最高,服藥后作用可連續(xù)6—8h。急性發(fā)作療效很好,長久服用,同時用氯化鉀緩釋片0.5gtid。69眩暈診斷及鑒別69/94利尿劑(2)雙氫克尿噻(HCT)機制直接作用腎髓襻升支和遠曲小管,抑制Na+再吸收,促進水、鈉排泄,也增加鉀排泄。劑量口服lh出現(xiàn)利尿作用,2h達高峰,連續(xù)12h；25～50mg,bid或tid,口服1周后停藥或減量,長服此藥可引發(fā)低血鉀故應補鉀。70眩暈診斷及鑒別70/94其它（1）低分子右旋糖酐機制降低血液粘稠度預防血管內(nèi)凝血,能吸附、改變紅細胞、血小板表面電荷,紅細胞相斥不易凝聚；提升血漿膠體滲透壓,有增加血容量,稀釋血液作用；在體內(nèi)停留時間較短,易從尿中排出,有滲透性利尿作用；改進耳蝸微循環(huán)。劑量250—500m1ivdropqd,7－14d。71眩暈診斷及鑒別71/94其它（3）1、類固醇治療本身免疫或變態(tài)反應原因相關(guān)眩暈，可口服或靜滴類固醇。地塞米松片0.75mgtid，1周后遞減；或地塞米松5～10mgivdropqd,3-5d后可遞減。2.手法治療—良性位置性眩暈72眩暈診斷及鑒別72/94敏使朗55%CO2混合氧碳酸氫鈉鹽酸罌粟堿西比靈部分改進循環(huán)類藥品作用靶點示意圖73眩暈診斷及鑒別73/94良性陣發(fā)性位置性眩暈定義:良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)短暫陣發(fā)性眩暈眼震含有潛伏期、短暫性和疲勞性特點74眩暈診斷及鑒別74/94BPPV臨床類型后半規(guī)管BPPV

（PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV

（HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)75眩暈診斷及鑒別75/94BPPV臨床類型發(fā)病率PC-BPPV,占28%HC-BPPV,為21%SC-BPPV,僅13%C-BPPV,較少見可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見76眩暈診斷及鑒別76/94臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人,男女之比為1:2平均年紀54歲經(jīng)典發(fā)作患者在仰頭或翻身時突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復誘發(fā)頭位時眩暈可再度出現(xiàn)無聽力下降和前庭功效障礙偶有耳鳴77眩暈診斷及鑒別77/94臨床常規(guī)檢驗病人就診后應進行詳細病史采集耳科臨床常規(guī)檢驗聽力學檢驗位置誘發(fā)試驗:1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗2.滾轉(zhuǎn)檢驗(rollmaneuver)位置性眼震檢驗是耳石器官檢驗,變位性眼震檢驗時有動態(tài)原因存在,所以上是對半規(guī)管檢驗。

78眩暈診斷及鑒別78/94位置誘發(fā)試驗1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗也被稱為Barany試驗或Nylen-Barany試驗是后或前半規(guī)管BPPV診療中最慣用和最主要檢驗79眩暈診斷及鑒別79/94Dix–Hallpike變位性眼震試驗A:患者坐于檢驗床上，檢驗者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B:保持上述頭位不變，同時將體位快速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。80眩暈診斷及鑒別80/94位置誘發(fā)試驗

2.滾轉(zhuǎn)試驗(rollmaneuver)是確定HC-BPPV最慣用檢驗取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動→平臥位→頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動→平臥AB81眩暈診斷及鑒別81/94良性陣發(fā)性位置性眩暈診療指南

診療依據(jù)頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈病史;變位性眼震試驗顯示上述眼震特點。療效評定痊愈:眩暈或位置性眼震完全消失；有效:眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效:眩暈位置性眼震無改變，加劇或轉(zhuǎn)為他型82眩暈診斷及鑒別82/94治療伴隨BPPV病因和病理生理機制逐步明確,相關(guān)治療亦有了長足進步,治療方法日趨簡便BPPV首選復位治療,輔以藥品治療,久治無效者可考慮手術(shù)治療。83眩暈診斷及鑒別83/94(一)保守治療BPPV雖屬自愈類疾病,但病程長短不一；部分可連續(xù)數(shù)月或多年,重者可長久喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預有利于早日康復。84眩暈診斷及鑒別84/94（二）保守治療藥品治療有學者提出，BPPV治療時藥品治療不應作為首選方式，但酌情選取抗眩暈藥品能夠降低前庭神經(jīng)興奮性,從而到達盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。慣用藥品:①靜脈內(nèi)碳酸氫鈉；②鈣離子拮抗劑:如西比靈等;③苯二氮卓類藥品:敏使朗；④中藥:眩暈寧沖劑等。85眩暈診斷及鑒別85/94（三）保守治療位置訓練（positionexercises）1.Brandt-Daroff習服練習本訓練方法較為簡單易學,示范后患者可在家中自行練習。Soto-Varela報道以此方法治療BPPV35例,經(jīng)1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實,連續(xù)訓練效果顯著。86眩暈診斷及鑒別86/94