【醫(yī)院管理分享】：多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染控制制度-鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院踐行

多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染控制制度實(shí)踐案例：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景0102執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)體會(huì)05執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01PARTONE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介急診重癥監(jiān)護(hù)病房（emergencyintensivecareunit，EICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危急重癥患者的專業(yè)病房，為因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件多重耐藥菌（MDRO）主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌EICU患者檢出多重耐藥菌株包括鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌，從而嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的“多重、泛耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染管理控制制度”和針對(duì)多耐患者的隔離措施。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件

多重耐藥菌感染包括各系統(tǒng)的感染，如呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、手術(shù)部位等，相應(yīng)部位臨床微生物學(xué)樣本分離出多重耐藥菌，并符合該部位感染的臨床診斷執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件多重耐藥菌感染的主要危險(xiǎn)因素包括：一、ICU患者二、既往接受抗菌藥物治療三、插管或侵襲性操作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件多重耐藥菌的傳播方式主要是接觸傳播手醫(yī)療用品醫(yī)療器械污染的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、策略一、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行力度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及醫(yī)療廢物處置制度二、檢驗(yàn)科微生物室定期檢測(cè)，并將細(xì)菌耐藥性結(jié)果及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員三、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防和控制措施進(jìn)行培訓(xùn)

四、制定多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作機(jī)制，對(duì)管理方面存在的問題定期分析、反饋、持續(xù)改進(jìn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程03PARTTHREE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程藍(lán)蜻蜓院感系統(tǒng)通知提醒患者姓名及感染菌種臨床科室接到報(bào)告結(jié)果質(zhì)控護(hù)士及組長負(fù)責(zé)查看通知責(zé)任護(hù)士做好床旁接觸隔離，并做好交接班提醒全體醫(yī)務(wù)人員積極配合追蹤患者的培養(yǎng)結(jié)果了解多重耐藥菌發(fā)展趨勢(shì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓(xùn)二、嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、個(gè)人防護(hù)五、患者轉(zhuǎn)運(yùn)六、環(huán)境及用物準(zhǔn)備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)制度一、接受多重耐藥菌預(yù)防與控制相關(guān)法律、法規(guī)、指南及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)二、學(xué)習(xí)其感染危險(xiǎn)因素、耐藥機(jī)制、診斷、治療、預(yù)防與控制方法三、了解本院多重耐藥菌的流行趨勢(shì)、危險(xiǎn)因素等相關(guān)知識(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容護(hù)理人員利用晨會(huì)時(shí)間培訓(xùn)七步洗手法執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓(xùn)二、嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、個(gè)人防護(hù)五、患者轉(zhuǎn)運(yùn)六、環(huán)境及用物準(zhǔn)備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容在多重耐藥菌患者隔離房間門上或床尾懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，床尾懸掛快速手消毒液，備黃色醫(yī)療廢物盛放容器，套雙層黃色醫(yī)療廢物袋執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施侵入性操作如氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿術(shù)、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)，采取防護(hù)措施首選單間隔離。條件受限時(shí)，應(yīng)遵循如下原則:優(yōu)先安置容易傳播感染的患者，如大小便失禁患者；將感染或定植同病原體的患者安置同一病房執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則規(guī)范工作人員進(jìn)入ICU穿專用工作服，換拖鞋，戴工作帽、一次性外科口罩，使用后拖鞋交保潔公司統(tǒng)一處置執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容嚴(yán)格遵循并執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員采取七步洗手法，科室應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施，床旁備快速手消毒液，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容掌握洗手五時(shí)機(jī)即“接觸患者前，進(jìn)行無菌操作前，接觸患者后，接觸患者周圍環(huán)境后，體液暴露后”定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手消毒效果監(jiān)測(cè)，手消毒監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)小于等于10cfu/cm2執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理在實(shí)施診療護(hù)理操作中，應(yīng)將多重耐藥菌患者放在最后進(jìn)行。有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、體液、分泌物、引流液、排泄物時(shí)，應(yīng)戴手套執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓(xùn)二、嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、個(gè)人防護(hù)五、患者轉(zhuǎn)運(yùn)六、環(huán)境及用物準(zhǔn)備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容嚴(yán)格遵守抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，根據(jù)患者病情，特殊病理、生理狀況的原則，根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌、配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并觀察病人用藥后的反應(yīng)并報(bào)告醫(yī)師執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓(xùn)二、嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、個(gè)人防護(hù)五、患者轉(zhuǎn)運(yùn)六、環(huán)境及用物準(zhǔn)備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容個(gè)人防護(hù)設(shè)備不論是接觸患者完整的皮膚或環(huán)境表面，（如：醫(yī)療設(shè)備，窗欄桿），都應(yīng)在進(jìn)入房間時(shí)戴手套；進(jìn)行可能污染工作服的操作時(shí)穿隔離衣，于離開患者醫(yī)療環(huán)境前脫卸并執(zhí)行手衛(wèi)生；脫卸隔離衣后應(yīng)確保衣服及皮膚不接觸污染的環(huán)境表面執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓(xùn)二、嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、個(gè)人防護(hù)五、患者轉(zhuǎn)運(yùn)六、環(huán)境及用物準(zhǔn)備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容患者轉(zhuǎn)運(yùn)：除非必要，應(yīng)限制患者在病房外活動(dòng)及轉(zhuǎn)運(yùn);確需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)覆蓋患者的感染或定植部位轉(zhuǎn)運(yùn)前各種人員執(zhí)行手衛(wèi)生，并脫卸和丟棄受污染的個(gè)人防護(hù)設(shè)備，轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)目的地后，醫(yī)務(wù)人員再穿戴干凈的個(gè)人防護(hù)設(shè)備執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓(xùn)二、嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、個(gè)人防護(hù)五、患者轉(zhuǎn)運(yùn)六、環(huán)境及用物準(zhǔn)備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容當(dāng)需與未感染或定植相同病原體的患者安置于統(tǒng)一病房時(shí)，應(yīng)遵循如下原則：床間距應(yīng)大于等于1M，粘貼隔離標(biāo)識(shí)，采取接觸隔離避免與為未感染或預(yù)后不良、易傳播的患者安置同一病房，如免疫功能不全，有開放性傷口，可能長期住院患者執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療裝置和儀器設(shè)備應(yīng)專人專用，或一用一消毒；聽診器、血壓計(jì)及時(shí)用75%乙醇擦拭消毒，醫(yī)療器械、器具及物品每次使用后用含有效氯消毒液擦拭消毒遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則處理相關(guān)醫(yī)療裝置和儀器設(shè)備，每日用含氯消毒液擦拭機(jī)器表面，分開放置擦至床單元及機(jī)身毛巾執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容保障空氣凈化裝置運(yùn)行正常，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)小于等于4cfu，定期檢查空氣處理機(jī)組，新風(fēng)機(jī)組，并保持清潔，每周清潔回風(fēng)口濾網(wǎng)，如遇特殊情況及時(shí)更換，并用消毒液擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面。

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容物體表面、地面應(yīng)保持清潔干燥，每日用500mg/L的含氯消毒液消毒，當(dāng)受到血液、體液等明顯污染時(shí)，先使用吸濕材料去除可見污染物，然后清潔，再用500mg/L的含氯消毒液消毒。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容床單、被罩、枕套、枕芯、被褥應(yīng)保持清潔，定期更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應(yīng)隨時(shí)更換；便盆及尿壺專人專用，每天單獨(dú)清洗消毒執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓(xùn)二、嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、個(gè)人防護(hù)五、患者轉(zhuǎn)運(yùn)六、環(huán)境及用物準(zhǔn)備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容醫(yī)療廢物處置：黃色雙層醫(yī)療廢物袋鵝頸式包扎，按照醫(yī)療廢物的管理規(guī)定進(jìn)行處置；終末消毒：患者轉(zhuǎn)科、出院、或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容紅色毛巾擦拭機(jī)器藍(lán)色毛巾擦拭床單元執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容一、人員培訓(xùn)二、嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、個(gè)人防護(hù)五、患者轉(zhuǎn)運(yùn)六、環(huán)境及用物準(zhǔn)備七、終末處置八、家屬探視執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行內(nèi)容應(yīng)明示探視時(shí)間，限制探視者人數(shù)，謝絕患有呼吸道感染性疾病的探視者。探視者進(jìn)入ICU前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液消毒雙手，并穿隔離衣，戴無菌帽及鞋套執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況數(shù)據(jù)收集與匯總結(jié)果分析改進(jìn)措施接觸患者前無菌操作前

體液暴露后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后8月份0.50.750.480.50.8

9月份0.60.80.50.750.8310月份0.620.920.80.80.9

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況結(jié)果分析：鑒于病人數(shù)上升，規(guī)培生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生較多，人員流動(dòng)性增加，經(jīng)過有效監(jiān)督及加強(qiáng)培訓(xùn)力度，使各人員知曉手衛(wèi)生重要性，從而不斷提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。感染者或攜帶者隔離至癥狀好轉(zhuǎn)、治愈或連續(xù)兩次標(biāo)本（每次間隔大于24小時(shí)）培養(yǎng)均為陰性時(shí)，方可解除隔離

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況

改進(jìn)措施：設(shè)立專門消毒員，在工作各環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督力度，并及時(shí)匯總公布數(shù)據(jù)，以達(dá)到真實(shí)統(tǒng)計(jì)效果，將全科人員都設(shè)為重點(diǎn)監(jiān)督對(duì)象，包括保潔人員等，提高各時(shí)機(jī)的手衛(wèi)生依從性執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)體會(huì)05PARTFIVE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中的難點(diǎn)工作人員手衛(wèi)生依從性不高，洗手五時(shí)機(jī)掌握不完整，執(zhí)行率不達(dá)標(biāo)保潔人員對(duì)環(huán)境的清潔消毒不嚴(yán)格，缺乏對(duì)其監(jiān)督力度客觀環(huán)境因素，單間設(shè)施較少，不能完全滿足多重耐藥菌患者執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)——管理/執(zhí)行的經(jīng)驗(yàn)多重耐藥菌患者需要醫(yī)務(wù)人員共同遵守各個(gè)操作規(guī)范，悉心進(jìn)行各診療護(hù)理，從而減少傳播途徑，提高患者治愈率因保潔人員年級(jí)較大，文化程