【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】傷寒論（二）

經典——傷寒論（二）

要點六

“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干……五苓散主之?！保?1

條）

【原文】太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，

欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不

利，微熱消渴者，五苓散主之。（71條）

【解析】本條論述太陽之腑膀胱受邪，氣化不利的證治。太

陽病發(fā)汗太過，損傷津液，如果表證已解，只是大汗傷津致

口渴，必伴胃津不足之煩躁，失眠，治療只需少量多次飲

水，使津復胃和自愈；如表證不解，表邪內傳膀胱，致膀胱

氣化不利，水津不布，津不上承之口渴，必伴見小便不利，

脈浮發(fā)熱等癥，治以五苓散化氣利水，兼以解表。

【考點】

1.太陽蓄水證的“消渴”“煩渴”與陽明熱證煩渴”的鑒別：太

陽蓄水證是由于表邪循經入腑，導致膀胱氣化不利所致。由

于氣化不利，故雖飲而不解渴，此謂之“煩渴”“消渴”，此

時多飲必導致蓄水加重。陽明熱證是因為燥熱之邪損傷津

液，導致津液大量喪失，邪熱擾心故致大煩，口渴是病人飲

水以補充津液，此時必然大渴引飲，得飲為快。

2.原文71條與72條五苓散證證治的鑒別：71條如果與72

條聯(lián)系對比，兩證水停部位不同，小青龍湯證，水飲停在上

焦，以喘咳、咳吐白色清晰痰涎為主癥，治療以溫肺化飲，

而五苓散證，水蓄下焦，以小便不利，少腹?jié)M為主癥，治療

以通陽化氣利水。其余完全相同。

3.五苓散證與小青龍湯證的證治異同：五苓散證與小青龍湯

證均屬外有表寒、內有水飲為病的表里同病之證。均有口渴

或不渴，均可見小便不利，治療均用表里雙解之法。但兩證

水停部位不同，小青龍湯證，水飲停在上焦，以喘咳，咯吐

白色清稀痰涎為主癥，治以溫肺化飲，而五苓散證，水蓄下

焦，以小便不利，少腹?jié)M為主癥，治以通陽化氣利水。

4.膀胱蓄水證與胃虛水停證的證治異同：茯苓甘草湯與五苓

散均治水飲內停之證，因其病位不同，故臨床見癥不同。

5.五苓散證與豬苓湯證的證治異同：兩者均有水氣內停的病

機，均有小便不利，脈浮，發(fā)熱口渴的證候，均用利水之

法，選用茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕。

6.五苓散證的辨治要點：

癥：發(fā)熱惡風，汗出，口渴，小便不利，少腹脹滿，或煩，

甚者渴欲引飲。水入即吐，或小便多舌苔白滑，脈浮或浮

數。

理：表邪未盡，膀胱氣化不利。

法：化氣利水，兼解表邪。

方：五苓散。

藥：五苓散由桂枝、茯苓、白術、豬苓、澤瀉五味藥組成。

方中桂枝配茯苓、豬苓、澤瀉，重在通陽化氣利水，白術健

脾利濕，桂枝通陽化氣，兼解表散寒。

要點七

“傷寒五六日，中風，往來寒熱身有微熱，或咳者，小

柴胡湯主之?！保?6條）

【原文】傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不

欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或

脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳

者，小柴胡湯主之。（96條）

【解析】本條論述少陽病，邪在半表半里的證治。本條小柴

胡湯證是由太陽傳變而來。由于邪正分爭在半表半里，正勝

則熱，邪盛則寒，所以發(fā)熱惡寒交替出現(xiàn)；邪郁少陽，經氣

郁滯，故胸脅苦滿；邪熱郁阻胸中，氣機不暢，影響于胃，

故嘿嘿不欲飲食；熱郁則煩，胃逆則嘔，故心煩喜嘔。此為

小柴胡湯證的四個主癥，簡稱柴胡四癥。邪犯少陽，樞機不

利，可見多個或然癥；或胸中煩而不嘔，渴，腹中痛，脅

下痞硬，心下悸、小便不利，不渴、身有微熱，咳，皆由少

陽樞機不利，波及其他臟腑所致，應以小柴胡湯隨證加減。

【考點】

1.何謂柴胡四癥：即往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，

心煩喜嘔。乃因邪入少陽，樞機不利，膽火上炎，正邪分爭

于半表半里，影響脾胃功能而致。

2.何謂寒熱往來，休作有時：邪犯少陽，正邪分爭，消長變

化，互有勝負。正勝則熱，邪盛則寒，因而表現(xiàn)為寒熱交

替，休作有時。

3.少陽病柴胡證出現(xiàn)嘔吐的機制：“臟腑相連''是謂肝膽相

連，脾胃相關，其氣互通，既能互相制約，亦能互相傳變。

本證膽經受邪為本，嘔吐、腹痛為標。

4.小柴胡湯煎服法的意義：小柴胡湯方后有“去渣，再煎”的

要求，其目的在于使藥性和合，氣味醇和，以利于調暢氣

機，更好地發(fā)揮和解功效，同時，去渣再煎，可濃縮藥汁，

使病人不至于喝太多的藥汁，以免嘔吐。對于“喜嘔”癥狀

者，還可少量多次給藥。這種煎藥方法，在《傷寒論》中還

有半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋復代赭湯，其

目的同樣是為了和解病邪，避免嘔逆。

5.小柴胡湯證的辨治要點：

癥：口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲

食、心煩喜嘔。脈弦細。

理：邪犯少陽，膽火上炎，樞機不利。

法：和解少陽，調達樞機。

方：小柴胡湯。

藥：小柴胡湯。藥物組成為柴胡、黃苓、生姜、半夏、人

參、大棗、炙甘草。方中柴胡配黃苓重在清解少陽邪熱，為

本方主藥；人參、炙甘草和大棗，扶助正氣，助正達邪；半

夏、生姜和胃止嘔。諸藥配合共奏和解少陽，扶正達邪之

功。

要點八

“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”（102條）

【原文】傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

（102條）

【解析】本條論述里虛傷寒，心悸而煩的證治。傷寒二三

日，起病之初，即見心悸而煩證候，說明病人屬心脾不足，

氣血雙虧之體，兼有外感。因氣血不足，心神失養(yǎng)故心悸；

營血虧虛，心神不斂則心煩。因氣血內虛，無發(fā)汗解表之汗

源，故只能用小建中湯先建中焦，補脾胃以生氣血。成無己

日：“心悸者，氣虛也；煩者，血虛也?！币詺庋獌商摚c小

建中湯先建其里。

【考點】

1.如何理解“傷寒二三日，心中悸而煩者”：“傷寒二三日”，

病程短且未經誤治，起病即出現(xiàn)“心中悸而煩者”，從發(fā)展變

化的時間上去考察，無疑是素體虛弱所致。此時，若不急于

扶正，就會有表邪內陷致變的趨勢，故采用小建中湯“安內

以攘外”，補益心脾氣血為治。

2.體虛之人外感風寒先建中焦的意義：體虛之人，大多中焦

脾胃不足，氣血生化無源。外感風寒之證，需辛溫發(fā)汗解

表。而體質虧虛，沒有汗源，勉強發(fā)汗，會劫傷陰津，有表

邪內陷之變。故需先建中焦脾胃，以扶正祛邪。故傷寒夾虛

證，用小建中湯既能健脾以補氣血，又能調和營衛(wèi)以抗邪，

服藥后可能里氣壯而表自解，若表不解者，再議解表法。

故曰“強人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”。

3.小建中湯治療外感病所體現(xiàn)的治療原則：代表中醫(yī)培土生

金的治療原則。

4.小建中湯證的辨治要點：

癥：心悸不安、易驚，不耐勞、勞則心驚、氣喘、汗多，疲

倦思睡而夜寐不安、不得眠，納呆，腹中急痛，喜溫喜按，

面色淡黃，唇舌淡紅，舌苔薄白，脈細或弱。

理：脾虛傷寒（虛人外感）。

法：建中補脾，調養(yǎng)氣血。

方：小建中湯。

藥：小建中湯是桂枝湯倍用芍藥加飴糖而成。方中用飴糖甘

溫補中，配大棗、炙甘草補益中焦，倍用芍藥斂陰和營，桂

枝配生姜溫中散寒，辛散止嘔，炙甘草配桂枝辛甘化陽，配

芍藥酸甘化陰，調和諸藥。全方共奏建中益氣，培土生金之

效。

要點九

“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主

之。”（138條）

【原文】小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷

胸湯主之。（138條）

【解析】本條論述小結胸證的證治，小結胸證的病位較小，

正在心下，且病勢較緩，病情較輕，按之則痛，與按之石硬

的大結胸不同。脈象浮滑，是痰與熱結較淺，用小陷胸湯清

熱開結化痰。

【考點】

1.大、小陷胸湯證治療熱實結胸的鑒別：二者邪結性質不

同，藥物組成和功效有別。結胸證根據病變范圍，有大小結

胸之分。

2.小陷胸湯證的證辨治要點：

癥：心下硬滿，按之疼痛，舌苔黃滑膩，脈浮滑。

理：痰熱互結心下。

法：清熱滌痰開結。

方：小陷胸湯。

藥：小陷胸湯由黃連、半夏、瓜簍實三味組成。方中用黃連

苦寒泄熱、瓜萎實寬胸清熱滌痰，半夏化痰消痞散結。全方

辛開苦降，寬胸散結。

要點十

“傷寒汗出解之后，胃中不和……生姜瀉心湯主之?！保?57

條）

【原文】傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食

臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。

（157條）

【解析】本條論述胃虛不化，水氣致痞的證治。傷寒解后，

因汗不得法，損傷脾胃之氣，致邪氣內陷，寒熱錯雜中焦，

氣機痞塞，升降失司，致心下痞硬，脾胃氣虛不運，水氣流

于脅下，故謂其病機為脅下有水氣。脾胃氣虛，不能運化，

食物內停。則干噫食臭，水滲腸間，中虛氣逆則腸鳴有聲，

下利。治以生姜瀉心湯以散水止利，和胃消痞。

【考點】

1.生姜瀉心湯證的審證要點：心下痞硬，干噫食臭。

2.生姜瀉心湯證的辨治要點：

癥：心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴，下利。舌苔厚膩。

理：寒熱錯雜，水食停滯。

法：辛開苦泄，消食和中，散水消痞。

方：生姜瀉心湯。

藥：生姜瀉心湯由生姜、半夏、黃連、黃苓、干姜、大棗、

人參、炙甘草組成。方中生姜四兩為君，宣散水氣，和胃降

逆；半夏降逆止嘔開結，干姜溫中散寒；黃連、黃苓泄熱消

痞；大棗、人參、炙甘草補益脾胃。本方在半夏瀉心湯基礎

上加生姜四兩為君，減干姜為一兩，重在宣散水氣，和胃降

逆。

要點1

“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆

代赭湯主之?！保?61條）

【原文】傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除

者，旋覆代赭湯主之。（161條）

【解析】本條論述胃虛痰阻氣逆致痞的證治。傷寒發(fā)汗，若

吐若下，解后，脾胃之氣已傷，中虛不運，痰氣交阻，升降

失常則心下痞硬。痰阻氣滯，胃失和降，曖氣頻作。此噫氣

不除，是指噫氣頻作，持續(xù)不斷，而心下痞硬不能因之稍

減，與生姜瀉心湯證干噫食臭顯然不同，故治以旋覆代赭

湯。

【考點】

1.何謂“噫氣不除”："噫氣不除''指氣從胃中上逆，冒出有

聲，其聲沉長，不似嘔逆聲急促?！班鏆獠怀蹦擞烧`治脾胃

氣傷，以致脾胃運化腐熟功能失常，而痰飲內聚，停于中

焦，土虛木乘，胃虛氣逆，則噫氣不除。

2.旋覆代赭湯證與生姜瀉心湯證的鑒別：兩者均有心下痞

硬、噫氣，但病機、證治均不相同。汪琥在《傷寒論辨證廣

注》中說：“此噫氣，比前生姜瀉心湯之干噫不同，雖是噫

而不至食臭，故知其為中氣虛也?！闭f明旋覆代儲湯證噫氣

不帶食臭，無下利證候