病歷保密制度

病歷保密制度一、前言

病歷保密制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分，旨在保障患者隱私權(quán)益，確保病歷資料的安全、完整與準(zhǔn)確。為加強(qiáng)病歷管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本病歷保密制度。

二、病歷保存管理

1.病歷資料的保存實(shí)行責(zé)任制，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對所負(fù)責(zé)的患者病歷資料進(jìn)行妥善保管。

2.病歷資料應(yīng)存放于指定的病歷室或設(shè)有專門病歷柜的病區(qū)，確保病歷安全、干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜。

3.病歷室及病區(qū)應(yīng)設(shè)置專門管理人員，負(fù)責(zé)病歷的日常保管、整理、歸檔等工作。

4.嚴(yán)禁將病歷資料攜帶出病區(qū)或借給他人，確因工作需要調(diào)閱病歷時(shí)，應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。

5.病歷保存期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，原則上不少于30年。特殊病例應(yīng)長期保存。

6.病歷資料的銷毀應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，由病歷管理人員負(fù)責(zé)實(shí)施。

7.病歷管理人員應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷資料的安全、完整。

8.對違反病歷保存管理規(guī)定的責(zé)任人，將按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)章制度給予處理，情節(jié)嚴(yán)重者，移交相關(guān)部門處理。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

a.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范；

b.體現(xiàn)患者病情、診療經(jīng)過及治療效果；

c.使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，字跡清楚，不得涂改；

d.嚴(yán)禁抄襲、篡改病歷內(nèi)容。

2.病歷書寫要求

a.病歷應(yīng)及時(shí)書寫，不得拖延；

b.住院病歷應(yīng)包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、會診記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等；

c.門診病歷應(yīng)包括就診記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑等；

d.病歷內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)，體現(xiàn)診斷、治療、護(hù)理等方面的信息。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔范圍

a.住院病歷：包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、會診記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等；

b.門診病歷：包括就診記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑等；

c.其他相關(guān)資料：如知情同意書、特殊治療同意書等。

2.歸檔流程

a.病歷書寫完成后，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步審核；

b.病歷管理人員負(fù)責(zé)對病歷進(jìn)行整理、分類、編碼；

c.按規(guī)定時(shí)間將病歷送至病案室進(jìn)行歸檔；

d.病案室工作人員對病歷進(jìn)行終審，確保病歷質(zhì)量。

3.歸檔要求

a.病歷應(yīng)按照規(guī)定順序歸檔，便于查閱；

b.病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”原則，確保病歷的完整性和連續(xù)性；

c.病歷歸檔后，不得隨意更改或撤換；

d.病歷管理人員應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

4.歸檔期限

a.住院病歷歸檔期限不少于30年；

b.門診病歷歸檔期限不少于15年；

c.特殊病例應(yīng)長期保存。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.僅限醫(yī)務(wù)人員、患者本人及法律授權(quán)的代理人有權(quán)查閱病歷；

b.醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)患者本人或法定代理人同意；

c.非醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需提供有效身份證明及患者授權(quán)書。

2.查閱流程

a.查閱病歷時(shí)，需向病歷管理人員提出書面申請，并注明查閱目的、查閱人信息等；

b.病歷管理人員審核查閱申請，符合條件的予以辦理查閱手續(xù)；

c.查閱人在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)查閱病歷，不得攜帶病歷外出；

d.查閱結(jié)束后，查閱人需在查閱記錄上簽字確認(rèn)，病歷管理人員負(fù)責(zé)收回病歷。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應(yīng)在正常工作時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，緊急情況下可適當(dāng)放寬；

b.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的完整性和清潔，不得折疊、涂改、損毀病歷；

c.未經(jīng)許可，不得拍照、復(fù)印病歷內(nèi)容；

d.查閱人應(yīng)遵守病歷保管規(guī)定，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

a.病歷管理人員應(yīng)詳細(xì)記錄每次病歷查閱情況，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等；

b.查閱記錄應(yīng)保存至少與病歷保存期限相同的時(shí)間；

c.查閱記錄應(yīng)作為病歷管理的重要資料，供上級部門檢查和審計(jì)。

5.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中有違規(guī)行為，病歷管理人員應(yīng)立即制止，并報(bào)告上級部門；

b.對違反病歷查閱管理規(guī)定的責(zé)任人，將按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)章制度給予處理；

c.如病歷查閱過程中發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損毀等情況，應(yīng)立即報(bào)告并啟動應(yīng)急預(yù)案。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.僅限患者本人、法定代理人或經(jīng)患者授權(quán)的其他人員有權(quán)申請復(fù)制病歷；

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因工作需要復(fù)制病歷，需經(jīng)患者或法定代理人同意；

c.法律、法規(guī)規(guī)定的其他有權(quán)復(fù)制病歷的主體。

2.復(fù)制流程

a.申請人應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，注明復(fù)制病歷的原因、范圍、數(shù)量等；

b.病歷管理人員對申請進(jìn)行審核，確認(rèn)申請人的身份及復(fù)制病歷的合法性；

c.審核通過后，病歷管理人員按照申請要求提供病歷復(fù)制服務(wù)；

d.復(fù)制完成后，病歷管理人員應(yīng)記錄復(fù)制病歷的相關(guān)信息，并由申請人簽字確認(rèn)。

3.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷資料應(yīng)保持內(nèi)容的完整性、真實(shí)性，不得進(jìn)行篡改；

b.復(fù)制病歷資料應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用的病歷復(fù)制設(shè)備，確保復(fù)制質(zhì)量；

c.復(fù)制病歷資料的數(shù)量應(yīng)合理控制，不得超過實(shí)際需要；

d.復(fù)制的病歷資料應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，以證明其真實(shí)性。

4.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，費(fèi)用公開透明；

b.特殊情況下，如患者經(jīng)濟(jì)困難，可根據(jù)實(shí)際情況減免復(fù)制費(fèi)用；

c.復(fù)制費(fèi)用收入納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)禁私自收取。

5.復(fù)制記錄

a.病歷管理人員應(yīng)詳細(xì)記錄病歷復(fù)制情況，包括申請人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等；

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少與病歷保存期限相同的時(shí)間；

c.復(fù)制記錄應(yīng)作為病歷管理的重要資料，供上級部門檢查和審計(jì)。

6.違規(guī)處理

a.對違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的責(zé)任人，將按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)章制度給予處理；

b.如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中有違法違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級部門，并依法處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或患者死亡，需對病歷進(jìn)行封存；

b.法律、法規(guī)規(guī)定的其他需封存病歷的情形。

2.封存流程

a.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定責(zé)任人提出封存病歷的書面申請；

b.病歷管理人員在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督下，對病歷進(jìn)行封存；

c.封存病歷應(yīng)使用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存原因等信息；

d.封存病歷的封條應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者或法定代理人共同簽字確認(rèn)。

3.啟封條件

a.封存病歷的原因消除，如醫(yī)療糾紛解決；

b.法律、法規(guī)規(guī)定的其他需啟封病歷的情形。

4.啟封流程

a.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定責(zé)任人提出啟封病歷的書面申請；

b.病歷管理人員在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督下，對病歷進(jìn)行啟封；

c.啟封病歷時(shí)應(yīng)記錄啟封時(shí)間、啟封原因等信息，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)；

d.啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

a.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范；

b.病歷書寫應(yīng)字跡清楚，不得涂改、抄襲、篡改；

c.病歷應(yīng)按照規(guī)定格式、時(shí)間要求進(jìn)行書寫和歸檔；

d.病歷資料應(yīng)保持整潔、完好，不得有遺漏、損毀。

2.質(zhì)量控制

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查；

b.病歷管理人員應(yīng)定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；

c.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量；

d.對病歷質(zhì)量存在的問題，應(yīng)進(jìn)行分析、總結(jié)，制定改進(jìn)措施。

3.質(zhì)量考核

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期考核；

b.病歷質(zhì)量考核結(jié)果