【外科學筆記】外科感染

外科感染

第一節(jié)概論外科感染指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術、器械檢查等并發(fā)癥。特點多為多種細菌混合感染；局部癥狀明顯；多為器質性病變，組織化膿壞死常見。（一）分類1、非特異性感染/化膿性感染包括癤、癰、丹毒、急性淋巴結炎等；致病菌金葡菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌；特點先急性炎癥反應，后局部化膿。2、特異性感染致病菌結核桿菌、破傷風梭菌、產氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌。3、感染時間急性感染：3周以內亞急性感染：3w~2月慢性感染：＞2月4、其他原發(fā)性、繼發(fā)性感染；來源：外源性、內源性感染；條件：條件性、二重、醫(yī)院內感染。（二）致病因素.病菌的致病因素粘附因子；數(shù)量與增殖速率；胞外酶（蛋白酶、磷脂酶、膠原酶）、外毒素（溶血毒素、腸毒素、破傷風毒素）、內毒素（脂多糖：引起全身炎癥反應）。.宿主免疫天然免疫（屏障作用、吞噬細胞、NK細胞、補體、細胞因子）、獲得性免疫（細胞免疫、體液免疫）。.免疫破壞屏障不完整；留置血管、體腔內導管處理不當；管腔阻塞內容物聚集；局部血流障礙、水腫、積液；嚴重損傷、大面積燒傷、休克；慢性疾病，嚴重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥；使用免疫抑制劑、CAs；先天性/獲得性免疫缺陷。（三）病理改變.非特異性感染病菌侵入組織繁殖并合成多種酶和毒素；激活凝血、補體、激肽系統(tǒng)、血小板、巨噬細胞；炎性介質釋放，血管擴張、通透性增加；局部炎性細胞聚集吞噬病菌、細胞組織。特征表現(xiàn)紅腫熱痛；部分炎性介質可進入血液引起全身反應。⑴炎癥好轉（2）局部化膿⑶炎癥擴展（4）轉為慢性炎癥.特異性感染⑴結核病致病物質為磷脂、糖脂、結核菌素，不引起急性炎癥反應；形成浸潤、結節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死；結核菌素引發(fā)變態(tài)反應；液化為局部無痛性冷膿腫。(2)破傷風合成痙攣毒素，引起肌強直痙攣；無明顯局部炎癥反應。⑶氣性壞疽釋放多種毒素，溶解血細胞、肌細胞，并產生氣泡，發(fā)展迅速，波及全身。(4)真菌感染多為二重感染、機會感染；多侵及深部組織、黏膜；有局部炎癥、肉芽腫、潰瘍、膿腫、空洞多種形態(tài)。(四)★臨床表現(xiàn).局部癥狀急性炎癥：紅腫熱痛、功能障礙；慢性炎癥疼痛不明顯。.器官-系統(tǒng)功能障礙.全身狀態(tài)嚴重感染：發(fā)熱、HR加快、全身不適，中毒癥狀；嚴重者可有休克。.特殊表現(xiàn)破傷風：肌強直性痙攣；氣性壞疽：皮下捻發(fā)音；炭疽：發(fā)癢性黑色膿包。(五)預防.防止病菌侵入保持衛(wèi)生；手術嚴格無菌操作；徹底清創(chuàng)。.增強機體免疫力改善營養(yǎng)；積極治療糖尿病、尿毒癥；及時使用特異性免疫治療。.切斷病菌傳播(六)治療原則消除感染病因、毒性物質；促進組織修復。.局部處理⑴保護感染部位制動、防擠壓損傷。(2)理療、外用藥物早期局部熱敷、超短波紅外線輻射來改善局部血液循環(huán)；明顯腫脹者50%硫酸鎂熱敷；未成膿用魚石脂軟膏、金黃膏敷貼。⑶手術治療膿腫形成及時切開引流；深部膿腫在定位下穿刺引流。.抗感染藥物應用范圍大且有擴大趨勢者，應給予全身用藥；配合換藥用藥：H2O2、Kmno4(厭氧菌)。.全身支持治療⑴保證睡眠，維持良好精神。(2)維持體液平衡，電解質平衡；加強營養(yǎng)支持，優(yōu)先腸內營養(yǎng)。⑶糾正貧血，低蛋白血癥；發(fā)熱者適當物理降溫；糾正基礎疾病。第二節(jié)淺部組織的化膿性感染.★是單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金葡菌為主，偶見表皮葡菌。好發(fā)于頸項、頭面、背部；直徑2cm，以形成膿栓為特征。.局部炎性反應數(shù)日中央壞死、軟化，觸之有波動感，中心出現(xiàn)黃白色膿栓；破潰流膿后可愈合。.危險三角區(qū)鼻與上唇及周圍；病菌可經內眥靜脈、眼靜脈進入顱內海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，危重者可昏迷。.癤病不同部位同時多發(fā)癤，或在一處反復發(fā)生癤。.鑒別座瘡：病變小，頂端有點狀凝脂；癰：數(shù)個膿栓，全身癥狀重。.治療①早期使炎癥消退：理療、軟膏敷貼。②局部化膿及時排膿：石碳酸涂抹膿尖、切開引流、敷以吠喃西林。③抗菌治療：全身癥狀重者，選青霉素、復方磺胺甲惡唑。癰.★指多個相鄰毛囊及周圍組織的急性化膿性感染；可由多個癤融合而成；病菌金葡菌為主。.感染從毛囊底開始，沿疏松組織蔓延，可累及深層皮下結締組織，自行破潰較慢，全身反應較重。.老年人居多，伴DM較多；好發(fā)于項部和背部；全身反應較早出現(xiàn)；局部炎癥，周圍呈浸潤性水腫，多處破潰，瘡口呈蜂窩狀；皮膚較易壞死，自行愈合困難。.治療及時使用抗菌藥物，同癤；局部處理：初期僅紅腫用50%硫酸鎂濕敷，軟膏敷貼；已成膿或破潰者及時切開引流，切應擴大范圍，覆蓋皮下壞死組織；術后24h敷料加吠喃西林以促進肉芽組織生長。皮下急性蜂窩織炎.指疏松結締組織的急性感染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙、深部蜂窩組織。病菌以溶血性鏈球菌、金葡菌、大腸桿菌為主；特點為病變擴展快，明顯毒血癥。.一般皮下蜂窩織炎皮膚化膿性感染后，患處腫脹疼痛發(fā)紅，壓之稍褪色，邊界不清；嚴重者皮膚變褐色，水皰形成，全身癥狀嚴重。.產氣性皮下蜂窩織炎下腹、會陰多見；不侵及肌層；有捻發(fā)音，破潰后臭味，全身狀態(tài)惡化較快。.新生兒皮下壞疽多見于背臀部；初期為紅硬結，發(fā)展后皮膚浮動感，中心皮膚壞死呈黑褐色，全身情況不良。.頜下急性蜂窩織炎多見于小兒，病變起源于口腔面部；高熱、呼吸窘迫、吞咽困難；可累及頸闊肌嚴重影響呼吸。.治療藥物以青霉素、頭抱為主，厭氧菌加用甲硝唑；局部處理：早期處理同癤；口腔、頜下及早切開減壓；厭氧菌切開以3%H2O2沖洗、并隔離。丹毒.是皮膚淋巴管網的急性炎癥感染；乙型溶血性鏈球菌；見于下肢、面部；現(xiàn)有皮膚黏膜的破損；常有全身反應，少有組織壞死、化膿；易復發(fā)。.開始既有畏寒發(fā)熱等全身反應；片狀紅疹、微隆起、色鮮紅、中間淡；局部燒灼樣疼痛；反復發(fā)作導致淋巴管阻塞、淋巴淤滯.下肢丹毒反復發(fā)作，高蛋白的淋巴液刺激下，下肢皮膚粗厚腫脹，形成象皮腫。.治療抬高患肢；局部50%硫酸鎂熱敷；全身應用抗菌藥：青霉素、頭抱。持續(xù)至癥狀消失后3~5d。淺部急性淋巴管炎、淋巴結炎.局部皮膚破損后，沿淋巴結侵襲；以溶血性鏈球菌、金葡菌為主；.管狀淋巴管炎：多見于四肢、下肢；沿淋巴管走形呈紅線狀，按壓疼痛；.深部淋巴管炎僅有按壓痛，須與急性靜脈炎鑒別。.治療重在治療原發(fā)?。患t線以吠喃西林熱敷；紅線進展快者，用粗針頭垂直刺在紅線上多出，再熱敷。第三節(jié)手部急性化膿性感染特點：.多為急性感染，病菌以金葡菌為主▲；.可向深部蔓延，并且引流困難；.肌腱和腱鞘感染可引起縮窄、瘢痕，影響功能；.掌面感染化膿在掌面角化層下形成啞鈴狀膿腫，治療僅切開表皮不能引流；.掌面感染可能使手背腫脹更厲害，因為所有手掌淋巴回流均經過手背。.腱鞘和掌深筋膜之間有纖維組織分割，感染時產生巨大壓力引起劇痛，并全身癥狀嚴重。.拇指感染波及橈側滑液囊；食指波及魚際間隙、尺側滑液囊；中、無名指波及掌中間隙、尺側滑液囊；小指波及尺側滑液囊；橈側、尺側滑液囊相通。第四節(jié)全身性外科感染膿毒癥因病原菌因素引起的全身性炎癥反應。菌血癥屬于膿毒癥一種，在血培養(yǎng)中檢出病原菌者。病因.嚴重創(chuàng)傷后及化膿性感染大面積燒傷、開放性骨折合并感染、急性彌漫性腹膜炎等。.靜脈導管感染.腸源性感染應激及嚴重損傷者，產生內源性感染。致病菌.G-桿菌大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄色單胞菌；產生內毒素，引起三低：低血壓、低WBC、低溫，多發(fā)生休克。.G+壬球菌金葡菌：體內轉移性膿腫，局部感染、休克；表皮葡萄球菌：醫(yī)用導管感染；腸球菌：可來自腸內。.無芽胞厭氧菌常合并需氧菌感染；易形成膿腫、膿液并有糞臭樣惡臭。常見擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌。.真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌；屬于條件性感染。在內臟形成肉芽腫、壞死灶；曲霉菌、毛霉菌具有嗜血管性，易造成栓塞梗死。★臨床表現(xiàn)與診斷.驟起寒戰(zhàn)高熱＞40°或低溫＜35°，進展迅速；頭昏頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白或潮紅、冷汗、神志淡漠或煩躁、瞻望、昏迷。.HR加