受傷原因鑒定申請(qǐng)書(shū)

受傷原因鑒定申請(qǐng)書(shū)關(guān)鍵信息項(xiàng)申請(qǐng)人被申請(qǐng)人鑒定目的受傷原因描述鑒定機(jī)構(gòu)鑒定內(nèi)容費(fèi)用安排鑒定時(shí)間責(zé)任與義務(wù)爭(zhēng)議解決方式合同變更與終止其他條款合同或協(xié)議書(shū)申請(qǐng)人信息申請(qǐng)人姓名：____________________________身份證號(hào)碼：____________________________聯(lián)系方式：____________________________被申請(qǐng)人信息被申請(qǐng)人姓名：____________________________身份證號(hào)碼：____________________________聯(lián)系方式：____________________________鑒定目的本協(xié)議的目的在于對(duì)申請(qǐng)人因某一事件或事故所受傷害的原因進(jìn)行專(zhuān)業(yè)鑒定，以確定具體的受傷原因并為后續(xù)處理提供依據(jù)。受傷原因描述申請(qǐng)人因____________________________（事件或事故簡(jiǎn)述）導(dǎo)致受傷。受傷部位包括____________________________，傷情情況為_(kāi)___________________________。本協(xié)議旨在對(duì)上述傷情進(jìn)行詳細(xì)的原因鑒定。鑒定機(jī)構(gòu)鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：____________________________地址：____________________________聯(lián)系電話：____________________________鑒定內(nèi)容鑒定機(jī)構(gòu)將依據(jù)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行如下鑒定：6.1對(duì)傷情的詳細(xì)分析和評(píng)估。6.2確定受傷原因及可能的外部影響因素。6.3提供專(zhuān)業(yè)的鑒定報(bào)告和建議。費(fèi)用安排7.1鑒定費(fèi)用總額為_(kāi)___________________________，由申請(qǐng)人承擔(dān)。7.2費(fèi)用支付方式為_(kāi)___________________________，支付時(shí)間為_(kāi)___________________________。7.3若鑒定過(guò)程中出現(xiàn)額外費(fèi)用，須經(jīng)雙方書(shū)面同意后方可支出。鑒定時(shí)間8.1鑒定應(yīng)在收到申請(qǐng)及相關(guān)材料后____________________________工作日內(nèi)完成。8.2鑒定結(jié)果將于完成后____________________________工作日內(nèi)提供給申請(qǐng)人。責(zé)任與義務(wù)9.1申請(qǐng)人應(yīng)提供真實(shí)準(zhǔn)確的受傷情況及相關(guān)證據(jù)材料。9.2鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定完成鑒定，并提供客觀、公正的鑒定報(bào)告。9.3雙方應(yīng)及時(shí)溝通協(xié)調(diào)，確保鑒定過(guò)程順利進(jìn)行。爭(zhēng)議解決方式10.1如在協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。10.2如協(xié)商無(wú)果，爭(zhēng)議應(yīng)提交至雙方約定的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁，仲裁結(jié)果對(duì)雙方具有約束力。合同變更與終止11.1合同內(nèi)容如需變更，應(yīng)通過(guò)書(shū)面形式達(dá)成協(xié)議，并由雙方簽字確認(rèn)。11.2合同終止條件包括但不限于：11.2.1雙方協(xié)商一致。11.2.2一方未能履行合同條款，另一方有權(quán)要求終止合同并追究違約責(zé)任。其他條款12.1本協(xié)議一式兩份，申請(qǐng)人和鑒定機(jī)構(gòu)各持一份，具有同等法律效力。12.2本協(xié)議及其附件構(gòu)成雙方之間的完整協(xié)議，任何附加條款應(yīng)經(jīng)雙方書(shū)面確認(rèn)。