《1 例高位腸瘺伴腹壁缺損患者的圍手期護理》

《1例高位腸瘺伴腹壁缺損患者的圍手期護理》一、疾病概述高位腸瘺是指十二指腸及空腸上段等部位發(fā)生的腸瘺。腸瘺是指腸管與其他空腔臟器、體腔或體表之間形成的異常通道，可導致腸內容物外漏，引起感染、營養(yǎng)不良、水電解質紊亂等嚴重并發(fā)癥。腹壁缺損則是由于各種原因導致腹壁組織的完整性受損，可影響腹壁的強度和功能，增加腹腔內臟器脫出的風險。高位腸瘺伴腹壁缺損的患者病情復雜，治療難度大，需要進行全面的圍手術期護理。二、病因及發(fā)病機制1.手術因素：腹部手術是導致高位腸瘺的主要原因之一。手術過程中，如果腸管損傷未被及時發(fā)現和處理，或者吻合口愈合不良，均可引起腸瘺。此外，手術操作不當、術后腹腔感染等也可能導致腸瘺的發(fā)生。腹壁缺損可由手術切口裂開、創(chuàng)傷、感染等因素引起。2.創(chuàng)傷因素：腹部外傷如車禍、刀刺傷等可直接損傷腸管和腹壁，導致腸瘺和腹壁缺損。3.疾病因素：某些腸道疾病如克羅恩病、潰瘍性結腸炎等可引起腸壁潰瘍、穿孔，進而導致腸瘺。腹腔內腫瘤侵犯腸管或腹壁也可能引起腸瘺和腹壁缺損。4.其他因素：長期使用糖皮質激素、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等可影響組織的愈合能力，增加腸瘺和腹壁缺損的發(fā)生風險。三、臨床表現1.腸瘺表現：-腹痛：腸瘺發(fā)生后，患者可出現腹痛，疼痛程度因瘺口大小、位置和感染程度而異。一般為持續(xù)性疼痛，可伴有陣發(fā)性加重。-腹脹：腸內容物外漏至腹腔可引起腹脹，嚴重時可導致腹腔內壓力升高，影響呼吸和循環(huán)功能。-發(fā)熱：由于腸瘺引起的腹腔感染，患者可出現發(fā)熱，體溫可高達38℃以上。-營養(yǎng)不良：腸瘺可導致大量消化液丟失，影響營養(yǎng)物質的吸收，患者可出現消瘦、乏力、貧血等營養(yǎng)不良表現。-水電解質紊亂：腸瘺可引起大量液體和電解質丟失，導致水電解質紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥等。2.腹壁缺損表現：-腹壁膨出：腹壁缺損可導致腹腔內臟器向外膨出，形成腹壁疝?；颊呖稍诟贡谏峡吹矫黠@的隆起，可伴有墜脹感。-疼痛：腹壁缺損處可出現疼痛，尤其是在咳嗽、用力等增加腹壓的情況下疼痛加重。-感染：腹壁缺損處容易受到污染，引起感染，可出現紅腫、疼痛、滲液等癥狀。四、治療要點1.非手術治療：-禁食、胃腸減壓：減少腸內容物的分泌和外漏，減輕腹腔內感染。-抗感染治療：根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，選擇敏感的抗生素進行抗感染治療。-營養(yǎng)支持：給予患者腸外營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)支持，維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)。-瘺口處理：保持瘺口周圍皮膚清潔干燥，使用敷料保護瘺口，防止腸內容物對皮膚的刺激。2.手術治療：-腸瘺修補術：對于瘺口較小、周圍組織炎癥較輕的患者，可進行腸瘺修補術。-腸切除吻合術：對于瘺口較大、腸管損傷嚴重的患者，需進行腸切除吻合術。-腹壁缺損修復術：對于腹壁缺損較大的患者，可采用自體組織移植或人工材料修補腹壁缺損。五、實驗室檢查結果1.血常規(guī)：白細胞計數升高，中性粒細胞比例升高，提示感染。血紅蛋白降低，提示貧血。2.生化檢查：血清白蛋白降低，提示營養(yǎng)不良。電解質紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥等。3.細菌培養(yǎng)：瘺口分泌物或腹腔穿刺液細菌培養(yǎng)可明確感染的病原菌，為選擇敏感抗生素提供依據。六、護理診斷1.疼痛：與腸瘺、腹壁缺損及手術創(chuàng)傷有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與腸瘺導致的消化液丟失、食欲減退有關。3.體液不足：與腸瘺引起的大量液體丟失有關。4.體溫過高：與腹腔感染有關。5.焦慮：與疾病的嚴重程度、手術風險及預后不確定有關。6.皮膚完整性受損：與腸瘺分泌物對皮膚的刺激有關。七、護理措施1.疼痛護理：-評估疼痛程度：采用疼痛評估量表，如數字評分法、面部表情評分法等，評估患者的疼痛程度。-采取有效的止痛措施：根據疼痛程度，給予患者適當的止痛藥物，如非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等。同時，可采用放松療法、分散注意力等方法緩解疼痛。-保持舒適的體位：協助患者采取舒適的體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。2.營養(yǎng)支持護理：-評估營養(yǎng)狀況：定期評估患者的營養(yǎng)狀況，如體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標，了解患者的營養(yǎng)需求。-選擇合適的營養(yǎng)支持方式：根據患者的病情和胃腸道功能，選擇腸外營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)可通過中心靜脈或外周靜脈給予，腸內營養(yǎng)可通過鼻胃管、鼻空腸管等給予。-合理配置營養(yǎng)液：根據患者的營養(yǎng)需求，合理配置營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)成分的均衡。營養(yǎng)液的溫度、濃度和輸注速度應適宜，避免引起胃腸道不適。-監(jiān)測營養(yǎng)支持效果：定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，如體重、血清白蛋白、血紅蛋白等，評估營養(yǎng)支持的效果。及時調整營養(yǎng)支持方案，滿足患者的營養(yǎng)需求。3.體液管理護理：-監(jiān)測生命體征：密切觀察患者的生命體征，如心率、血壓、尿量等，及時發(fā)現體液不足的跡象。-準確記錄出入量：記錄患者的出入量，包括輸液量、尿量、嘔吐量、引流量等，為補液提供依據。-合理補液：根據患者的出入量和實驗室檢查結果，合理補液，維持水電解質平衡。補液的速度和量應根據患者的病情和心肺功能進行調整，避免引起心力衰竭和肺水腫。4.體溫護理：-監(jiān)測體溫變化：定期測量患者的體溫，觀察體溫的變化趨勢。-采取有效的降溫措施：對于發(fā)熱的患者，可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫可采用溫水擦浴、冷敷等方法，藥物降溫可給予退燒藥，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。-控制感染：積極治療腹腔感染，根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，選擇敏感的抗生素進行抗感染治療。保持瘺口周圍皮膚清潔干燥，防止感染擴散。5.心理護理：-評估心理狀態(tài)：主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，評估患者的焦慮程度。-提供心理支持：給予患者心理支持和安慰，讓患者感受到關愛和溫暖。向患者介紹疾病的治療進展和預后，增強患者的信心。-鼓勵患者參與治療：鼓勵患者積極參與治療和護理，提高患者的自我管理能力。讓患者了解自己的病情和治療方案，積極配合治療。6.皮膚護理：-保持皮膚清潔干燥：及時清理瘺口周圍的分泌物，用溫水清洗皮膚，然后用干凈的毛巾擦干?？墒褂闷つw保護劑，如凡士林、氧化鋅軟膏等，保護皮膚免受腸瘺分泌物的刺激。-更換敷料：根據瘺口的情況，及時更換敷料。敷料應選擇透氣性好、吸水性強的材料，如無菌紗布、透明敷料等。更換敷料時，應嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。-預防壓瘡：對于長期臥床的患者，應定期翻身，避免局部皮膚長期受壓?？墒褂脷鈮|床、減壓墊等預防壓瘡的發(fā)生。八、案例分析現病史：患者王某，男，55歲。因胃潰瘍穿孔行胃大部切除術，術后第5天出現腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀。經檢查，診斷為高位腸瘺伴腹壁缺損?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病病史。入院時，患者精神萎靡，面色蒼白，體溫38.5℃，心率110次/分，血壓100/60mmHg。腹部膨隆，可見腸管從腹壁缺損處膨出，瘺口周圍皮膚紅腫，有膿性分泌物滲出?；颊咴V腹痛劇烈，不能進食，體重較術前下降5kg。診斷：高位腸瘺伴腹壁缺損。治療及護理：1.治療：-非手術治療：給予患者禁食、胃腸減壓，持續(xù)腹腔沖洗引流，抗感染治療，腸外營養(yǎng)支持。-手術治療：經過一段時間的非手術治療，患者的感染得到控制，營養(yǎng)狀況有所改善。擇期進行了腸瘺修補術和腹壁缺損修復術。2.護理：-疼痛護理：采用數字評分法評估患者的疼痛程度，患者疼痛評分為8分。給予患者阿片類藥物止痛，同時采用放松療法緩解疼痛。協助患者采取半臥位，減輕腹部張力。-營養(yǎng)支持護理：評估患者的營養(yǎng)狀況，患者血清白蛋白為25g/L，提示營養(yǎng)不良。給予患者腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈給予營養(yǎng)液。合理配置營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)成分的均衡。定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，調整營養(yǎng)支持方案。-體液管理護理：密切觀察患者的生命體征，記錄患者的出入量。根據患者的出入量和實驗室檢查結果，合理補液，維持水電解質平衡。-體溫護理：定期測量患者的體溫，患者體溫持續(xù)在38℃以上。采用物理降溫的方法，如溫水擦浴，同時給予抗生素抗感染治療。保持瘺口周圍皮膚清潔干燥，防止感染擴散。-心理護理：主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，患者焦慮明顯。給予患者心理支持和安慰，向患者介紹疾病的