醫(yī)院醫(yī)療檔案管理制度

醫(yī)院醫(yī)療檔案管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為確保醫(yī)院醫(yī)療檔案管理的規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，訂立本制度。本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室、部門，包含住院和門診的醫(yī)療檔案管理工作。第三條定義醫(yī)療檔案（MedicalRecords）指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的病史、檢查結(jié)果、診斷、治療方案、手術(shù)記錄等有關(guān)信息的記錄文件。醫(yī)療檔案管理（MedicalRecordsManagement）指對醫(yī)療活動過程中產(chǎn)生的醫(yī)療檔案進(jìn)行組織、保管、傳遞和利用的管理過程。第二章基本要求第四條檔案管理責(zé)任醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)療檔案管理部門，明確部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)醫(yī)療檔案管理工作，并保證其人員配備和資質(zhì)要求符合國家相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療檔案管理部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、引導(dǎo)和監(jiān)督全院醫(yī)療檔案管理工作，并定期組織相關(guān)培訓(xùn)。第五條檔案保管醫(yī)療檔案應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、整理、歸檔和保管。醫(yī)療檔案室應(yīng)配備特地的檔案柜、保險(xiǎn)柜等設(shè)施，確保醫(yī)療檔案的安全保密。第六條檔案查閱患者可以向醫(yī)院提出查閱本身醫(yī)療檔案的申請，醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)便捷的查閱渠道，并保證信息安全。醫(yī)務(wù)人員可以依據(jù)工作需要查閱患者醫(yī)療檔案，但需經(jīng)過授權(quán)和記錄，嚴(yán)禁泄露患者隱私。第七條檔案借閱醫(yī)院內(nèi)部部門、醫(yī)務(wù)人員在特定情況下可借閱醫(yī)療檔案，但需經(jīng)過審批，并依照規(guī)定的期限歸還。外部機(jī)構(gòu)或個(gè)人需要借閱醫(yī)療檔案，必需經(jīng)過申請、審批，并簽訂保密協(xié)議。第八條檔案銷毀醫(yī)療檔案實(shí)現(xiàn)規(guī)定的保管期限后，應(yīng)進(jìn)行銷毀。銷毀應(yīng)由醫(yī)療檔案管理部門組織進(jìn)行，并依照相關(guān)規(guī)定做好銷毀記錄。第三章檔案管理流程第九條檔案歸檔每位患者在就診時(shí)應(yīng)建立醫(yī)療檔案，包含個(gè)人基本信息、病史、檢查結(jié)果、診斷、治療方案、手術(shù)記錄等。醫(yī)療檔案應(yīng)依照患者的就診時(shí)間和編號進(jìn)行歸檔，確保檔案的完整性和可追溯性。第十條檔案整理醫(yī)院醫(yī)療檔案管理部門應(yīng)定期對醫(yī)療檔案進(jìn)行整理，包含歸類、核對、增補(bǔ)和修復(fù)等工作。處理過程中發(fā)現(xiàn)檔案錯(cuò)誤或缺失的，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更正和增補(bǔ)，確保檔案的準(zhǔn)確性和完整性。第十一條檔案傳遞醫(yī)療檔案應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行傳遞，包含內(nèi)部部門之間的傳遞和外部機(jī)構(gòu)的傳遞。各部門和機(jī)構(gòu)在接收檔案后應(yīng)進(jìn)行確認(rèn)，并記錄傳遞相關(guān)信息，確保檔案傳遞的安全和完整。第十二條檔案保密處理醫(yī)療檔案的工作人員必需嚴(yán)格遵守相關(guān)保密制度，保護(hù)患者個(gè)人隱私和醫(yī)療信息的安全。對于存在敏感信息的醫(yī)療檔案，應(yīng)進(jìn)行加密處理，并限制查閱和借閱的權(quán)限。第十三條檔案備份醫(yī)院醫(yī)療檔案管理部門應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)療檔案的備份，確保檔案信息的安全可靠。備份的檔案應(yīng)存放在安全的地方，并定期檢查備份文件的完整性和可讀性。第四章處理異常情況第十四條檔案丟失與損壞對于醫(yī)療檔案丟失或損壞的情況，醫(yī)療檔案管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理，并記錄相關(guān)信息。顯現(xiàn)異常情況的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樂觀搭配調(diào)查，并采取相應(yīng)的措施防止仿佛事件再次發(fā)生。第十五條檔案信息修改患者對個(gè)人醫(yī)療檔案信息有異議或需要修改的，可以向醫(yī)療檔案管理部門提出申請，依照規(guī)定的程序進(jìn)行核實(shí)和修改。修改后的醫(yī)療檔案應(yīng)標(biāo)明修改的原因和時(shí)間，并記錄修改前的信息。第十六條檔案爭議處理對于醫(yī)療檔案存在爭議的情況，醫(yī)療檔案管理部門應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查和協(xié)調(diào)，妥當(dāng)處理爭議。對于不能協(xié)調(diào)解決的爭議，可依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和程序進(jìn)行申訴或訴訟。第五章監(jiān)督與評估第十七條監(jiān)督檢查醫(yī)療檔案管理部門應(yīng)定期對醫(yī)療檔案管理工作進(jìn)行內(nèi)部檢查和外部監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。第十八條評估考核醫(yī)療檔案管理部門應(yīng)定期對醫(yī)療檔案管理工作進(jìn)行評估考核，包含檔案的準(zhǔn)確性、完整性、保密性等指標(biāo)?？己私Y(jié)果應(yīng)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層報(bào)告，并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)的改進(jìn)和獎懲。第六章附則第十九條本制度的解釋權(quán)本制度由醫(yī)院醫(yī)療檔案管理部門負(fù)責(zé)解釋和修訂，修訂需報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層審批。第二十條本制度的執(zhí)行時(shí)間本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，有效期為