居民健康檔案管理（基本公共衛(wèi)生服務(wù)）

居民健康檔案管理二、居民健康檔案管理（一）概述1.定義居民健康檔案是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供醫(yī)療服務(wù)過程中的規(guī)范、科學記錄。（一）概述1.定義——四個要素B貫穿整個生命過程D信息多渠道動態(tài)收集A以個人健康為核心C涵蓋各種健康相關(guān)因素居民健康檔案是一個全面記錄有關(guān)居民健康信息的資料庫，是連續(xù)的、綜合的、個體化的系統(tǒng)文件。

居民健康檔案管理（一）概述2.居民健康檔案的內(nèi)容（一）概述2.居民健康檔案的內(nèi)容個人健康檔案

家庭健康檔案社區(qū)健康檔案

居民健康檔案管理（一）概述3.目的與意義科學決策與管理基層衛(wèi)生資源整合基層衛(wèi)生服務(wù)工作開展健康教育與健康促進司法工作評價基層衛(wèi)生服質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)教學、科研滿足居民健康需求

居民健康檔案管理（二）建檔原則1逐步完善原則2資料評價前瞻性原則3客觀性和準確性原則4基本項目動態(tài)性原則5重點人群優(yōu)先原則6安全保密原則9因地制宜原則7自愿與引導相結(jié)合原則8信息數(shù)據(jù)化原則

居民健康檔案管理（一）概述4.基本要求EABCD真實性科學性可行性連續(xù)性完整性

居民健康檔案管理（三）建檔步驟

檔案建設(shè)的五個環(huán)節(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)居住半年以上的居民入戶調(diào)查醫(yī)療服務(wù)疾病篩查健康體檢日常服務(wù)

居民健康檔案管理（四）健康檔案的管理1.管理原則：分類管理個人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案基本檔案動態(tài)檔案（四）健康檔案的管理2.管理要求①明確健康檔案管理職責②記錄內(nèi)容齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失③具有必需的檔案管理設(shè)施設(shè)備④分類裝訂檔案資料⑤電子健康檔案有專（兼）職人員維護

居民健康檔案管理（五）健康檔案的使用健康檔案使用與更新——“活”起來

居民健康檔案管理1.接診記錄：每次門診服務(wù)內(nèi)容的詳細記錄表，常采用SOAP格式對就診問題逐一進行描述。（六）接診記錄OSPA就診者的主觀資料健康問題的評估就診者的客觀資料健康問題的處理計劃（六）接診記錄（1）S——就診者的主觀資料（Subjectivedata）是指就診者所提供的主訴、癥狀、病人對不適的主觀感覺、疾病史、家族史等。（六）接診記錄（2）O——就診者的客觀資料（Objectivedata）醫(yī)生用各種方法獲得的各種真實的資料。包括體檢結(jié)果、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。（六）接診記錄（3）A——健康問題的評價（Assessment）評估是問題描述中的最重要、最難的一部分。一個完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預后等。（六）接診記錄（4）P——健康問題的計劃（Plan）體現(xiàn)以病人為中心、預防為導向，以及生物-心理-社會醫(yī)學模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥方。計劃內(nèi)容應(yīng)包括：診斷計劃、治療策略、健康教育等。（六）接診記錄2.案例分析患者王某，男，55歲，主訴頭痛、頭暈1月余；平時菜肴味咸，且飲酒史20年，近10年來每天2餐飲白酒，每次2兩；父親65歲死于腦卒中。體格檢查：身高170cm，體重76kg，腰圍103cm；血壓182/110mmHg，心率96次/分；眼底動脈節(jié)段性變窄，反光增強。對上述病例，按照SOAP格式進行問題描述。（1）S：頭痛、頭暈1月余；飲酒史20年，近10年來每天2餐飲白酒，每次2兩；菜肴味咸；父親65歲死于腦卒中。（2）O：身高170cm，體重76kg，腰圍103cm；血壓182/110mmHg，心率96次/分；眼底動脈節(jié)段性變窄，反光增強。（六）接診記錄（3）A：根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步判斷：原發(fā)性高血壓（Ⅲ期）。結(jié)合其家族史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)采取措施控制血壓，做相應(yīng)檢查、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步確診、并隨訪觀察。（六）接診記錄（4）P：①診斷計劃：心電圖檢查；空腹血糖、血脂檢測，腎功能檢查；轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步確診。（六）接診記錄（4）P：②治療計劃：轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診是否存在其他并發(fā)癥，2周內(nèi)隨訪；口服降血壓藥物；低鹽飲食，逐步控制食鹽量＜6g/d；禁酒；增加運動量，控制體重（BMI＜24kg/m2）（六）接診記錄（4）P：③健康教育計劃：（慢性病自我管理方法）有關(guān)高血壓知識介紹、影響高血壓病情的危險因素介紹；有關(guān)（向心性）肥胖的危害性的介紹；行為生活方式指導，介紹控制飲食與健康運動的意義和方法；自我保健知識指導，讓患者了解使用降壓藥物的注意事項；患者家屬的健康教育。（六）接診記錄患者林某，女，32歲，已婚，紡織工人。主訴低熱、乏力、腰酸、夜尿增多1周。患者3～4年來有尿路感染反復發(fā)作史。體格檢查：體溫37℃，血壓148/90mmHg，雙側(cè)腎區(qū)輕度叩擊痛，心肺及腹部檢查無異常發(fā)現(xiàn)，全身無水腫。實驗室檢查：血紅蛋白110g/L，紅細胞數(shù)3.5×1012/L，白細胞總數(shù)7.4×109/L，尿紅細胞6～8個/HP，白細胞(+)，蛋白定性(+)，白細胞管型(+)，血清尿素氮6.2mmol/L，血清肌酐83μmol/L。對上述病例，按照SOAP格式進行問題描述。思考題

居民健康檔案管理（七）問題及對策1.存在問題入戶調(diào)查難度大健康檔案質(zhì)量不高健康檔案的使用率低管理工作信息功能不完善利用價值不高信息不能共享（七）問題及對策2.解決對策加強組織領(lǐng)導實施有針對性地建立健康檔案措施建立服務(wù)團隊，實施責任制服務(wù)注意服務(wù)過程中的交流技巧強化部門配合，多途徑建檔建檔過程嚴把質(zhì)量控制關(guān)建立區(qū)域信息衛(wèi)生信息平臺三、小結(jié)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)》14個項目居民健康檔案問題與對策定義、內(nèi)容建檔環(huán)節(jié)使用與更新接診記錄

居民健康檔案管理十、工作指標健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。健康檔案使用率=檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100％。

建立居民健康檔案教學內(nèi)容注意事項實踐目的實踐材料實踐步驟教學內(nèi)容一、實踐目的1學會按照建檔步驟規(guī)范建立居民健康檔案；2運用臨床思維能力，從健康信息采集到健康指導能準確、熟練的開展工作；3掌握人際交流技巧，有效獲得健康相關(guān)信息和開展健康指導。二、實踐材料

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居民健康檔案2居民健康檔案信息卡三、實踐步驟1.確定建檔對象：以到機構(gòu)接受服務(wù)者為例就診者是否為本轄區(qū)內(nèi)常住居民否是否愿意建立健康檔案是是否建立過健康檔案愿意引導與自愿原則建立健康檔案預約建檔即時建檔三、實踐步驟2.建立健康檔案：以預約建檔為例①預約：與居民協(xié)商、預約建檔時間②告知：告知居民建檔前準備工作帶上身份證空腹早晨服藥者，帶上藥品三、實踐步驟2.建立健康檔案③詢問：邊詢問：根據(jù)建檔要求，詢問居民的個人基本信息和健康相關(guān)信息；邊記錄：規(guī)范填寫居民健康檔案封面、個人基本信息表及健康體檢表部分內(nèi)容。三、實踐步驟2.建立健康檔案④體格測量：測量身高、體重和腰圍、計算BMI。⑤體格檢查：負責體檢的責任醫(yī)生根據(jù)診斷學體格檢方法，完成居民的臟器功能和查體部分的檢查，并規(guī)范填寫健康體檢表。三、實踐步驟2.建立健康檔案⑥輔助檢查：檢查：根據(jù)建檔要求和當?shù)匦l(wèi)生政策要求，選擇性進行輔助檢查項目。填寫：根據(jù)檢查結(jié)果，規(guī)范填寫健康體檢表。粘貼：將輔助檢查結(jié)果單據(jù)粘貼在健康體檢表后面的檢查結(jié)果粘貼處。三、實踐步驟2.建立健康檔案⑦健康評價：根據(jù)居民的健康體檢結(jié)果，對居民的健康進行總體評價，評價分為無異常與有異常兩大類。三、實踐步驟2.建立健康檔案⑧健康指導：根據(jù)居民的健康狀況和存在的危險因素，進行針對性的健康指導，包括合理飲食、科學鍛煉、維持健康體重、預防接種及體檢異常處理（復診或轉(zhuǎn)診等）等內(nèi)容。三、實踐步驟2.建立健康檔案⑨填表：完整、準確地填寫紙質(zhì)居民健康檔案，并核查、歸檔和保存相應(yīng)的材料；完整、規(guī)范地填寫電子居民健康檔案。三、實踐步驟2.建立健康檔案⑩發(fā)放居民健康檔案信息卡：規(guī)范填寫居民健康檔案信息卡；將給居民健康檔案信息卡發(fā)放給居民，并囑托居民妥善保管卡片，若來醫(yī)療機構(gòu)就診則需攜帶。四、注意事項1.各種信息表應(yīng)嚴格按照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（第三版）》的有關(guān)規(guī)定和填表說明進行規(guī)范、準確地填寫。2.居民健康檔案的內(nèi)容要符合邏輯，內(nèi)容不應(yīng)千遍一律，可以根據(jù)居民的實際情況進行適當?shù)淖兺ê驼{(diào)整。3.建立居民健康檔案應(yīng)遵循引導與自愿相結(jié)合原則，在使用過程中注意保護居民的個人隱私信息。四、注意事項4.注意人際交流技巧，取得居民的信任和配合，以便有效的采集居民的健康相關(guān)信息。5.對居民健康檔案中已經(jīng)記錄的信息，經(jīng)核實和保存后不能任意改動，以保證居民健康檔案的真實可靠。6.填寫居民健康檔案表單后，應(yīng)認真核實居民的信息，以保證居民健康檔案的信息準確和內(nèi)容完整。

接診記錄教學內(nèi)容注意事項實踐目的實踐材料實踐步驟教學內(nèi)容一、實踐目的1學會按照SOAP格式規(guī)范填寫接診記錄表；2運用臨床思維能力，準確做出疾病診斷和制定治療方案；3掌握人際交流技巧，有效獲得健康相關(guān)信息和開展健康指導。二、實踐材料1

接診記錄表三、實踐步驟1.健康信息的采集獲得就診者的主觀資料和客觀資料。診斷學四診法：視、觸、叩、聽

輔助檢查：實驗室檢查

病史采集：詢問三、實踐步驟2.健康問題的評估根據(jù)就診者的主觀資料和客觀資料，做出初步診斷。三、實踐步驟3.健康問題的處理計劃診斷計劃治療計劃健康指導三、實踐步驟4.規(guī)范填寫接診記錄表①規(guī)范填寫紙質(zhì)《接診記錄表》，