內科護理-急性心肌梗死患者的護理

人工呼吸器的使用

用簡易呼吸器進行人工呼吸是搶救時最有效的人工呼吸的方法之一。對通氣障礙的患者進行輔助通氣，達到增加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸肌做功的目的。常用于各種原因導致的呼吸停止或呼吸衰竭搶救及麻醉期間的呼吸管理概念人工呼吸器使用法

1.維持和增加機體通氣和換氣的功能。2.糾正威脅患者生命的低氧血癥

目的人工呼吸器使用法1.患者年齡、病情、體位、體重、意識狀態(tài)等。2.患者呼吸狀況（頻率、節(jié)律、深淺度）、有無活動性義齒、呼吸道是否通暢。3.患者心理狀態(tài)及合作程度。評估操作準備用物準備環(huán)境準備患者準備簡易呼吸器（呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、氧氣銜接管等）、紗布、彎盤；必要時準備氣管切開或氣管插管用物、氧氣裝置、蒸餾水、吸痰用物。衣帽整潔，必要時修剪指甲，洗手，戴口罩安靜、整潔、空氣流通、溫濕度適宜?；颊哐雠P位、去枕、仰頭、清除口腔異物，有活動義齒應取下，保持呼吸道的暢通環(huán)境準備計劃簡易呼吸器簡易呼吸器操作步驟核對解釋安置體位暢通氣道扣緊面罩擠壓氣囊（CE手法）每次擠壓500ml-600ml空氣進入肺內，每分鐘10-12次事業(yè)重于一切吸器及使用方法簡易呼吸器操作步驟“EC”手法注意事項：（1）簡易呼吸器要定時檢測、維修、保養(yǎng)，防止活瓣漏氣。呼吸囊不宜擠壓變形后放置，以免影響彈性。（2）使用呼吸氣囊時，必須要充分地開放氣道。面罩要扣緊口鼻部避免漏氣，擠壓時胸廓維持超過1s，胸廓起伏表示潮氣量已經足夠，通氣過大或過度通氣容易發(fā)生胃膨脹或脹氣。（3）避免損傷肺組織，影響呼吸功能恢復。擠壓呼吸囊時，用力不可過猛，每次擠壓量為擠壓呼吸囊的1/3～2/3為宜，盡量勻速，不可時快時慢，時大時小。（4）如患者有自主呼吸時，應與患者的自主呼吸同步。對于意識清醒的患者，應對患者講解使用呼吸氣囊的目的和意義，緩解其緊張情緒，再指導患者“吸氣”“呼氣”配合。（5）簡易呼吸器使用后，將呼吸活瓣、接頭、面罩拆開，用清潔劑擦拭或清水沖干凈，再用含0.2%有效氯的消毒液浸泡30min后沖洗晾干、裝好、備用簡易呼吸器使用—注意事項心肺復蘇術（一）心肺復蘇術概述CPR擴展為CPCR包括心、肺、腦復蘇3個環(huán)節(jié)完整的CPCR心肺復蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是由于各種原因，導致呼吸停止、心臟停搏，必須立即使用胸外心臟按壓和人工呼吸，以重建循環(huán)、呼吸功能，促進心、腦、肺功能恢復，來挽救患者生命的一種搶救技術?；A生命支持BLS進一步生命支持ALS延續(xù)生命支持基礎生命支持BasicLifeSupport（BLS）關鍵詞詞

又稱初級復蘇或現場急救，是CPCR最重要、最基礎、最核心的內容。BLS的內容包括：判斷并啟動急救醫(yī)療服務（EMSS）、人工循環(huán)（C）、開放氣道（A）人工呼吸（B），CBA是心肺復蘇術的三個重要步驟。2015年的國際心肺復蘇指南中將美國心臟協(xié)會成人生命鏈分為院內和院外救治體系(二)呼吸、心搏驟停的原因意外事件：觸電、溺水等藥物中毒或過敏神經系統(tǒng)疾病：

顱腦損傷心源性：冠心病、先心病、心肌炎等手術、麻醉意外

嚴重電解質與

酸堿平衡失調成人原因小兒常見原因：氣道梗阻，煙霧吸入，溺水，感染，中毒等（三）呼吸、心搏驟停的臨床表現心搏驟停的典型“三聯(lián)征”包括:突發(fā)意識喪失、呼吸停止、大動脈搏動消失。大動心搏驟停后表現:意識突然喪失及大動脈搏動消失。3~5秒，頭暈和黑朦;5~10秒，意識喪失;嚴細融入一切三、呼吸、心搏驟停的臨床表現15~30秒，全身性抽搐及大小便失禁等;45秒，瞳孔散大;孔散大，多在心搏停止后30~60s出現60秒，自主呼吸逐漸停止;4分鐘，開始出現腦水腫;6分鐘，開始出現腦細胞死亡;10分鐘，腦細胞出現不可逆轉的損害，進入“腦死亡”“植物狀態(tài)”心搏驟停的嚴重后果以秒計算，“4~6分鐘”，黃金救命時間。（四）心肺復蘇技術目的：1.恢復猝死患者的循環(huán)、呼吸功能。2.用人工的方法保證患者重要器官的血氧供應，促進心跳、呼吸的功能恢復。技能實訓—心肺復蘇技術意識—輕拍雙肩，呼喚患者（雙耳）技能實訓—心肺復蘇技術1、評估（二）操作流程①用物準備齊全。②環(huán)境確?，F場對施救者和患者的安全。操作準備用物準備環(huán)境準備患者準備院內：彎盤、治療碗（內置紗布2塊或人工呼吸膜）、血壓計、聽診器、手電筒、快速手消毒液、筆、記錄卡、筆,必要時備按壓板、屏風、腳踏板等衣帽整潔、備表環(huán)境安全、通風，就地搶救，不宜搬動，注意遮擋避免影響其他患者。心跳驟停的患者，使患者仰臥于硬板床或地上。技能實訓—心肺復蘇技術2、計劃（二）操作流程環(huán)境準備判斷病情

B人工呼吸

求助呼救

A開放氣道效果判斷C心臟按壓安置體位整理記錄（二）操作流程2啟動急救系統(tǒng)立即呼救、尋求他人幫助，口述：來人啊！搶救**床、**，啟動應急反應系統(tǒng)，帶搶救車和除顫儀（AED）及其他急救設備，看搶救時間（院外：請旁人幫忙撥打“120”)?！襞袛嗪粑兔}搏（5～10s完成）食指、中指觸摸患者頸動脈（先觸摸到喉結，旁開兩指處），同時觀察患者呼吸。（并報告）心肺復蘇技術3、實施1.判斷與呼救（二）操作流程單擊添加標題3.安置體位查看是否仰臥于硬板床，站或跪于患者右側，去枕，去被，松衣，解褲，口述：頭、頸、軀干在同一軸線上，雙手放于兩側，身體無扭曲（1）胸部中央，胸骨下半部技能實訓—心肺復蘇技術4.胸外按壓（C）（2）兩乳頭連線中點(2)按壓方法：①左手根部置于按壓定位部位，五指伸開，右手重疊按壓在左手背上，兩手手指交叉扣緊，手指翹起，不可接觸胸壁，肘關節(jié)伸直，用身體力量有節(jié)律的垂直下壓。②雙肩處在患者胸骨上方正中；技能實訓—心肺復蘇技術4.胸外按壓（C）(2)按壓方法：③按壓深度：成人胸骨下陷5～6cm，兒童和嬰兒至少為胸骨前后徑的1/3（兒童大約為5cm，嬰兒大約4cm）；④按壓頻率：成人100～120次/分鐘（15～18s完成30次按壓）⑤胸廓回彈：每次按壓后使胸廓充分回彈（按壓時間：放松時間為1：1）⑥成人按壓與呼吸比：30:2。兒童、嬰兒，單人操作30:2，雙人操作15:2。⑦按壓中斷：按壓和人工呼吸首次中斷25s內，其余均在10s內技能實訓—心肺復蘇技術4.胸外按壓（C）5.開放氣道（A）技能實訓—心肺復蘇技術松解衣扣判斷患者頸部有無損傷，檢查口腔有無活動性義齒，明確有分泌物時，使患者頭偏向一側，清除口中異物，有義齒取出活動義齒①仰頭提頦法（頸部無損傷患者）：搶救者左手的小魚際置于患者前額，用力向后壓使其頭部后仰，右手示指中指置于患者的下頜骨下方，輕柔的開放氣道。下頜與床面或地上成90°，充分開放氣道（開放氣道角度：成人90°，兒童60°，嬰兒30°）仰頭提頦法5.開放氣道（A）技能實訓—心肺復蘇技術②仰頭抬頸法（頸部無損傷患者）：搶救者右手抬起患者頸部，左手以小魚際部位置于患者前額，使其頭后仰，頸部上托，輕柔開放氣道。③雙手托下頜法（頸部有損傷患者）：搶救者雙肘放于患者頭部兩側，雙手中，示，無名指放在患者下頜角后方，向上或向后輕柔地抬起下頜仰頭抬頸法雙手托下頜法6.人工呼吸(C)技能實訓—心肺復蘇技術松解衣扣口對口人工呼吸：，①口對口人工呼吸：用壓額的手的拇、食指捏住患者鼻孔，吸一口氣，搶救者口唇包住患者的口唇（不留空隙），眼睛看患者胸廓，吹一口氣（潮氣量500mL～600mL，送氣時間為1s），松開鼻子，側轉換氣，再吹一口氣，眼睛見胸廓抬起即可，同時觀察胸廓復原情況?？趯Ρ侨斯ず粑簨胗變骸⒖谇粨p傷嚴重者、牙關緊閉者口對口鼻人工呼吸：嬰幼兒有條件者，盡早使用面罩--呼吸氣囊通氣或氣管插管通氣。8.整理記錄記錄搶救開始時間、結束時間、搶救效果。整理用物，進一步生命支持。收縮壓大于60mmHg4、評價面色、口唇、甲床皮膚粘膜色澤轉為紅潤大動脈波動恢復自主呼吸恢復昏迷變淺，有反射或掙扎散大瞳孔縮小有對光反射7.判斷復蘇效果技能競賽選手進取成就一切技能實訓—心肺復蘇技術松解衣扣8.整理記錄實施進一步生命支持。整理用物，分類放置。洗手補寫搶救記錄搶救開始時間、結束時間、搶救效果、簽名。技能實訓—心肺復蘇技術5、注意事項（1）“一點、兩線、三三制”基本程序上，可概括為“一點、兩線、三三制”?！耙稽c”：只要地點安全，CPR就在現場進行。“兩線”：分為院外、院內兩條線。院內這條線，強調“監(jiān)測和預防”?！叭啤保簾o論是院內還是院外，基礎生命支持都強調三個步驟，即目擊者“識別和啟動應急反應系統(tǒng)，及時高質量的CPR和快速除顫”。（2）強調“用力按，快速按，不間斷”。（3）正確按壓姿勢按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓。（4）2015年指南強調施救者應避免在按壓間隙倚靠在患者胸壁上，以便每次按壓后胸廓充分回彈，但要以免移位。技能實訓—心肺復蘇技術5、注意事項（5）按壓頻率按壓頻率100～120次/分，每次人工呼吸導致心臟按壓中斷不超過10秒。（6）按壓深度成人不少于5cm,不超過6cm，小兒至少胸部前后徑1/3。（7）按壓位置正確胸骨中下1/3交界處，偏左或偏右可造成肋骨骨折。偏上效果不佳，偏下可引起嘔吐。（8）通氣給患者足夠的通氣，每次呼吸超過1秒，不超過2秒。技能實訓—心肺復蘇技術5、注意事項（補充）1、對頭頸、脊椎有外傷者不宜抬頸或搬動，以免脊髓損傷。

2、人工呼吸時要確保呼吸道通暢，吹氣后，迅速將頭轉向患者胸的方向，避免吸入患者呼出的高濃度二氧化碳并觀察患者呼吸情況。3、遇有肋骨骨折、血氣胸、心包填塞、心臟外傷等，應立即配合醫(yī)生進行胸內心臟按壓術。

4、觸摸頸A時不能用力過大，避免壓迫頸動脈，從而影響頭部血供。禁止同時觸摸雙側動脈，以免影響血液循環(huán)。注意觸摸頸動脈是不能壓迫氣管，以防造成呼吸道阻塞。

5、有義齒者應先取下義齒，若患者口腔及咽有分泌物或堵塞物，如痰液、血塊、泥土等，應在操作前清除。急性廣泛前壁心肌梗死案例分析

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患者男性，71歲，因活動后出現胸骨后疼痛，向后背部放射，伴心悸、大汗及不能平臥，癥狀持續(xù)約半小時后不緩解，急診來院就診。情景導入案例摘要導33責任重于一切34體格檢查：心率（HR）110次/分，血壓（Bp）148/90mmHg。實驗室檢查：血常規(guī)檢查示血清肌鈣蛋白（TNI）0.18ng/L。輔助檢查：急查心電圖示V1～V6導聯(lián)ST段抬高。醫(yī)療診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。

入院體查35給予患者絕對臥床休息，穩(wěn)定患者情緒，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑；保持呼吸道通暢，給予吸氧；迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥；給予心理護理。護理措施操作動作輕柔36模擬情境一：急診科，小李護士值班。你是小李，對該患者還需要實施哪些護理技術？思考題？【學習任務】37工作思路：1.急性前壁心肌梗死患者心律失常發(fā)生率為75%～95%，多發(fā)生在起病1～2周，以24小時內最為多見，以室性心律失常為主。心室顫動是急性心肌梗死患者早期死亡的主要原因。38工作思路：2.因此應對該患者進行24小時心電監(jiān)護，不間斷的持續(xù)觀察病人的生命體征，如血壓、血氧飽和度、心率、心律和呼吸等，以預防心室顫動的發(fā)生。39任務參考答案：根據題干分析，已經實施絕對臥床休息、穩(wěn)定患者情緒、吸氧、遵醫(yī)囑用藥和心理護理，因此還需要實施心電監(jiān)護技術。人文關懷急性心肌梗死的誘發(fā)因素有：飽餐、便秘、緊張、過重體力勞動和過度體育活動。這些活動都使機體耗氧量增加，導致心肌供氧減少，從而誘發(fā)心肌梗死。40案例拓展1.急性心肌梗死有哪些誘發(fā)因素？重點

難以忍受的壓榨、窒息、或者是燒灼樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼，瀕死感的疼痛，是急性心肌梗塞中最先出現和最突出的癥狀，典型的部位與心絞痛相似為胸骨體中上段后或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射，偶有至頸、咽部或下頜。持續(xù)時間可長達數小時或者幾天。服用硝酸甘油無效。2.急性心肌梗死典型的臨床表現是什么？案例拓展41重點

“絕對臥床休息”不同于“臥床休息”，它是指除了維持基本生命活動（如：吞咽、咀嚼和排泄等）以外的，其它一切活動都是禁止的。3.什么是“絕對臥床休息”？案例拓展42重點疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射，鎮(zhèn)靜止痛。4.急性心肌梗死患者，常用的止痛藥