護(hù)理程序-護(hù)理實(shí)施與護(hù)理評(píng)價(jià)（護(hù)理學(xué)導(dǎo)論課件）

護(hù)理程序第五節(jié)護(hù)理實(shí)施22024/9/18掌握護(hù)理實(shí)施的概念掌握護(hù)理記錄的方法掌握護(hù)理實(shí)施的方法熟悉護(hù)理實(shí)施的步驟3知識(shí)目標(biāo)護(hù)理實(shí)施（nursingImplementation）的概念：

是護(hù)理程序的第四步，是將護(hù)理計(jì)劃付諸實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。第五節(jié)護(hù)理實(shí)施一、護(hù)理實(shí)施的步驟實(shí)施護(hù)理實(shí)施前的準(zhǔn)備

執(zhí)行計(jì)劃護(hù)理記錄

6分析所需知識(shí)和技能重新評(píng)估審閱和修改預(yù)測(cè)并發(fā)癥及預(yù)防措施組織資源(一)實(shí)施前準(zhǔn)備4W1H1.執(zhí)行計(jì)劃前的4W1H做何時(shí)做When何地做Where怎么做How誰去做Who做什么What(一)實(shí)施前準(zhǔn)備(一)實(shí)施前準(zhǔn)備(1)做什么（what):回顧制訂好的護(hù)理計(jì)劃，保證計(jì)劃內(nèi)容是科學(xué)的、安全的、符合服務(wù)對(duì)象目前的情況。同時(shí)將多項(xiàng)護(hù)理措施組織起來，安排執(zhí)行順序。(2)誰去做(who):確定護(hù)理措施是護(hù)士自己做，還是與其他醫(yī)務(wù)人員共同完成，需要多少人。臨床工作中護(hù)理計(jì)劃可由以下人員完成:①護(hù)士本人：由制訂護(hù)理計(jì)劃的護(hù)士將計(jì)劃付諸行動(dòng)。②其他醫(yī)務(wù)人員:包括其他護(hù)士、醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師等。③病人及其家屬:有些護(hù)理措施需要病人及其家屬參與或直接完成。(3)怎么做(how):考慮在實(shí)施中使用的技術(shù)和技巧以及可能遇到的問題，回顧技術(shù)操作、儀器操作的過程，并選擇有效的溝通方案等。(4)何時(shí)做(when):根據(jù)服務(wù)對(duì)象的具體情況、健康狀態(tài)，選擇執(zhí)行護(hù)理措施的時(shí)間。(5)何地做(where):確定實(shí)施護(hù)理措施的場(chǎng)所，尤其對(duì)于涉及病人隱私的操作，更應(yīng)注意環(huán)境的選擇。2.重新評(píng)估：評(píng)估應(yīng)貫穿于護(hù)理程序全過程。3.審閱和修改：護(hù)理計(jì)劃是否適合服務(wù)對(duì)象現(xiàn)階段的情況與臨床情境，護(hù)理診斷是否需要改變，預(yù)期目標(biāo)是否合適。4.分析所需知識(shí)和技能：使用新的設(shè)備和技術(shù)5.預(yù)測(cè)可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施：壓瘡的預(yù)防6.組織實(shí)施計(jì)劃的資源：人力資源和環(huán)境資源(一)實(shí)施前準(zhǔn)備(二)執(zhí)行計(jì)劃10在執(zhí)行計(jì)劃時(shí)，護(hù)理活動(dòng)應(yīng)與醫(yī)療密切配合，與醫(yī)療工作保持協(xié)調(diào)一致;要取得病人及家屬的合作與支持，并在實(shí)施中進(jìn)行健康教育，以滿足其學(xué)習(xí)需要。通過熟練運(yùn)用各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，密切觀察護(hù)理實(shí)施后病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人的反應(yīng)及效果，有無新的問題出現(xiàn)并及時(shí)收集相關(guān)資料，以便能迅速處理新出現(xiàn)的健康問題。（三）護(hù)理記錄112024/9/18護(hù)理記錄:在實(shí)施中，護(hù)士要把各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)的內(nèi)容、時(shí)間、結(jié)果及病人的反應(yīng)及時(shí)進(jìn)完整、準(zhǔn)確的文字記錄，稱為護(hù)理記錄或護(hù)理病程記錄。（三）護(hù)理記錄122024/9/181.護(hù)理記錄的內(nèi)容患者和家屬的反應(yīng)及護(hù)士觀察到的效果服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)的新的健康問題與病情變化所采取的治療、護(hù)理措施患者身心需要及其滿足情況各種癥狀、體征，器官功能的評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài)132024/9/182.護(hù)理記錄的方法（1）PIO格式P（problem）代表健康問題I（intervention）代表措施，指護(hù)士為解決病人的同題而采取的指施O（outcome）代表結(jié)果，指采取護(hù)理措施后的效果我國(guó)多采用PIO記錄方式（三）護(hù)理記錄護(hù)理記錄——PIO格式

15（2）SOAPIE式它以護(hù)理診斷為基礎(chǔ)，根據(jù)每一個(gè)問題作出護(hù)理干預(yù)措施的書面計(jì)劃。S：主觀資料病人、家屬或相關(guān)人員所提供的資料。O：客觀資料對(duì)病人進(jìn)行客觀檢查獲得的資料，包括體格檢查如血壓；或行為反應(yīng)，如情感。A：評(píng)估護(hù)土對(duì)所收集的主觀和客觀資料進(jìn)行整理分析后的資料。P：計(jì)劃將要對(duì)病人實(shí)施的治療和護(hù)理措施。如果每天的計(jì)劃是重復(fù)的，則不必在每天的記錄表格里書寫。I：干預(yù)實(shí)際執(zhí)行的護(hù)理措施。E：評(píng)價(jià)護(hù)理措施實(shí)施后，對(duì)服務(wù)對(duì)象以及病人存在問題的評(píng)價(jià)。（三）護(hù)理記錄163．DAR格式是對(duì)護(hù)理實(shí)施進(jìn)行記錄的另一種常用方法，它不同于以“問題”為基礎(chǔ)，而是強(qiáng)調(diào)“要點(diǎn)”，包括：資料（data）措施（action）反應(yīng)（response）（三）護(hù)理記錄174.

PIE格式是問題、干預(yù)、評(píng)價(jià)系統(tǒng)記錄表格，是一種系統(tǒng)記錄護(hù)理過程和護(hù)理診斷的方法。又稱APIE系統(tǒng)記錄表格評(píng)估（Assessment）問題（Problem）干預(yù)（Interventions）評(píng)價(jià)（Evaluation（三）護(hù)理記錄二、實(shí)施的方法181．操作即護(hù)士運(yùn)用各種相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，如皮膚護(hù)理、霧化吸入、靜脈輸液、心肺復(fù)蘇等。2．管理護(hù)士將護(hù)理計(jì)劃的先后次序進(jìn)行排序，必要時(shí)委托其他護(hù)士或醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行護(hù)理措施，確保護(hù)理活動(dòng)有效進(jìn)行，使服務(wù)對(duì)象更大程度的受益。有些護(hù)理活動(dòng)并不直接針對(duì)某位服務(wù)對(duì)象，如急救車的維護(hù)、醫(yī)院環(huán)境的控制、物資供應(yīng)等。3．教育護(hù)士需評(píng)估服務(wù)對(duì)象對(duì)信息的需求及影響其接受信息能力的相關(guān)因素，如文化因素、社會(huì)因素等，對(duì)服務(wù)對(duì)象及其家屬進(jìn)行疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理等方面的教育，指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象及其家屬進(jìn)行自我護(hù)理或協(xié)助服務(wù)對(duì)象的護(hù)理。

護(hù)理程序教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理評(píng)估第三節(jié)護(hù)理診斷第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃第五節(jié)護(hù)理實(shí)施第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)

護(hù)理評(píng)價(jià)概念護(hù)理評(píng)價(jià)（nursingevaluation）是將病人的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行有計(jì)劃、系統(tǒng)地比較做出判斷的過程。通過護(hù)理評(píng)價(jià)，可以了解病人是否達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理評(píng)價(jià)雖然是護(hù)理程序的最后一步，但貫穿于護(hù)理活動(dòng)的全過程。第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)

一、評(píng)價(jià)方式第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)1.護(hù)士進(jìn)行自我評(píng)價(jià)2.護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理教師、護(hù)理專家的檢查評(píng)定3.護(hù)理查房一、評(píng)價(jià)方式第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)1.護(hù)士進(jìn)行自我評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)護(hù)理診斷是否正確；實(shí)施護(hù)理措施后：預(yù)期目標(biāo)是否完成，健康問題是否解決護(hù)理措施的執(zhí)行情況及存在的優(yōu)缺點(diǎn)2.護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理教師、護(hù)理專家的檢查評(píng)定護(hù)理會(huì)診、出院護(hù)理病例討論、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)3.護(hù)理查房最基本、最重要，最常用及時(shí)性較強(qiáng)二、評(píng)價(jià)步驟24第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)（一）收集資料（二）效果評(píng)價(jià)（三）分析原因（四）合作性問題的評(píng)價(jià)（一）收集資料第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)士可根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)內(nèi)容，通過直接訪談、檢查、評(píng)估服務(wù)對(duì)象，訪談家屬及翻閱病歷等方式收集相關(guān)主客觀資料。護(hù)理評(píng)估與護(hù)理評(píng)價(jià)兩者收集資料的方法相似，但目的不同。護(hù)理評(píng)估是將收集的資料與正常值比較護(hù)理評(píng)價(jià)則是將收集的資料與預(yù)期目標(biāo)做比較（二）效果評(píng)價(jià)第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)

1.列出實(shí)施護(hù)理措施后服務(wù)對(duì)象實(shí)際行為或反應(yīng)變化

2.將服務(wù)對(duì)象的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，判斷預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度，包括（1）預(yù)期目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)（2）預(yù)期目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)（3）預(yù)期目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)（二）效果評(píng)