應激性潰瘍的防治

《應激性潰瘍的防治》應激性潰瘍的防治應激性潰瘍（SU）是機體在受到嚴重創(chuàng)傷、疾病或嚴重心理疾病等應激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃腸黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的并發(fā)癥，嚴重者可以導致穿孔，并使原發(fā)病變惡化。住院病人應激性潰瘍與門診的消化道潰瘍在臨床表現(xiàn)和危險因素上有很大區(qū)別，其高危因素包括機械通氣、長期禁食、嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、腦血管意外等。在上述嚴重應激狀態(tài)下，患者可在數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)即可出現(xiàn)急性胃粘膜糜爛和或潰瘍，內(nèi)鏡檢查顯示其發(fā)生率可達100%，多數(shù)胃粘膜病變可在7～14天內(nèi)消失，如果糜爛或潰瘍病變持續(xù)發(fā)展，則可以出現(xiàn)大出血。通過改進的重癥監(jiān)護技術和改善末瑞器官灌注，重癥監(jiān)護病房的應激性潰瘍出血（SUB）發(fā)生率已從30%降至不到10％，超過80%的病人出血可以自行停止?！ば詽兊母呶Ｒ蛩囟喾N疾病可以導致應激性潰瘍，其常見的高危因素（應激原）有：l、重型顱腦外傷（Cushing潰瘍）；2、嚴重燒傷（Cur1ing潰瘍）；3、嚴重創(chuàng)傷及各種困難、復雜的大手術后；4、全身嚴重感染；5、多臟器功能障礙綜合癥；6、休克、心肺復蘇術后；7、心腦血管意外；8、嚴重心理應激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等；二、應激性潰瘍的發(fā)病機制通常認為應激狀態(tài)下三大因素對潰瘍致病起主要作用：胃粘膜缺血；粘膜屏障破壞；胃酸分泌增加。而應激狀態(tài)下胃粘膜防御機能削弱與胃粘膜損傷因子作用相對增強，是SU發(fā)病的主要機理。1、胃粘膜防御機能減低：在應激狀態(tài)下粘膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙、缺血，粘膜屏障及上皮屏障功能降低。2、胃酸分泌增加：在各種損傷因素中，胃酸在發(fā)病早期起到了重要作用，其他損傷因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情況下產(chǎn)生的各類炎性介質等。而各種損傷因子導致胃粘膜損傷的程度取決于胃液的酸度，這是制酸劑防治SU的關鍵。胃蛋白酶對已形成的血栓的溶解起主要作用，胃蛋白酶的活性呈ρH依賴性，在pH4～6時失活，在pH＞6被破壞。同時凝血機制和血小板聚集也呈高度pH依賴性，pH＜5.4不能止血，pH＞6時血小板才能聚集，血小板聚集的最佳pH值為7～8，只有24小時內(nèi)大部分時間胃液維持在pH值＞6，才能控制上消化道出血。因此，對于高危病人預防SU應控制pH＞4，對于SUB，應控制胃液ρH＞6。3、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)：不同應激情況下，胃酸的分泌水平不一。下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對應激的整合中樞，甲狀腺素釋放激素（TRH）、5羥色胺（5HT）、兒苯酚胺等中樞介質可能參與并介導了SU的發(fā)生。在嚴重顱腦損傷后，胃酸呈高分泌狀態(tài)，可能是由于腦干、下丘腦損傷刺激副交感神經(jīng)或抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂的結果。三、應激性潰瘍的臨床表現(xiàn)l、臨床特征：（1）、原發(fā)病越重，SU的發(fā)生率越高，病情越加兇險。死亡率越高。（2）、無明顯的前驅癥狀（如胃痛、反酸等），主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血（嘔血或黑糞）與失血性休克癥狀。對無顯性出血的病人，胃液或糞便潛血試驗陽性、不明原因血紅蛋白濃度降低≥20g/L，應考慮有應激性潰瘍伴出血的可能。（3）、SU發(fā)生穿孔時，可出現(xiàn)急腹癥的癥狀與體征。SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3～5d內(nèi)，少數(shù)可延至2周。2、應激性潰瘍的內(nèi)鏡特點：（1）、病變以胃體部最多，也可見于食管、十二指腸及空腸。（2）、病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹鳎罢弑憩F(xiàn)為多發(fā)性出血點或出血斑，潰瘍深度可至粘膜下、固有肌層及漿膜層。四、應激性潰瘍的診斷有應激病史、在原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血、穿孔等癥狀，病情允許時應立即做內(nèi)鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，SU診斷即可成立。五、應激性潰瘍的預防指征預防SU的藥物H2RA、PPIs以及某些抗酸性藥物如氫氧化鋁、碳酸氫鈉等。對于制酸藥物預防SU的應用，根據(jù)Nardino等的調(diào)查結果，住院病人中有54％傷等高危人群應在疾病發(fā)生后立即予以靜脈內(nèi)注入PPIs，使其胃內(nèi)pH迅速升至4以上，以降低SU的發(fā)生。胃黏膜保護劑如硫糖鋁、鋁碳酸美、前列腺素等用藥時間不少于2周。而抗酸劑目前在預防SU中很少使用，如使用，其劑量盡可能根據(jù)胃內(nèi)pH調(diào)整，使其>4。大多數(shù)作者贊成用藥期間應常規(guī)監(jiān)測pH，但尚無資料表明根據(jù)pH調(diào)整用藥劑量比用標準劑量能更有效地預防SU。同時需加強支持療法，如病情許可，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增加胃腸粘膜屏障功能，另外如有低蛋白血癥、電解質和酸鹼平衡紊亂時，應及時補充與調(diào)整。七、應激性潰瘍預防與醫(yī)院獲得性肺炎在預防應激性潰瘍的研究中，目前令人感興趣的是：以提高胃液pH為目的來預防SU是否有可能導致醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）發(fā)生。而在危重病人的研究中，更多的是關注預防SU對呼吸機相關性肺炎（VAP）的影響。有學者認為上述治療可導致NP發(fā)生率增高的危險性，與之相關的死亡率高達70%，接受機械通氣的病人更易并發(fā)。其出發(fā)點在于胃酸可殺滅攝入胃內(nèi)的細菌，在酸性環(huán)境下，只有幽門螺桿茵可以生存下來。用制酸劑后胃液pH＞4，這時胃腔內(nèi)革蘭陰性菌可大量生長，ICU病人，即使已行氣管插管，也經(jīng)常有胃內(nèi)容物反流或吸入，導致HAP。對制酸劑是否導致NP發(fā)生率增高尚有爭議，Messori等的一項薈萃分析中，共有1825例病人分別用硫糖鋁、雷尼替丁，結果雷尼替丁組的HAP發(fā)生率顯著高于硫糖鋁組。但也有學者認為減少胃內(nèi)酸度可致胃內(nèi)細菌過生長，但不一定使呼吸道細菌過生長。隨機的多中心臨床研究表明預防SU的藥物或抗生素清除胃內(nèi)細菌后，對于HAP的發(fā)生率并物影響。PPI引起HAP發(fā)病率增高的報道較少。對于預防應激性潰瘍是否對HAP發(fā)生率有影響的研究，多關注于藥物的使用可能使細菌