常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施

常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施《1》(一）營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

【定義】

個(gè)體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過代謝需要量，有超重的危險(xiǎn)的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1、形體改變(超重或肥胖)

2、按身高與體重之比值計(jì)算，超過正常平均值的10%-20%

3、不正常的飲食型態(tài)，進(jìn)食需求的食物量大，不良的飲食習(xí)慣

次要依據(jù)：

1、把進(jìn)食當(dāng)作應(yīng)對(duì)機(jī)制，如在社交場合下、焦慮存在時(shí)等

2、代謝紊亂

3、活動(dòng)量少【護(hù)理措施】

1、與患者/家屬共同探討患者可能會(huì)導(dǎo)致肥胖的原因。

2、講解基本飲食知識(shí)，使患者認(rèn)識(shí)到長期攝入量高于消耗量會(huì)導(dǎo)致體重增加，對(duì)健康有很大危害。

3、與醫(yī)師共同制定患者飲食計(jì)劃及減肥措施，指導(dǎo)患者記錄在一周內(nèi)每天的食譜。

4、指導(dǎo)患者選擇食物，鼓勵(lì)患者改善進(jìn)食行為的技巧，如：限定地點(diǎn)，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓勵(lì)患者實(shí)施減輕體重的行為。

（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

【定義】

非禁食的個(gè)體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1、形體改變

2、按身高與體重之比值計(jì)算，較正常平均值下降10%-20%或更多

次要依據(jù)：

1、不能獲得足夠的食物

2、有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進(jìn)食

3、各種引起厭惡進(jìn)食的患者

4、不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙

5、缺乏飲食知識(shí)【護(hù)理措施】

1、監(jiān)測并記錄患者的進(jìn)食量

2、按醫(yī)囑使用能夠增加患者食欲的藥物

3、和營養(yǎng)師一起商量確定患者的熱量需要，制定患者飲食計(jì)劃

4、根據(jù)患者的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施

5、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

6、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境（三）便秘

【定義】

個(gè)體處于一種正常排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1、干、硬的糞便

2、排便次數(shù)少于每周三次

次要依據(jù)：

1、腸蠕動(dòng)減弱音

2、自述在直腸部有飽滿感和下墜感

3、腹部可觸及硬塊

4、活動(dòng)量減少（3）每2h排泄一次。

（4）避免長時(shí)間站立。

5、對(duì)于不見好轉(zhuǎn)的患者，請(qǐng)泌尿?qū)＜以u(píng)估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺乏、機(jī)械性梗阻或神經(jīng)損傷的可能性。

（七）尿潴留

【定義】

是指個(gè)體在經(jīng)歷長期不能排尿之后發(fā)生無意識(shí)排尿的一種狀態(tài)（溢出性尿失禁）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿

次要依據(jù)：

1、膀胱充滿感

2、尿滴瀝

3、有剩余尿100ml以上，排尿困難

4、溢出性尿失禁【護(hù)理措施】

1、制定膀胱功能再訓(xùn)練或者重建條件反射。

2、如果必要，教患者繃緊腹部或Valsalva動(dòng)作。

（1）上身往大腿上前傾。

（2）如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力”；繃緊期間屏住呼吸（Valsalva動(dòng)作）。

（3）繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然后盡可能長的再繃緊。

（4）繼續(xù)直至再?zèng)]有尿排出。

3、如果必要，教患者Crede動(dòng)作：

（1）雙手?jǐn)偡牛ɑ蚴紫确旁冢┠毾隆?/p>

（2）一只手背放在另一只手心上。

（3）朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。

（4）重復(fù)6-7次直至再?zèng)]有尿排出。

（5）等幾分鐘再重復(fù)，確保尿完全排盡。

4、如果必要，教患者伸張肛門的動(dòng)作：

（1）坐在便器或馬桶上。

（2）軀體往大腿上前傾。

（3）一只手戴著手套放在屁股后。

（4）把一或兩根潤滑過的手指插入肛門至肛門括約肌。

（5）分開手指或朝后拉。

（6）輕輕地伸張肛門括約肌保持其膨大。

（7）像分娩那樣用力并且排尿。

（8）伸張的過程中深吸一口氣并且屏住呼吸（