手足口?。ㄖ匦停┲嗅t(yī)臨床路徑及中醫(yī)治療方案

手足口?。ㄖ匦停┲嗅t(yī)臨床路徑

（2018年版）

路徑說明：本路徑主要適用于明確診斷為手足口?。ㄖ匦停┑淖≡夯颊?。

一、手足口?。ㄖ匦停┲嗅t(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象

第一診斷為手足口?。ㄖ匦停↖CD-10編碼：B08.401）o

（二）診斷依據(jù)

1.疾病診斷

參照《手足口病診療指南（2018年版）》。

2.疾病分期

參照《手足口病診療指南（2018年版）》的分期標(biāo)準(zhǔn)，2期適用于本路徑。

3.證候診斷

參照《中醫(yī)藥治療手足口病臨床技術(shù)指南（2012年版）》，重型手足口病屬于

濕熱動(dòng)風(fēng)證。

（三）治療方案的選擇

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《手足口?。ㄖ匦停┲嗅t(yī)診療方案（2018年版）》。

1.診斷明確，第一診斷為手足口病。

2.監(jiān)護(hù)人同意接受中醫(yī)治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為《10天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

L第一診斷必須符合手足口?。↖CD-10編碼:B08.401）c

2.疾病分型屬于重型，中醫(yī)辨證屬于濕熱動(dòng)風(fēng)證。

3普通型、危重型病例不進(jìn)入路徑。

4.患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，可以進(jìn)入本路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察

收集患兒發(fā)熱、皮疹、皰疹、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征（如嗜睡、煩躁、驚厥、肢

體抖動(dòng)、頭痛）、舌象、脈象等特點(diǎn)，并記錄動(dòng)態(tài)變化。

（七）入院檢查的項(xiàng)目

1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝功能、腎功能、血糖、心肌胸譜、血清電解質(zhì)；

（3）腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測；

（4）分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸

道病毒；

（5）血清CoxA16、EV71病毒中和抗體;

（6）心電圖、胸片；

（7）頭顱CT或MRI。

2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如血?dú)夥治觥⑿呐K彩超、腦脊液、

腦電圖，其他病毒標(biāo)志物如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道

病毒特異性抗體等。

（八）治療方法

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《手足口?。ㄖ匦停┲嗅t(yī)診療方案（2018年版）》。

濕熱動(dòng)風(fēng)證：解毒清熱、熄風(fēng)定驚。

1.一般治療

2.選擇具有解毒清熱、熄風(fēng)定驚作用的中藥湯劑口服或結(jié)腸滴注，或具有同

類作用的中成藥口服或靜脈滴注。

3.局部治療

4.護(hù)理調(diào)攝

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.體溫恢復(fù)正常，一般狀況良好，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失，皰疹、皮疹基本消退。

2.血常規(guī)、血?dú)夥治?、血糖等指?biāo)恢復(fù)正常。

（+）變異及原因分析

1.合并其他系統(tǒng)疾病、需要進(jìn)一步治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長；

2.治療期間患兒病情轉(zhuǎn)化為危重型，退出本路徑；

3.因患者或監(jiān)護(hù)人的意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。

二、手足口病（重型）中醫(yī)臨床路徑住院表單

適用對象：第一診斷為手足口病1重型）（TCDTO編碼：R08.40n

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：

發(fā)病時(shí)間：—年_月_日_時(shí)_分住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月一日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：W10天實(shí)際住院日：天

_年一月—日_年_月—日

時(shí)間

（住院第1天）（住院第2?5天）

主口詢問病史、體格檢查口上級醫(yī)師查房，完成當(dāng)日病程和查房

要□采集四診信息

診口下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□采集四診信息

療□完成首次病程記錄□完善必要檢查

工□完成入院記錄口防治并發(fā)癥

作□完成初步診斷和病情評估□根據(jù)病情，調(diào)整治療方案

長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□手足口病護(hù)理常規(guī)□手足口病護(hù)理常規(guī)

□1級護(hù)理□1級護(hù)理

□飲食：普食、流質(zhì)、半流質(zhì)，母乳喂養(yǎng)，鼻飼□飲食：普食、流質(zhì)、半流質(zhì)，母乳喂

□辨證選擇中藥湯劑養(yǎng)，鼻飼

□辨證選擇中成藥□辨證選擇中藥湯劑

□靜點(diǎn)中藥注射液□辨證選擇中成藥

口中藥灌腸□靜點(diǎn)中藥注射液

口皮疹或皰疹局部應(yīng)用中藥或中成藥□中藥灌腸

□針灸按摩口皮疹或皰疹局部應(yīng)用中藥或中成藥

□針灸按摩

臨時(shí)醫(yī)囑

■R□完善入院檢查臨時(shí)醫(yī)囑

i'i口血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)□更查異常項(xiàng)目

醫(yī)□肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌能譜測口對癥處理

1屬定、血?dú)夥治?/p>

口咽拭子檢查、病毒RNA測定、特異性抗體檢測

口胸部X線片

□心電圖

口腦脊液

□其他檢查

□對癥處理

□復(fù)查異常項(xiàng)目

口對癥處理

□做入院介紹、評估□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施

主要口對監(jiān)護(hù)人及患兒進(jìn)行入院健康教育□飲食指導(dǎo)

護(hù)理口介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)口健康教育

工作□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)口保持口腔、皮膚清潔

口按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□注意體溫、神志、呼吸、皮疹/皰疹

□保持口腔、皮膚清潔情況、末梢循環(huán)等情況

□注意體溫、神志、呼吸、皮疹/皰疹情況、末梢

循環(huán)等情況

病情口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

責(zé)任

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

_年_月_曰_年_月一日

時(shí)間

（住院第6?7天）（住院第8?10天，出院日）

□上級醫(yī)師杳房，進(jìn)行療效評估□上級醫(yī)師查房，確定出院時(shí)間

主要

□防治并發(fā)癥□完成出院記錄

診療

□根據(jù)病情，調(diào)整治療方案□交代出院注意事項(xiàng)

工作

□通知出院

長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑

口手足口病護(hù)理常規(guī)口停長期醫(yī)囑

□2級或3級護(hù)理

□飲食：普食、流質(zhì)、半流質(zhì)，母乳喂臨時(shí)醫(yī)囑

養(yǎng)，拔除鼻飼口出院帶藥

重：□辨證選擇中藥湯劑口門診隨診

點(diǎn)□辨證選擇中成藥

醫(yī)□靜脈滴注中藥注射液

囑口中藥灌腸

口皮疹或皰疹局部應(yīng)用中藥或中成藥

口針灸按摩

臨時(shí)醫(yī)囑

□復(fù)查異常項(xiàng)目

口對癥處理

口指導(dǎo)患者病后康復(fù)□指導(dǎo)患者病后康復(fù)

主要口確定能否出院后的相關(guān)事宜□交代出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行衛(wèi)生宣教

護(hù)理□指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法

工作口協(xié)助辦理出院手續(xù)

□送病人出院

病情□無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

口如延期出院，原因：

責(zé)任

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

手足口病（重型）中醫(yī)診療方案

（2018年版）

一、診斷

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《手足口病診療指南（2018年版）》⑴，結(jié)

合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。

1.流行病學(xué)史

常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有手

足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。

2.手足口病的臨床表現(xiàn)及分期、分型

根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程對手足口病進(jìn)行分期、分型。

第1期（出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳

嗽、流涕、食欲不振等癥狀。此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。

第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病

程1?5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢

體抖動(dòng)、肌無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。

第3期（心肺功能衰竭前期）表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)

涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。此期屬于手足口病重癥病例危重型。

第4期（心肺功能衰竭期）3期基礎(chǔ)上迅速出現(xiàn)心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過

緩）、呼吸急促、口唇紫緡、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。此

期屬于手足口病重癥危重型。

第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神

經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

3.臨床診斷病例

有流行病學(xué)史，符合上述第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）臨床表現(xiàn)診斷為手足口

?。ㄖ匦停?。

4.確診病例

在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。

（1）腸道病毒（CV?A16、EV?A71等）特異性核酸檢查陽性。

（2）分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病

的腸道病毒。

（3）急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性。

（4）恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。

（二）中醫(yī)證候診斷

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)藥治療手足口病臨床技術(shù)指南（2012年

版）》⑶，重型手足口病屬于濕熱動(dòng)風(fēng)證。

臨床表現(xiàn)：高熱，易驚，肌肉瞄動(dòng)，鬼瘢，或見肢體痿軟，無力，嘔吐，嗜

睡，甚則昏目蒙，舌暗紅或紅絳苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)指紋紫滯。

二、治療方法

（一）一般治療

注意隔離，避免交叉感染。休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理，注意藥

物及物理降溫。

（二）辨證論治

證型：濕熱動(dòng)風(fēng)證。

治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚。

基本方藥：羚角鉤藤湯加減。

方藥組成：羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生桅子、大黃、

菊花、惹位仁、全蝎、白僵蠶、生牡蠣?；虿捎镁哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ?/p>

藥注射劑）。

用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。每日1齊I」，水煎100750

ml,分3~4次口服。

中藥灌腸：方藥：清熱解毒中藥，蕾香9g、敗醬草12g、黃苓6g、青蒿10g、

桅子5g、蕙松仁20g；方法：濃煎取汁50ml或采用配方顆粒劑溶于50ml熱水,

放置至37?38℃后灌腸，以50ml注射器抽吸藥液，前端連接一次性肛管（長度

8cm或12cm,直徑2.3mm）,囑患兒側(cè)臥位，抬高臀部10cm,將一次性肛管插

入肛門6~10cm,緩慢注入藥液；推完藥液，拔除一次性肛管，捏合臀部，讓藥

液盡可能保留較長時(shí)間（20min以上），灌腸每日1次。

（三）外治法

局部治療：針對口腔局部病變，可用清熱解毒、利咽生肌的中藥或中成藥局

部應(yīng)用。

針灸按摩：手足口病合并弛緩型癱瘓者，進(jìn)入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩

等康復(fù)治療。

（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1.飲食調(diào)理：宜予清淡流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激食物，多飲水，保證液體和

營養(yǎng)充足。對于進(jìn)食差或不能進(jìn)食的患兒，可以采用鼻飼。

2.皮膚護(hù)理：注意保護(hù)皮膚清潔和皰疹處理，防止?jié)⑵聘腥尽?/p>

3.全身觀察：注意精神、神志、呼吸、心率、心律、體溫、血壓等變化，觀

察舌苔、大小便、末梢循環(huán)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等情況。

三、療效評價(jià)

（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.中醫(yī)臨床證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：

依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定證候判定方法及標(biāo)準(zhǔn)：積

分評定法采用尼莫地平積分法，即（治療前積分-治療后積分）/治療前積分

xl00%o

痊愈:療程結(jié)束時(shí),中醫(yī)證候積分值減少295%；

顯效:療程結(jié)束時(shí),中醫(yī)證候積分值減少270%；

有效:療程結(jié)束時(shí),中醫(yī)證候積分值減少230%；

無效:療程結(jié)束時(shí),中醫(yī)證候積分值減少V30%。

2.疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：一般狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失，體溫48h內(nèi)恢復(fù)正常，皮疹

開始消退，5天內(nèi)未再出現(xiàn)新的皮疹，進(jìn)食好轉(zhuǎn)，正常玩耍。

有效：一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)，體溫72h內(nèi)恢復(fù)正常，皮疹開始

消退，5天內(nèi)未再出現(xiàn)新的皮疹，能正常進(jìn)食，正常玩耍。

無效：治療7天仍有發(fā)熱或有新的皮疹出現(xiàn)，不能進(jìn)食，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無改

善，呼吸循環(huán)衰竭，出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

（二）評價(jià)方法

1.評價(jià)依據(jù)：手足口病重型病例臨床癥狀體征量化分級標(biāo)準(zhǔn)，參考《中藥新

藥臨床研究指導(dǎo)原則》⑶（中國醫(yī)藥出版社出版，2002年）中擬定手足口病中醫(yī)

臨床癥狀體征量化分級標(biāo)準(zhǔn)（見附表）。

2.評價(jià)時(shí)點(diǎn)：手足口病重型病例臨床應(yīng)每1?2h觀察一次，重點(diǎn)觀察體溫、

脈搏、心率、心律、呼吸、血壓、精神狀態(tài)、末梢循環(huán)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，

同時(shí)注意皮疹、口腔潰瘍、飲食等一般情況。隨時(shí)了解病情變化，尤其注意有無

神經(jīng)源性肺水腫及腦疝等病情突變的表現(xiàn)。

3.信息收集：通過對生命體征、精神狀態(tài)、臨床癥狀等中醫(yī)四診、查體收集

相關(guān)的臨床信息；由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評價(jià)。

附表：手足口病中醫(yī)臨床癥狀體征量化分級標(biāo)準(zhǔn)

主要癥狀/體征正常（0分）輕度（2分）中度（4分）重度（6分）

發(fā)熱<37.3℃37.3?38.5℃38.5?39.5℃>39.5℃

手足皰疹無散在稀疏介于兩者之間密集或成簇

疹色無淡紅鮮紅紫紅

口咽皰疹無少量散在介于兩者之間大量密集

疼痛但不影響進(jìn)疼痛劇烈，不能

口腔疼痛無輕微疼痛

食進(jìn)食

精神萎靡，回答精神不振，時(shí)睡

嗜睡無整FI睡覺

切題時(shí)醒

煩躁無偶有介于兩者之間明顯騷動(dòng)不安

驚厥無偶有介于兩者之間反亞發(fā)作

肢體抖動(dòng)無偶有介于兩者之間反復(fù)發(fā)作

疼痛明顯,能夠頭痛顯著，難于

頭痛無輕微

忍受忍受

嘔吐無偶有每日3~4次頻繁發(fā)生

次要癥狀/體征正常（0分）輕度（1分）中度（2分）重度（3分）

乏力無輕微無力活動(dòng)量明顯減少整日不活動(dòng)

食量減少，常量明顯減少，常量顯著減少，常量

納差