圍術(shù)期液體治療進(jìn)展課件

圍術(shù)期液體治療進(jìn)展51圍術(shù)期容量治療的進(jìn)展圍術(shù)期液體治療進(jìn)展52人體水分的分布比例功能性細(xì)胞外液組織間液中可與血漿交換的部分

新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％65％ 60％ 細(xì)胞內(nèi)液 35％ 40％40％ 40％ 細(xì)胞外液 組織間液 40％ 25％20％ 15％ 血漿 5％ 5％5％ 5％ 圍術(shù)期液體治療進(jìn)展53人體體液滲透濃度和滲透壓

滲透濃度（mmol/l）滲透壓（mmHg）有效滲透顆粒血漿組織間液血漿組織間液

Na+281.4281.154315422

蛋白質(zhì)1.20.3224

總計(jì)282.6281.35454

5429

圍術(shù)期液體治療進(jìn)展54血容量5–6L=100%動(dòng)脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)75-80%毛細(xì)血管5-10%

血容量分布圍術(shù)期液體治療進(jìn)展55膠體滲透壓血漿與細(xì)胞外液滲透壓之間的差值作用小25mmHg/7.3bar3kPa與

730kPa總滲透壓在某些組織中起關(guān)鍵作用支配Starling力圍術(shù)期液體治療進(jìn)展56Jv=K[(Pc-Pt)-(

c-

t)]JvPcPt

c

t

100.7肺臟0.3肝臟

c-

t=25

c-

t=0圍術(shù)期液體治療進(jìn)展57膠體滲透壓血管內(nèi)滯留依賴于:分子大小

69kDa帶電荷較小的分子快速經(jīng)腎臟濾出圍術(shù)期液體治療進(jìn)展58維持組織細(xì)胞的正常形態(tài)和功能維持機(jī)體的有效循環(huán)血容量保證各器官和組織的氧供，防止組織細(xì)胞缺氧變性壞死，防止MODS維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡較少應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)容量平衡的目的圍術(shù)期液體治療進(jìn)展59典型病案圍術(shù)期液體治療進(jìn)展510臨床資料患者，男，64歲，71kg。主訴：因咳嗽，聲嘶20天，加重10天，以右肺

上葉鱗癌收入院。既往史：無心臟病高血壓病史和外傷手術(shù)史。

無藥物過敏史。查體：HR84次/分，BP118/76mmHg。顏面部輕度浮腫。右上肺呼吸音減弱，腹部（-）。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展511CT檢查：右肺上葉中心性肺癌，累及心包、右心房、上腔靜脈。血管造影：上腔靜脈梗阻左無名靜脈閉塞。術(shù)前纖支鏡檢查：右上葉支氣管開口見菜花樣新生物阻塞，表面有壞死。肺功能檢查：大、中、小氣道阻力輕度增高。實(shí)驗(yàn)室檢查:無特殊。擬施治療方案：化療一月后。右肺上葉支氣管袖式切除術(shù)、支氣管重建、上腔靜脈切除術(shù)、心包及右心房部分切除術(shù)、血管重建。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展512

病人，女，38歲，因“子宮肌瘤術(shù)后8年，不規(guī)則陰道出血及子宮長大6年”，入院后婦科檢查示子宮3+月孕大，表面凹凸不平。初步診斷:多發(fā)性子宮肌瘤

擬在全麻下行“腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)”。臨床資料圍術(shù)期液體治療進(jìn)展513術(shù)中腹壁腹直肌后方及盆腔內(nèi)有血凝塊和游離血約800+ml，宮頸斷端及創(chuàng)面廣泛滲血。血壓持續(xù)80～85∕30～65mmHg，脈搏80～120次∕分。急查血常規(guī)及DIC全套，血常規(guī)結(jié)果：RBC2.38X1012/L、HGB73g/L、PLT11X109/L；DIC全套結(jié)果：PT、APTT時(shí)間延長、纖維蛋白原411mg/dl、D-二聚體陽性、纖維蛋白原降解產(chǎn)物陽性。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展514失血/相對或絕對血容量不足微循環(huán)障礙創(chuàng)傷休克嚴(yán)重感染手術(shù)患者面臨的問題圍術(shù)期液體治療進(jìn)展515血壓

,

心輸出量

全身/局部氧供減少低血容量細(xì)胞功能受損多器官功能衰竭XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循環(huán)功能失常氧供和氧耗失衡低血容量的病理生理細(xì)胞水腫/損傷圍術(shù)期液體治療進(jìn)展516手術(shù)患者機(jī)體的病理生理改變手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注減少組織缺氧

氧供,氧耗失衡休克，器官衰竭，術(shù)后并發(fā)癥等炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低

血漿粘度增加

紅細(xì)胞聚集增加血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血血容量降低

心輸出量降低

尿量減少圍術(shù)期液體治療進(jìn)展517低血容量的危害血壓下降，心率增加，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定微循環(huán)功能障礙毛細(xì)血管通透性增加，毛細(xì)血管滲漏組織灌注不足，細(xì)胞缺氧機(jī)體無氧代謝，乳酸堆積，酸中毒休克內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害惡心、嘔吐等一系列手術(shù)并發(fā)癥圍術(shù)期液體治療進(jìn)展518圍術(shù)期容量治療主要目的維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持凝血功能正常血液稀釋，節(jié)約用血給予特殊用藥圍術(shù)期液體治療進(jìn)展519whenSpecialpatient?圍術(shù)期液體治療進(jìn)展520HowMuch？

生理需要量+缺失量生理需要量4-2-1原則缺失量揮發(fā)量+第三間隙失血量尿量圍術(shù)期液體治療進(jìn)展521每天成人生理需要量？

2000~3000ml生理需要量采用什么液體種類？

提倡采用晶體溶液維持容量采用什么液體種類？

提倡采用膠體溶液

外科學(xué)第五版P21MillerRDAnesthesia,5thedition.P1604圍術(shù)期液體治療進(jìn)展522圍手術(shù)期液體量的估算小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量顯性損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量出血？1ml/h/kg水分＋1×50kg×4hr=200ml400ml+200ml+1ml×30kg×10hr=900尿量500出血？50kg成年男性，中等大小手術(shù)，手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液量的計(jì)算6ml×50kg×4hr=1200mlTotal:2800+?＋＋維持性隱性需液量補(bǔ)償性液體需要量圍術(shù)期液體治療進(jìn)展523

圍術(shù)期如何有效擴(kuò)容？圍術(shù)期液體治療進(jìn)展524

生理鹽水乳酸林格氏液

明膠

右旋糖酐

淀粉

(HES)圍術(shù)期容量替代晶體

全血

濃縮紅細(xì)胞

血漿

血漿蛋白全血&血制品膠體天然膠體人工膠體

白蛋白圍術(shù)期液體治療進(jìn)展525

晶體液:

細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑

血漿擴(kuò)容作用有限

維持尿量

降低血漿膠體滲透壓

電解質(zhì)含量范圍

價(jià)格便宜!晶體液（Crystalloid）圍術(shù)期液體治療進(jìn)展526晶體液（Crystalloid）葡萄糖溶液氯化鈉溶液林格氏液復(fù)方乳酸林格氏液復(fù)方醋酸林格氏液圍術(shù)期液體治療進(jìn)展527晶體液（Crystalloid）晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液30升輸入晶體液1升組織間隙液10升血管內(nèi)液3升0.2L0.8L圍術(shù)期液體治療進(jìn)展528葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分

–

無容量效應(yīng)細(xì)胞外液血管間隙圍術(shù)期液體治療進(jìn)展529等滲晶體液加入到血管內(nèi)的晶體液血管內(nèi)和血管外間隙的適當(dāng)擴(kuò)張ECF血管內(nèi)血管內(nèi)ECFktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999圍術(shù)期液體治療進(jìn)展530高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液圍術(shù)期液體治療進(jìn)展531葡萄糖溶液

（BS5.5~8.3mmol/L）

不輸糖輸糖水中毒小兒高血糖糖尿病神經(jīng)外科圍術(shù)期液體治療進(jìn)展532氯化鈉溶液

腎功能改變（3.5L）凝血功能改變高氯性代謝性酸中毒（2L）圍術(shù)期液體治療進(jìn)展533乳酸林格氏液滲透濃度273mOsm/L

乳酸鹽不完全離子化255mOsm/L

腦水腫乳酸鹽代謝為H2O和CO2生成堿基乳酸轉(zhuǎn)化成葡萄糖血糖升高Cl-略高115mmol/L圍術(shù)期液體治療進(jìn)展534大量輸注晶體液的并發(fā)癥Starling心肌工作曲線右移，心功能下降，心臟疾病發(fā)病率肺中體液積聚可誘發(fā)肺炎，導(dǎo)致呼衰腎臟排泄負(fù)擔(dān)加重降低組織氧合作用晶體液可能會(huì)激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)后血栓形成圍術(shù)期液體治療進(jìn)展535大量輸注晶體液的問題難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產(chǎn)生組織和細(xì)胞水腫圍術(shù)期液體治療進(jìn)展536干？濕？注重補(bǔ)液成份適當(dāng)補(bǔ)充晶體液

適時(shí)補(bǔ)充膠體液干濕結(jié)合是更合理的補(bǔ)液方案圍術(shù)期液體治療進(jìn)展537增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量過敏價(jià)高膠體液（Colloid）圍術(shù)期液體治療進(jìn)展538膠體液（Colloid）血漿（新鮮冷凍FFP、干凍）白蛋白右旋糖酐羥乙基淀粉明膠多肽圍術(shù)期液體治療進(jìn)展539晶體液與膠體液

用于血液稀釋Hankeln,CritCareMed,1989圍術(shù)期液體治療進(jìn)展540組織氧合**Funk,Baldinger,Anesthesiology,1995圍術(shù)期液體治療進(jìn)展541晶體液或膠體液?膠體液優(yōu)點(diǎn):

血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑

等容擴(kuò)容

快速復(fù)蘇

維持膠體滲透壓

組織水腫輕

肺水腫輕

膠體液缺點(diǎn):

影響凝血功能

電解質(zhì)含量不同

半衰期不同

不良反應(yīng)

價(jià)格貴!圍術(shù)期液體治療進(jìn)展542外科手術(shù)中的液體治療ShoemakerIntJIntCare1996圍術(shù)期液體治療進(jìn)展543CI對輸液的反應(yīng)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展544人體白蛋白

膠體滲透壓(80%)

低蛋白血癥人體自身成分 不干擾血型鑒定對凝血系統(tǒng)無影響不改變網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)功能傳遞物質(zhì)

陰、陽離子、藥物、自由基NO

圍術(shù)期液體治療進(jìn)展545白蛋白

分子量66000~69000D

等電pH4.4~4.5

生理pH帶負(fù)電循環(huán)中半壽期18~20天輸注后90min50%5%等張溶液圍術(shù)期液體治療進(jìn)展546白蛋白的功能維持血液滲透壓運(yùn)輸和解毒作用抗休克作用作為機(jī)體內(nèi)氮源，起到營養(yǎng)作用20～25％白蛋白液體是高滲液體，能調(diào)節(jié)膠滲壓紊亂引起的機(jī)能障礙圍術(shù)期液體治療進(jìn)展547

多中心、隨機(jī)、雙盲對照研究

2001年1月-2003年6月澳大利亞&新西蘭的16所ICU共7000例患者入組

入組標(biāo)準(zhǔn):需要液體治療+有一個(gè)低容量的客觀指標(biāo)

排除標(biāo)準(zhǔn):肝移植,心臟手術(shù),燒傷3499例患者用4%白蛋白，3501例患者使用鹽水ICU患者液體復(fù)蘇過程中白蛋白與鹽水的對照研究SAFESTUDY,NEnglJMed2004;350:2247-56關(guān)于白蛋白的使用SAFESTUDY

NEnglJMed2004;350:2247-56圍術(shù)期液體治療進(jìn)展548結(jié)局 白蛋白

鹽水28天死亡率(%) 20.9 21.1ICU停留時(shí)間(d) 6.56.6 6.26.2機(jī)械通氣時(shí)間(d) 4.56.1 4.35.7腎臟替代治療時(shí)間

(d) 0.482.28 0.392.0新出現(xiàn)器官衰竭(%)

0個(gè)器官 52.7 53.3

1個(gè)器官 30.0 29.8 2個(gè)器官

13.9 13.5

3個(gè)器官

2.6 2.8

4個(gè)器官

0.7 0.6

5個(gè)器官

0.1 0關(guān)于白蛋白的使用（結(jié)果）圍術(shù)期液體治療進(jìn)展549p=0.96關(guān)于白蛋白的使用（生存）圍術(shù)期液體治療進(jìn)展550白蛋白不作為臨床容量替代應(yīng)用!作為特殊指征用藥!(如肝硬化腹水、腎病綜合征)

關(guān)于白蛋白的使用（結(jié)論）圍術(shù)期液體治療進(jìn)展551有效擴(kuò)容藥物的選擇圍術(shù)期液體治療進(jìn)展552第一代血漿代用品：明膠分子量相對較小，平均分子量不足30000，。明膠在血管內(nèi)有效半衰期為4小時(shí)，因此擴(kuò)容時(shí)間短。易于腎臟排除。對凝血功能的影響：在體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)明膠減弱血小板聚集,減慢血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制,明顯地影響血漿vWF因子功能。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展553第二代血漿代用品：右旋糖酐

20世紀(jì)中期用于臨床。蔗糖經(jīng)腸膜狀串珠菌發(fā)酵后所產(chǎn)生的多糖。右旋糖酐對凝血功能有影響，與分子量、劑量有關(guān)。使用劑量嚴(yán)格受限<15ml/（kg·/24h）。分類：中分子右旋糖酐（分子量70000），低/小分子右旋糖酐(分子量40000)。中分子右旋糖酐提高膠滲壓、增容、改善循環(huán)及組織灌注。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展554第三代血漿代用品：羥乙基淀粉1962Thompson等研發(fā)羥乙基淀粉（HES450~480/0.7）圍術(shù)期液體治療進(jìn)展555D-葡萄糖α-1,4-鍵

直線聯(lián)接α-1,6-鍵

發(fā)出側(cè)支基本單位與糖原結(jié)構(gòu)相似羥乙基淀粉的分子結(jié)構(gòu)羥乙基化：增強(qiáng)支鏈淀粉抗水解能力增加HES水結(jié)合力增加HES滲透壓圍術(shù)期液體治療進(jìn)展556腎閾70,000D<70,000DHES顆粒排出體外>70,000DHES顆粒不斷降解HES分子的代謝及清除圍術(shù)期液體治療進(jìn)展557萬汶和賀斯的分子量分布HES130/0.4HES200/0.5130200kDalton增加安全性，改善擴(kuò)容效果改善擴(kuò)容效果減少減少圍術(shù)期液體治療進(jìn)展558萬汶/賀斯有最理想的擴(kuò)容效果萬汶/賀斯明膠6%萬汶/賀斯的初始容量效力100%,維持4-6小時(shí)明膠的初始容量效力70%，僅維持1-2小時(shí)因此：明膠不能充分改善和優(yōu)化循環(huán)功能和氧輸送的指標(biāo)，防止臟器功能衰竭Kohler,Anaesthesist,31:61(1982)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展559應(yīng)用羥乙基淀粉或明膠2小時(shí)后的擴(kuò)容效果（Krolletal,1983）結(jié)論：明膠的擴(kuò)容效力僅維持1小時(shí)，2小時(shí)時(shí)其擴(kuò)容效果接近0。擴(kuò)容量（毫升）圍術(shù)期液體治療進(jìn)展560理想的擴(kuò)容效果可以減少膠體的用量（Boldtetal，2003）(ml)P<0.05P<0.05圍術(shù)期液體治療進(jìn)展561萬汶可以更有效的維持患者血壓平穩(wěn)（Korea，inpress）圍術(shù)期液體治療進(jìn)展562體外預(yù)充液中萬汶對紅細(xì)胞具有保護(hù)作用

（龍村，于坤等）5分鐘的紅細(xì)胞形態(tài)（萬汶）5分鐘的紅細(xì)胞形態(tài)（血定安）圍術(shù)期液體治療進(jìn)展563毛細(xì)血管滲漏綜合征病理生理機(jī)制炎癥介質(zhì)大量釋放，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，造成間質(zhì)水腫、組織缺氧。組織缺氧又加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙。病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染等，如急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎。主要表現(xiàn)補(bǔ)充大量液體難以糾正休克，全身/局部水腫；多器官功能衰竭，ARDS等。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展564休克早期盡早使用羥乙基淀粉，可以有效減少：血漿和白蛋白滲漏到組織間隙中組織水腫，治療過程中的液體需求量。為挽救病人生命爭取了寶貴的時(shí)間。羥乙基淀粉具有獨(dú)特的防堵毛細(xì)血管漏的作用（AllisonKPetal.JTrauma47:1114-21,1999）羥乙基淀粉改良明膠圍術(shù)期液體治療進(jìn)展565有關(guān)安全性得出如下研究結(jié)論:在以下方面沒有差異:

在歐洲,2004年1月獲準(zhǔn)用于兒童血流動(dòng)力學(xué)血生化凝血功能不良事件

在中國，2004年12月已被藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于兒童萬汶：全球唯一可用于兒童的人工膠體

（Lochbühleretal,23rdISICEM,Brussels,March2003:107）圍術(shù)期液體治療進(jìn)展566低分子右旋糖酐Dextran40減低血小板黏附性、抑制紅細(xì)胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循環(huán)、抑制術(shù)后靜脈血栓形成。輸入過多(>20ml/kg/d)有出血傾向、低蛋白血癥、有過敏反應(yīng)。右旋糖酐IgG抗體與其過敏反應(yīng)有關(guān)。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展567不同液體容量效力的比較圍術(shù)期液體治療進(jìn)展568總結(jié)明膠類短時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)

沒有用量限制右旋糖酐類中時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)

用量限制15ml/kg/24hr淀粉類短到長時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)

用量限制

33ml/kg/24hr(6%)or20ml(10%)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展569膠體液的并發(fā)癥影響凝血功能蓄積和瘙癢引起過敏反應(yīng)影響腎臟功能圍術(shù)期液體治療進(jìn)展570膠體的并發(fā)癥凝血系統(tǒng)白蛋白：天然膠體，對凝血系統(tǒng)無明顯影響。右旋糖苷：減少VW因子，損害血小板功能是影響凝血功能的主要原因。明膠：目前無確論。羥乙基淀粉圍術(shù)期液體治療進(jìn)展571不同HES對凝血的影響HES450/0.7HES200/0.6HES70/0.5HES200/0.5HES130/0.4CombineddatafromHaisch2001,Boldt2000,Entholzner2000,Treib1997,G.Huet2000,Langeron2001HES主要降低vW因子及因子VIII相關(guān)的輔助因子的血漿內(nèi)濃度。只有當(dāng)這種降低達(dá)到50%以上時(shí)才會(huì)阻礙凝血功能，在臨床表現(xiàn)出凝血障礙高低圍術(shù)期液體治療進(jìn)展572膠體的并發(fā)癥蓄積和瘙癢明膠和右旋糖苷：在體內(nèi)完全代謝無蓄積。HES分子：可在體內(nèi)蓄積，由于單核吞噬系統(tǒng)的吞噬，蓄積并沒造成危害。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展573膠體的并發(fā)癥蓄積和瘙癢HES引起瘙癢的特征：潛伏期長，持續(xù)時(shí)間長?？赡馨l(fā)生在術(shù)后數(shù)周甚至于數(shù)月。持續(xù)性的瘙癢表明HES在小的外周神經(jīng)也有積聚。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展574膠體的并發(fā)癥過敏反應(yīng)所有膠體都有潛在引起過敏的危險(xiǎn)右旋糖苷：發(fā)生率最高，嚴(yán)重。明膠類：發(fā)生率高。HES：少見，但嚴(yán)重。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展575

HES在膠體中過敏反應(yīng)發(fā)生率最低圍術(shù)期液體治療進(jìn)展576

膠體的并發(fā)癥腎功能高滲透壓腎濾過率

大分子阻塞腎小管進(jìn)入腎小管損害之圍術(shù)期液體治療進(jìn)展577膠體的并發(fā)癥腎功能

右旋糖苷對腎功能的負(fù)性影響已有報(bào)道。明膠對腎功能的影響較小。一代HMW-HES對腎功能的影響相對明顯，而低分子或低取代的HES對腎功能影響尚不清楚。腎功能損害的患者并不推薦使用HES制品。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展578圍手術(shù)期液體輸注對腎功能影響遠(yuǎn)不如以下因素更加重要年齡高血壓糖尿病血管病變脫水圍術(shù)期液體治療進(jìn)展579血液制品圍術(shù)期液體治療進(jìn)展580攜帶氧，并供給組織

Increasingoxygen-carryingcapacityisthe

onlyrealindication

forbloodtransfusions.

AmericanSocietyofAnesthesiologyTaskForceonBloodComponentTherapy.Prac