皮膚科晉升主任（副主任）護師帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人行脊髓電刺激篩選試驗期護理專題報告

皮膚科晉升主任（副主任）護師帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人行脊髓電刺激篩選試驗期護理專題報告帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人行脊髓電刺激篩選試驗期護理病例報告皰疹"〉帶狀皰疹（herpes

zoster,HZ）是潛伏性的水痘帶狀皰疹病毒再激活的結(jié)果，其典型特征是沿感覺神經(jīng)在相應(yīng)節(jié)段引起皰疹，并伴有疼痛。帶狀皰疹最常見的，PHN是一種典型的慢性神經(jīng)病理性疼痛，病程遷延難愈，常表現(xiàn)為痛覺過敏和痛覺超敏，伴有情感及睡眠障礙，極大地限制病人的日常活動，降低生活質(zhì)量。藥物治療是首選，但部分病人疼痛不能得到有效控制，目前沒有一種治療方式能夠?qū)λ蠵HN病人完全有效，任何單一的干預(yù)措施都不能完全消除疼痛，并且在減少疼痛的同時也存在潛在的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響病人日常生活和睡眠。有研究表明PHN病人的生活質(zhì)量得分約為正常人群的1/2，臨床迫切需要新的治療手段。脊髓電刺激（spinal

cord

stimulation,SCS）作為神經(jīng)調(diào)控新技術(shù)，是將電極植入椎管內(nèi)，以脈沖電流干擾疼痛在脊髓的傳導(dǎo)、加工，從而減輕疼痛。由于SCS不需要破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)，安全微創(chuàng)，可根據(jù)病情變化調(diào)整治療參數(shù)，SCS治療疼痛逐步得到推廣。因疼痛為主觀感覺，尚無客觀的監(jiān)測手段，對療效、不良反應(yīng)無法進行初步判斷，醫(yī)務(wù)人員難以準(zhǔn)確判斷SCS手術(shù)的療效。為提高手術(shù)療效和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，病人采用分期手術(shù)治療，篩選試驗期的測試時間為5～14天。因刺激器置于體外，測試期間需要不斷調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，需細(xì)致全面評估病人疼痛變化，判斷刺激療效，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，增加了護理的難度。SCS治療篩選試驗期護理至關(guān)重要，直接影響病人療效的確認(rèn)和后期治療。我科自2017年6月至2018年6月收治5例胸神經(jīng)受累帶狀皰疹后神經(jīng)痛進行SCS手術(shù)治療的老年病人，現(xiàn)將SCS篩選試驗期護理經(jīng)驗報告如下。1.方法1.1一般資料本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，5例病人均簽署知情同意書。2017年6月至2018年6月我科收治5例胸神經(jīng)受累帶狀皰疹后神經(jīng)痛并進行SCS手術(shù)治療的老年病人；其中女性2例，男性3例。年齡60～72歲，平均（66.8±5.1）歲。病程1～5年，平均（3.2±1.4）年，住院時間14～22天，平均18.4天。疼痛部位：左側(cè)胸背部（T4-5）刀割樣、燒灼樣疼痛；右側(cè)前胸肋部（T6-8）刀割樣疼痛；右側(cè)腰腹部（T9）刀割樣疼痛；左側(cè)季肋（T10）劇烈疼痛；右側(cè)胸壁（T4-6）緊束、撕裂痛。5例病人術(shù)前均經(jīng)規(guī)律藥物治療，其中2例病人不能耐受藥物不良反應(yīng)（眩暈、嗜睡）停藥，3例病人既往行微創(chuàng)介入治療。1.2方法（1）手術(shù)方法：SCS手術(shù)分2期進行，篩選試驗期和脈沖發(fā)生器植入。篩選試驗期的目的是在植入脈沖發(fā)生器之前，對療效和不良反應(yīng)進行初步的判斷，以減少治療失敗和并發(fā)癥的發(fā)生率。篩選試驗期植入外科電極測試SCS能否緩解疼痛，若電極刺激產(chǎn)生的麻木感能覆蓋疼痛區(qū)域，則認(rèn)為電極位置良好，固定電極，引出電極延長線連接體外刺激器，測試5～14天，平均7天，病人可自由活動，通過調(diào)節(jié)參數(shù)進行治療，初始刺激參數(shù)為脈寬200～220μs、頻率40～60Hz、刺激電壓為感覺閾值的110%～130%。疼痛以一種可以忍受的麻木感替代，達到緩解疼痛的效果，通常情況下如果病人疼痛減輕不到50%，或不能耐受刺激的不良反應(yīng)，則放棄SCS手術(shù)治療拔除電極；反之，則經(jīng)病人同意后實施手術(shù)，全身麻醉側(cè)臥位，經(jīng)背部至左側(cè)前腹部建立皮下隧道，連接刺激電極和植入脈沖發(fā)生器。（2）疼痛評估方法：責(zé)任護士對疼痛評估采用視覺模擬評分法（visual

analogue

scale,VAS）評分，VAS分值為0～10分：0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。療效顯著：VAS評分下降>75%；良好：VAS評分下降>50%～75%；中等：VAS評分下降>30%～50%；無效：VAS評分下降<30%。疼痛是病人的主觀感受，病人的主訴是疼痛評估的核心標(biāo)準(zhǔn)，疼痛評估應(yīng)以病人的主訴為依據(jù)，并如實記錄。（3）療效評定方法：責(zé)任護士采用VAS、疼痛傷殘量表（pain

disability

index,PDI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh

sleep

quality

index,PSQI）評估療效。細(xì)致全面評估病人疼痛變化、判斷刺激療效、警惕并發(fā)癥的發(fā)生等是護理的重點。PDI從家務(wù)、休閑、社交、工作、性生活、自理能力、基礎(chǔ)行為7項評估疼痛對生活的影響，每一子項為10分，共計70分：0分代表無影響，10分代表疼痛對日常生活造成毀滅性的影響。PSQI分值0～21，用來評估病人睡眠質(zhì)量，分值越低表示睡眠質(zhì)量越好。若病人VAS評分下降≥50%、療效超過12h、睡眠及日常活動隨之改善，則認(rèn)為篩選試驗期測試有效，植入脈沖發(fā)生器；病人VAS減輕不到50%，或者不能耐受刺激的不良反應(yīng)，則放棄SCS治療。2.結(jié)果2.1VAS評分比較采用VAS評分對5例PHN病人進行疼痛評估，包括術(shù)前、術(shù)后5～10天、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月。本組5例病人術(shù)前VAS均為10分，篩選試驗期術(shù)后VAS分別為：3分、4分、5分、8分、10分（見表1）。其中3例病人通過篩選試驗期調(diào)試，VAS3～5分，疼痛較術(shù)前減輕≥50%，對測試效果滿意。2.2療效評價責(zé)任護士對病人進行細(xì)致全面的VAS、PDI和PSQI評估，并將評估結(jié)果反饋給主管醫(yī)師，主管醫(yī)師參考評估結(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)（評估－調(diào)試－評估），醫(yī)護配合至病人感覺疼痛相對理想狀態(tài)。同時對病人進行心理護理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、儀器設(shè)備使用及注意事項宣教等，5例病人術(shù)后均未出現(xiàn)感染、機械相關(guān)并發(fā)癥。本組5例病人中3例病人通過篩選試驗期測試，疼痛較術(shù)前減輕≥50%，并且可耐受刺激產(chǎn)生的麻木感。同時對病人術(shù)前、術(shù)后PSQI、PDI進行詳細(xì)評估并記錄。篩選試驗期術(shù)后評估病人睡眠時間較術(shù)前睡眠時間增加，疼痛對日常生活的影響降低（見表1），病人和家屬滿意篩選測試期療效，接受II期手術(shù)植入脈沖發(fā)生器。5例病人中2例測試效果不佳II期手術(shù)拔除電極。對3例SCS脈沖發(fā)生器植入病人術(shù)后6個月、12個月隨訪，未發(fā)生感染、電極移位等并發(fā)癥，疼痛較術(shù)前均不同程度減輕，病人睡眠質(zhì)量均有不同程度提高，并且晨起精神狀態(tài)較術(shù)前改善，同時疼痛對日常生活的影響進一步降低（見表2）。3.討論3.1疼痛評估及效果觀察疼痛評估是一個連續(xù)的過程，應(yīng)遵循動態(tài)評估的原則，即評估、干預(yù)、再評估，疼痛干預(yù)包括刺激參數(shù)調(diào)節(jié)和藥物治療。首先手術(shù)切口疼痛與既往疼痛的鑒別觀察，手術(shù)前的鎮(zhèn)痛藥物維持不變，避免病人出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，影響SCS療效。病人入院后責(zé)任護士教其使用VAS進行疼痛評分，正確評估術(shù)前病人疼痛性質(zhì)、強度、范圍并用黑色記號筆在皮膚上畫出疼痛區(qū)域。如服用鎮(zhèn)痛藥物的病人每次服藥后30～60min再次評估用藍(lán)色記號筆在皮膚上畫出疼痛區(qū)域。本組所有病人SCS篩選測試期術(shù)后第2天開始測試，醫(yī)師設(shè)定電壓0～5V范圍，指導(dǎo)病人正確進行刺激器的調(diào)試，可由病人或家屬用遙控器調(diào)節(jié)參數(shù)控制疼痛，同時教會病人及家屬出現(xiàn)感覺異?；蛱弁醇觿〉忍厥馇闆r應(yīng)急處理措施，提高病人的依從性。建議病人參數(shù)調(diào)節(jié)在白班并要告知護士，每次調(diào)節(jié)后記錄刺激器各項參數(shù)（1.2.3…），疼痛范圍用紅色記號筆在皮膚上畫出疼痛區(qū)域（刺激參數(shù)相對應(yīng)1.2.3…標(biāo)記）。其次疼痛是主觀感覺，除了VAS評分，還需要評估PDI、觀察病人表情、言語、休閑、社交、自理能力、基礎(chǔ)行為、睡眠等，評估疼痛對日常生活的影響。醫(yī)護人員全面掌握病人的病情變化，測試出以病人自覺疼痛緩解、感覺舒適為宜的治療參數(shù)，并為鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整提供依據(jù)。最后應(yīng)鼓勵病人書寫疼痛日記，觀察疼痛在SCS參數(shù)改變時的動態(tài)變化。監(jiān)督病人詳細(xì)記錄SCS篩選試驗期記錄單。篩選試驗期SCS手術(shù)5例病人中，3例經(jīng)5天測試VAS分別為：2分、4分、5分，麻木、震動感覆蓋原有疼痛范圍，并且療效超過12h，VAS評分較術(shù)前降低≥50%，II期手術(shù)植入脈沖發(fā)生器；2例病人經(jīng)10天反復(fù)調(diào)整刺激參數(shù)，觀察疼痛較術(shù)前無明顯變化（VAS8分、10分），其中1例病人當(dāng)電壓刺激在5V時，出現(xiàn)疼痛較術(shù)前加重，按下刺激器上的紅色按鍵停止當(dāng)前刺激，2例病人II期手術(shù)拔除測試電極。3.2體外刺激器的維護和常見并發(fā)癥預(yù)防（1）篩選試驗期體外刺激器避免遇水，以免引起刺激器損壞。導(dǎo)線部分需妥善固定，避免過度牽拉，囑病人活動時，將體外刺激器放置于上衣口袋內(nèi)并用膠布固定，避免體外刺激器掉落，防止?fàn)坷瓕?dǎo)線導(dǎo)致導(dǎo)線滑脫、移位、折斷，電極移位。（2）SCS手術(shù)不破壞神經(jīng)組織，常見的并發(fā)癥是感染、電極移位和設(shè)備故障。感染是手術(shù)相關(guān)最常見的并發(fā)癥。I期篩選試驗期，SCS電極延長線引出體表，增加感染的風(fēng)險，術(shù)后應(yīng)保持病人切口敷料清潔干燥，滲血、滲液、出汗、潮濕等應(yīng)及時換藥，降低感染風(fēng)險。換藥時觀察病人切口有無紅腫，并傾聽病人主訴有無熱痛，同時每日定時體溫監(jiān)測，由于手術(shù)原因術(shù)后1～3天會出現(xiàn)吸收熱，體溫不超過38.5℃給予病人溫水擦浴、冰袋冷敷等物理降溫，如果體溫超過38.5℃，需要通知醫(yī)師及時行實驗室檢查（血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等），同時給予病人退燒藥物。若存在切口紅腫熱痛，還需要行超聲檢查觀察有無皮下積液。術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢類抗生素，根據(jù)測試周期靜脈輸液抗生素。保持病房環(huán)境及病人床單的清潔干燥，按時開窗通風(fēng)，向病人及家屬宣教減少探視人員及時間，避免交叉感染。電極移位和設(shè)備故障是SCS術(shù)后機械相關(guān)常見并發(fā)癥。為減少電極移位的幾率，限制病人脊柱活動度，避免進行彎腰、伸長身體或扭動身體的活動，并遵醫(yī)囑定期行X線檢查。篩選測試期1例病人因活動不慎出現(xiàn)體外刺激器和延長線轉(zhuǎn)接盒之間脫落，給予更換后，正常應(yīng)用；余4例病人未出現(xiàn)體外刺激器異常情況。術(shù)后6個月隨訪3例脈沖發(fā)生器植入病人均未出現(xiàn)電極移位、設(shè)備故障等并發(fā)癥發(fā)生。3.3心理護理5例病人均為老年病人，長期劇烈疼痛，不僅活動受限，食欲下降，影響睡眠，正常的生活嚴(yán)重受到了影響，發(fā)生抑郁和煩躁等不良的情緒減低了生活質(zhì)量。病人需要的不僅是藥物、手術(shù)治療，也需要精神、心理上的支持。其中4位病人醫(yī)療自費，昂貴的治療費用給病人帶來很大的壓力。1例病人因長期重度疼痛且治療效果不佳產(chǎn)生厭世的想法。責(zé)任護士需評估病人的心理狀況，傾聽病人主訴，根據(jù)病人特點制定個性化護理方案?；诓∪说木唧w問題和需求提供有針對性地教育和輔導(dǎo)，提高病人的治療依從性。病人對手術(shù)過程、方式、效果不了解，術(shù)前出現(xiàn)不同程度焦慮，責(zé)任護士應(yīng)及時給予疏導(dǎo)，向病人介紹手術(shù)原理、安全性和術(shù)后相關(guān)注意事項，消除病人對手術(shù)的擔(dān)心和顧慮，最終使病人認(rèn)識疾病的治療過程，引導(dǎo)病人保持良好樂觀的心態(tài)面對手術(shù)，以達到治療的最佳效果。同時爭取病人家屬的全面支持，鼓勵其家屬給予更多的關(guān)愛。本研究收治5例PH