中醫(yī)院優(yōu)勢病種及臨床路徑

優(yōu)勢病種診療常規(guī)制定與運用:

(1)?？偏@建、驗收年度、2013年優(yōu)勢病種診療常規(guī)數(shù)量

201120132014

優(yōu)勢病種名稱1:肺癌肺癌肺癌

優(yōu)勢病種名稱2：食管癌食管癌食管癌

優(yōu)勢病種名稱3：胃癌胃癌胃癌

優(yōu)勢病種名稱4：

優(yōu)勢病種名稱5：

優(yōu)勢病種名稱6：

優(yōu)勢病種診療常規(guī)數(shù)量210432483

(2)2013年優(yōu)勢病種診療常規(guī)一覽

詳見附件2。

(3)優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率

病種食管癌胃癌肺癌

2011100%100%100%

2012100%100%100%

2013100%100%100%

(4)診療常規(guī)的總結(jié)、分析和優(yōu)化

通過每年度修訂和優(yōu)化的優(yōu)勢病種診療方案，目前我科應(yīng)用的優(yōu)勢

病種診療方案中、西醫(yī)診斷標準規(guī)范明確，中醫(yī)辨證分型與理法方藥一致、

完整，在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上應(yīng)用針灸、口服中藥湯劑及中成藥、院內(nèi)制劑進

行綜合治療，囊括本科多種中醫(yī)特色療法，突出了中醫(yī)非藥物療法，具有

鮮明的中醫(yī)特色。具體如下表：

年總結(jié)分析優(yōu)化

份

在年診療方案基礎(chǔ)上，年在

2201120111.在診斷方面完全符1.優(yōu)化肺癌

實際臨床實踐中進行驗證、優(yōu)化。優(yōu)勢中醫(yī)證候；

0合臨床要求，符合實

病種共收治210例，其中蓊癌120例，2.優(yōu)化中醫(yī)

際臨床；

1食管癌40例，胃癌50例，，均嚴格按相應(yīng)藥物

2.肺癌證型分型在臨

照優(yōu)勢病種方案進行治療，采用針灸、

1床中欠準確，與臨床

口服中藥湯劑及中成藥、院內(nèi)制劑進行

年有一定的優(yōu)化空間；

綜合治療，囊括本科多種中醫(yī)特色療

3.食管癌，肺癌比較

法，突出了中醫(yī)非藥物療法，突出了鮮

符合臨床，需要繼續(xù)

明的中醫(yī)特色。

驗證，研究。

2在2011年診療方案基礎(chǔ)上通過整合實1.在診斷方面三個病1.優(yōu)化肺癌

際臨床經(jīng)驗及國內(nèi)外最新文獻資料修種均完全符合臨床要優(yōu)勢病種中

0

訂肺癌、食管癌、胃癌優(yōu)勢病種的診療求，符合實際臨床；中醫(yī)證候及

1方案，并在實際臨床實踐中進行驗證、2.肺癌證型分型在臨中藥方劑推

2優(yōu)化。2012年優(yōu)勢病種共收治432例，床中確實需要修正，薦；

其中肺癌250例，食管癌70例，胃癌臨床上急需修改，優(yōu)2.優(yōu)化肺癌

年

112例，病人數(shù)較前有大幅度增加，均化。臨床路徑

嚴格按照優(yōu)勢病種方案進行治療，采用3.食管癌，肺癌比較

針灸、口服中藥湯劑及中成藥、院內(nèi)制符合臨床，需要繼續(xù)

劑進行綜合治療，囊括本科多種中醫(yī)特驗證，研究。

色療法，突出了中醫(yī)非藥物療法，突出

了鮮明的中醫(yī)特色。

2在2012診療方案基礎(chǔ)上通過整合實際1.在診斷方面三個病繼續(xù)驗證，

臨床經(jīng)驗及國內(nèi)外最新文獻費料修訂種均完全符合臨床要研究，必要

0

肺癌、食管癌、胃癌優(yōu)勢病種的診療方求，符合實際臨床；時進行優(yōu)

1案，并在實際臨床實踐中進行驗證、優(yōu)2.肺癌、食管癌，肺化。

化。年優(yōu)勢病種共收治例，

32013483癌符合臨床，需繼續(xù)

其中肺癌280例，食管癌83例，胃癌驗證，研究，必要時

年

120例，病人數(shù)較前2011年，2012年進行優(yōu)化。

均有較大幅度增加，均嚴格按照優(yōu)勢病

種方案進行治療，采用針灸、口服中藥

湯劑及中成藥、院內(nèi)制劑進行綜合治

療，囊括本科多種中醫(yī)特色療法，突出

了中醫(yī)非藥物療法，突出了鮮明的中醫(yī)

特色。

2在2013診療方案基礎(chǔ)上通過整合實際1.在診斷方面三個病繼續(xù)驗證，

臨床經(jīng)驗及國內(nèi)外最新文獻資料完善種均完全符合臨床要研究，必要

0

肺癌、食管癌、胃癌優(yōu)勢病種的診療方求，符合實際臨床；時進行優(yōu)

1案，并在實際臨床實踐中進行驗證、優(yōu)2.肺癌、食管癌，肺化。

4化。2014年優(yōu)勢病種共收治523例，癌符合臨床，需繼續(xù)

其中肺癌310例，食管癌96例，胃癌驗證，研究，必要時

年

117例，病人數(shù)較前2012年，2013年進行優(yōu)化。

均有較大幅度增加，均嚴格按照優(yōu)勢病

種方案進行治療，采用針灸、口服中藥

湯劑及中成藥、院內(nèi)制先進行綜合治

療，囊括本科多種中醫(yī)特色療法，突出

了中醫(yī)非藥物療法，突出了鮮明的中醫(yī)

特色。

(2)2013年優(yōu)勢病種診療業(yè)務(wù)收入

2011年共收治?？撇∪?10例，其中中醫(yī)藥參與治療率達到100%,

業(yè)務(wù)收入達780萬元，擴大了?？频挠绊懥?。2012年共收治?？撇?/p>

人432例，其中中醫(yī)藥參與治療率達到100%,業(yè)務(wù)收入達1320萬元,

2013年共收治?？撇∪?83例，其中中醫(yī)藥參與治療率達到100%,

業(yè)務(wù)收入達2030萬元，擴大了?？频挠绊懥Α?014年共收治?？撇?/p>

人523例，其中中醫(yī)藥參與治療率達到100樂業(yè)務(wù)收入達2430萬元,

4、臨床路徑運用：

（1）專科獲建、驗收年度、2013年臨床路徑數(shù)量

20072013

臨床路徑名稱1:肺癌肺癌

臨床路徑名稱2：食管癌食管癌

臨床路徑數(shù)量22

（2）2013年臨床路徑一覽

食管癌中醫(yī)臨床路徑

（2013年版）

一、食管癌中醫(yī)臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為食管鱗癌（ICD-10：C15/D00.1）,需行新輔助、術(shù)后

輔助、根治性化療或姑息性化療的患者。

（二）診斷依據(jù)。

1.根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)

生出版社）等。

（1）臨床癥狀：進食哽咽、異物感；進行性吞咽困難；逐漸消

瘦、脫水、乏力。

（2）體征：大多數(shù)食管癌患者無明顯陽性體征。

（3）輔助檢查：上消化道鍬餐、內(nèi)鏡檢查、頸胸腹CT或胸部

CT并頸部及腹部B超。

（4）病理學(xué)診斷明確（組織病理學(xué)）。

（5）根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。

2.證候診斷

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點?？茀f(xié)作組食管癌診療

方案二

食管癌臨床常見證候：

2.1痰氣交阻型

2.2津虧熱結(jié)型

2.3瘀血內(nèi)結(jié)型

2.4氣虛陽微證

（三）治療方案的選擇。

1.新輔助化療：適用于TSNBMO和部分TJNOTMO（侵及心包、膈肌和

胸膜）食管癌患者。

2.術(shù)后輔助化療：適用于HB期、III期食管腺癌患者，及所有術(shù)

后切緣陽性或腫瘤殘留的食管癌患者。

3.同步化療：結(jié)合放療治療無法手術(shù)的n、in期食管癌患者。

4.姑息性化療：適用于IV期食管癌患者或治療后復(fù)發(fā)患者。

5.食管腺癌的化療方案，可參考胃痛的化療。

（四）臨床路徑標準住院日為5-15天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICDT0：C15/D00.1食管鱗癌疾病編碼。

2.符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。

3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第

一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；

（3）胃鏡、食管造影、心電圖；

（4）胸部CT,頸、腹部B超、

2.根據(jù)情況可選擇的殮查項目：

（1）ECT全身骨掃描；

（2）必需檢查的項目提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時，可進行相關(guān)部位CT、

MRI；

（3）合并其他疾病需進行相關(guān)檢查：如心肌酶譜、24小時動態(tài)

心電圖、心肺功能檢查等；

（4）病理檢查，明確腫瘤HER2狀況（僅針對腺癌）。

（七）化療前準備。

L進行體力狀況評分。

2.評估心臟、肝腎功能、骨髓儲備。

3.無化療禁忌。

4.患者、監(jiān)護人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書。

（A）化療方案。

根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生

出版社）等，結(jié)合患者的病理分型、分期和身體狀況選擇方案和劑量。

食管鱗癌化療方案：

1.DF方案。

藥物劑量嚙/（痛）及途徑時間（天）及周期

順鉆60-80mgIV1q21d

5-Fu600-1000mgIV1-4q21d

infusionover24hs

2.TP方案。

藥物劑量mg/（n?）及途徑時間（天）及周期

紫杉醇135mg-175mgIV1q21d

順鉆60-75mgTV1,q21d

3.IP方案。

藥物劑量mg/（m3及途徑時間（天）及周期

伊立替康65mgIV1,8q21d

方案1

順的30mgIV1,q21d

伊立替康120mgIV1q21d

方案2

順粕60-75mgIV1,q21d

4.DP方案

藥物劑量mg/（m2）及途徑時間（天）及周期

多西他賽60-75mgIV1q21d

順的60-75mgIV1q21d

藥物劑量mg/（而）及途徑時間（天）及周期

吉西他濱800-1000mgIV1,8q21d

順的60-75mgIV1,q21d

藥物劑量mg/（而）及途徑時間（天）及周期

長春瑞濱40mgIV1,8q21d

順粕60-75mgIV1,q21d

（九）化療后必須復(fù)查的檢查項目。

1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化

療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。

2.臟器功能評估。

（十）化療中及化療后治療。

化療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、

防治尿酸腎病（別嘿吟醇）、抑酸劑、止瀉劑等。

（十一）出院標準。

1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

（十二）變異及原因分析。

1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行

相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并導(dǎo)致費用增加。

2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長、費

用增加。

3.根據(jù)腺癌患者HER2表達情況，可選用針對HER2受體的靶向治

療藥物聯(lián)合化療方案。

4.70歲以上的食管癌患者根據(jù)個體化情況具體實施。

5.醫(yī)師認可的變異原因分析。

6.其他患者方面的原因等。

（十三）參考費用標準。

3000-18000元/周期，針對不同治療方案。

2013年食管癌臨床路徑分析

一、實施情況

2013年我科入院食管癌患者約160人次，大部分為中晚期肺癌。

按照臨床路徑實施診治的患者約130例，部分做到了診治的正規(guī)化和

標準化，提高了診治效率，較往年縮短了患者住院時間，節(jié)省了住院

治療費用。也使醫(yī)護人員的診療水平有了進一步提高，診療規(guī)范化的

意識得到進一步增強。

二、存在的問題

一是臨床路徑的實施還沒有完全覆蓋每一個病例。二是我科晚期

癌癥患者居多，病情變化反復(fù)，有些地方還難以按照路徑的標準化實

施。三是臨床路徑表單在實施中還有待于進一步完善。

三、下一步改進的考慮

一是增強食管癌診療規(guī)范化的意識，增強實施臨床路徑的自覺

性。二是根據(jù)我科實際情況，進一步完善臨床路徑的內(nèi)容，使之更加

切合實際。三是不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，逐步擴大臨床路徑實施的癌癥種

類。

優(yōu)勢病種分析

肺癌（肺癌）診療方案（2013版）

一、診斷

（一）疾病診斷

診斷標準：參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國常見惡性

腫瘤診治規(guī)范?第六分冊?原發(fā)性支氣管肺癌》。

1.病理學(xué)診斷

無明顯可確認之肺外原發(fā)癌灶，必須符合下列各項之一者，方能

確立病理學(xué)診斷：

（1）肺手術(shù)標本經(jīng)病理、組織學(xué)證實者；

（2）行開胸探查、肺針穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡檢采得肺或支氣管

活檢組織標本，經(jīng)組織學(xué)診斷為原發(fā)支氣管肺癌者;

（3）頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢，組

織學(xué)表現(xiàn)符合原發(fā)支氣管肺癌，且肺或支氣管壁內(nèi)疑有肺癌存在，臨

床上又能排除其它器官原發(fā)癌者。

2.細胞學(xué)診斷

痰液、纖維支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗等細胞學(xué)標本，鏡下所見

符合肺癌細胞學(xué)標準者，診斷可以確立。需注意除外上呼吸道甚至食

管癌腫。

3.符合下列各項之一者，可以確立臨床診斷：

（DX線胸片見肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影，其邊緣呈腦回狀、

分葉和細毛刺狀，并在短期內(nèi)（2—3個月）逐漸增大者，尤以經(jīng)過短

期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其它炎性病變者；

（2）節(jié)段性肺炎在短期內(nèi)（一般為2—3個月）發(fā)展為肺不張，或肺

葉不張在短期內(nèi)發(fā)展為全肺不張者，或在其相應(yīng)部位的肺根部出現(xiàn)腫

塊，特別是生長性腫塊者；

（3）上述肺部病灶伴遠處轉(zhuǎn)移，鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者,

如：鄰近骨破壞、肺門或/和縱隔淋巴結(jié)明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展的上

腔靜脈壓迫綜合征、同惻喉返神經(jīng)麻痹（排除結(jié)核和主動脈病變后）

和頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除手術(shù)創(chuàng)傷后）、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)侵犯癥等。

肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)和細胞學(xué)檢查

以及血清學(xué)檢查進行綜合判斷，其中病理學(xué)、細胞學(xué)檢查結(jié)果是診斷

肺癌的金標準。

（二）證候診斷

1.痰熱蘊肺證：痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆、

舌質(zhì)紅、苔厚膩或黃、脈弦滑或兼數(shù)。

2.氣陰兩虛證：咳嗽有痰或無痰、神疲乏力、汗出氣短、口干

發(fā)熱，午后潮熱、手足心熱、有時心悸、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕、

脈細。

3.氣滯血瘀證：咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、

痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脈弦或澀。

4.陰虛毒結(jié)證證：咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、

口干口渴、聲音嘶啞、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄、脈細數(shù)。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑

1.痰熱蘊肺證

治法：清熱化痰，祛濕散結(jié)。

推薦方藥：清金化痰湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、生

及仁、杏仁、瓜簍、黃苓、葦莖、金葬麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇

舌草等。

2.氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰。

推薦方藥：百合固金湯加減。生黃芭、沙參、麥門冬、百合、元

參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等

3.氣滯血瘀證

治法：行氣活血，化瘀解毒。

推薦方藥：血府逐淤湯加減.當(dāng)歸尾、赤芍、仙鶴草、獲仁、夏

枯草、元胡、貝母、莪術(shù)等。

4.陰虛毒結(jié)證

治法：養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)

推薦方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。麥冬、生地黃、牡丹

皮、山萸肉、五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜萎、夏枯草等。

5.對癥加減

咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫荒、甘草等。

咯血：加仙鶴草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。

胸痛：加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長卿等。

胸水：加事房子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。

發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等0

6.辨病用藥

在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用2?3味具有明確抗癌作用的中

草藥，如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚腥草、金葬麥等。

（二）辨證選擇口服中成藥

根據(jù)病情選擇應(yīng)用益肺清化膏/顆粒、金復(fù)康口服液、鶴蟾片、

威麥寧膠囊、康萊特軟膠囊、紫龍金片、消癌平片、金水寶膠囊、百

令膠囊、養(yǎng)正消積膠囊等。

（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、艾迪注射液、復(fù)方苦參注射液、

欖香烯乳注射液、消癌平注射液等。

（四）外治法

根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療等外治法。

（五）針灸治療

根據(jù)病情及臨床實際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝

針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。

（六）其他療法

根據(jù)病情需要選擇，如足浴法治療肢體麻木，耳穴埋豆法治療惡

心嘔吐等，也可根據(jù)病情酌情選用適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)診療設(shè)備以提高療效，

如射頻腫瘤治療儀等。

（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。參考《臨

床診療指南一一腫瘤分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）擬訂。

（八）護理

包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、

并發(fā)癥的預(yù)防與護理等。

三、療效評價

（一）評價標準

1.中醫(yī)證候

觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、

疲乏無力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善情況。

評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級：（0）無癥狀、（1）輕度、

（2）中度、（3）重度，治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見附件1。

評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較(療前/療后)

顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少22/3

有效：癥狀減輕，積分減少21/3,《2/3

無效：癥狀無減輕或減輕＜1/3

2.生存質(zhì)量

觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。

評定指標：卡氏評分，詳見附件2。

評價方法：治療前后癥評分情況比較

顯效：治療后比治療前提高20分以上；

有效：治療后比治療前提高10分以上：

穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；

無效：治療后比治療前下降

3.客觀療效

觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。

評定標準：

a.目標病灶的評價

CR完全緩解：所有目標病灶消失，至少維持4周。

PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%,至少維持4

周。

PD病變進展；基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。

SD病變穩(wěn)定(stabledisease)：基線病灶最大徑之和有減少但

未達PR或有增加但未達PD。

b.非目標病灶的評價：

CR完全緩解：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復(fù)正常。

IR/SD米完全緩解（incompleteresponse）/病變穩(wěn)定：一個或

多個非目標病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標志物高于正常。

PD病變進展：出現(xiàn)新病灶和/或非目標病灶明確進展。

（二）評價方法

對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價；

1.中醫(yī)證候

中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的肺癌中醫(yī)證候標

準進行評價，詳見附件1。

2.生存質(zhì)量

主要采用KPS評分評價，也可以通過觀察美國肺癌生存質(zhì)量量表

（FACT—L4.0版）、ECOG評分等作為參考。詳見附件3、4。

3.客觀療效

瘤體變化采用國際通用RECIST評價標準進行評價，詳見附件5O

4.化驗指標

血象、肝腎功能、腫瘤標記物、免疫功能的檢測方法參照化驗室

的相關(guān)要求執(zhí)行。

7、難點分析

（1）中醫(yī)療效評價，特別是在生存質(zhì)量、癥狀改善方面缺乏更

加量化的指標。對于遠期療效評價也需要進一步研究。

（2）在中西醫(yī)結(jié)合的時機、方法等方面，還需要進一步探索。

（3）總體而言，中醫(yī)治療晚期腫瘤，療效更多體現(xiàn)在癥狀改善

上，對于腫瘤控制較差，需要進一步研究。

2013年肺癌（肺癌）臨床路徑分析

一、實施情況

2013年我科入院肺癌患者約830人次，絕大部分為晚期肺癌。

按照臨床路徑實施診治的患者約400例，部分做到了診治的正規(guī)化和

標準化，提高了診治效率，較往年縮短了患者住院時間，節(jié)省了住院

治療費用。也使醫(yī)護人員的診療水平有了進一步提高，診療規(guī)范化的

意識得到進一步增強。

二、存在的問題

一是臨床路徑的實施還沒有完全覆蓋每一個病例。二是我科晚期

癌癥患者居多，病情變化反復(fù)，有些地方還難以按照路徑的標準化實

施。三是臨床路徑表單在實施中還有待于進一步完善。

三、下一步改進的考慮

一是增強肺癌診療規(guī)范化的意識，增強實施臨床路徑的自覺性。

二是根據(jù)我科實際情況，進一步完善臨床路徑的內(nèi)容，使之更加切合

實際。三是不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，逐步擴大臨床路徑實施的癌癥種類。

胃癌（胃癌）診療方案（2013版）

1診斷標準

1.1西醫(yī)診斷標準

(1)診斷步驟和診斷標準按中華醫(yī)學(xué)會編制的2004年版《臨床

診療指南?腫瘤分冊》(2)胃癌分期標準依據(jù)2003年國際抗癌聯(lián)盟

UICC胃癌TNM分期標準。

1.2中醫(yī)辨證標準

(1)脾虛不足型：食少，腹脹，食后尤甚，胃院隱痛，舌淡胖,

苔白，脈細弱。

(2)肝胃不和型：胃脫脹悶疼痛，竄及兩脅，情緒抑郁，脈弦。

(3)瘀阻胃絡(luò)型：胃脫刺痛或如刀割，痛有定處，痛處拒按，

舌瘀斑瘀點，脈澀。

(4)胃熱陰虛型：胃內(nèi)灼熱，胃院嘈雜，五心煩熱，舌紅或紅

絳，少苔，脈細數(shù)。

(5)痰濕凝滯型：脫腹痞悶脹痛，嘔吐痰涎，舌苔白膩，脈滑。

(6)氣血兩虛型：形體消瘦，全身乏力，舌淡苔薄，脈沉細弱。

2.治療

2.1一般治療[8]

2.1.1胃癌治療原則

早期治療：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，是提高胃癌療效的

關(guān)鍵。

以手術(shù)為主的綜合治療：以手術(shù)為中心，開展化療、放療、中醫(yī)

中藥和生物等治療，是改善胃癌預(yù)后的重要手段。

2.1.2手術(shù)治療

0期-in期給予根治性手術(shù)切除，術(shù)后輔助化療、放療、中西醫(yī)

結(jié)合療法等綜合治療；晚期胃癌有幽門梗阻而不能做姑息性切除者，

可行短路手術(shù)，以解除梗阻癥狀。

2.L3非手術(shù)治療

2.1.3.1化學(xué)療法，主要用于術(shù)前新輔助化療，通過縮小原發(fā)灶,

降低分期，增大根治性切除的可能性；術(shù)后輔助化療，旨在清除隱匿

性微轉(zhuǎn)移灶，防止復(fù)發(fā)；對腫瘤播散者，希望通過化療控制癥狀，延

長生存。

2.1.3.2內(nèi)鏡治療早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手術(shù)切除

者可采用內(nèi)鏡治療。直徑＜2cm的粘膜層胃癌，幾乎無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

是內(nèi)鏡治療的最佳適應(yīng)癥；還可內(nèi)鏡下局部注射化療藥物。

2.L3.3放射性治療

2.1.3.4生物治療過繼免疫治療；非特異性免疫增強劑

2.1.3.5中醫(yī)藥治療

2.1.3.6綜合治療以上各種治療綜合使用。

2.1.4并發(fā)癥及對癥支持治療

制酸保護胃粘膜；止血；止痛治療；止嘔吐；腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持;

轉(zhuǎn)移灶的相關(guān)治療等治療對癥

2.2中醫(yī)辨證施治

2.2.1脾虛不足

癥狀：食少，腹脹，食后尤甚，或胃脫隱痛，喜溫喜按，惡心欲

嘔，嘔吐食物，大便濾薄或排便無力，或久瀉，甚貝!五更瀉，完谷不

化，下肢浮腫，神疲乏力，舌淡胖或有齒痕，苔白，脈細弱或沉細。

治法：健脾和胃

方藥：香砂六君子湯加味

2.2.2肝胃不和

癥狀：胃脫脹悶疼痛，竄及兩脅，情緒抑郁，疼痛與情緒相關(guān)，

曖氣、吞酸、呃逆，不欲食，舌淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈弦。

治法：疏肝和胃

方藥：柴胡疏肝散加減

2.2.3瘀阻胃絡(luò)

癥狀：胃脫刺痛或如刀割，痛有定處，痛處拒按，可及腫塊質(zhì)硬,

吐血，便黑，口唇爪甲紫暗，面色黎黑，舌紫暗或見瘀斑瘀點，脈細

澀或澀。

治法：化瘀和胃

方藥：失笑散合丹參飲加減

2.2.4胃熱陰虛

癥狀：胃內(nèi)灼熱，胃脫嘈雜，食后脫痛，口干欲飲，饑不欲食,

五心煩熱，大便干結(jié)，舌紅或紅絳，少苔或光剝苔，脈細數(shù)。

治法：養(yǎng)陰清熱

方藥：玉女煎加減

2.2.5痰濕凝滯

癥狀：皖腹痞悶脹痛，惡心欲嘔或嘔吐痰涎，不欲食，或進食不

暢，甚至反食夾有多量黏液，口淡不欲飲，頭暈身重，便濾，面黃虛

腫，舌淡苔白膩或白滑，脈滑或緩或細緩。

治法：治法：化痰除濕

方藥：平胃散合二陳湯加減

2.2.6氣血兩虛

癥狀：形體消瘦，全身乏力，聲低氣怯，頭暈?zāi)垦?，面色白或?/p>

黃，唇甲蒼白，虛煩不寐，心悸氣短，自汗盜汗，下肢浮腫，舌淡苔

薄或少苔，脈沉細弱。

治法：健脾益腎

方藥：十全大補湯合六味地黃丸

2.3胃癌常用中成藥

2.3.1口服中成藥

復(fù)方斑螫膠囊口服，一次3粒，一日2次，小療程：一個月，

大療程：兩個月

參蓮顆?？诜?，開水沖服，每次2袋，一日3次，小療程：一

個月大療程：兩個月，用于于氣血淤滯、熱毒內(nèi)阻

貞英扶正顆?？诜?，一次1袋，一日2次，小療程：一個月大

療程：兩個月，用于各種疾病引起的虛損

平消膠囊口服，4?8粒/次，3次/日，小療程：一個月大療

程：兩個月

2.3.2注射液中成藥

10%鴉膽子乳劑一次20-40ml,加入5%葡萄糖液250-500ml

靜脈點滴，每日1次，一個月一個療程。

復(fù)方苦參注射液一次10-20ml,加入5%葡萄糖液250-500ml

靜脈點滴，每日1次，一個月一個療程。

華蟾素注射液一次10?20ml,用5%的葡萄糖注射液250-500ml

稀釋后緩緩滴注，每日1次，用藥7天，休息1?2天，四周為一療

程，

康艾注射液一次40-60ml,一日一次，加生理鹽水250-500ml

稀釋后靜脈滴注，稀釋后立即使用，一個月一個療程。

參芭扶正注射液一次250ml,一日一次，一個月一個療程。

2.5護理

2.5.1心理護理

胃癌患者在心理和軀體上受到雙重折磨，此時最需要親人、朋友、

醫(yī)護人員的關(guān)懷和體貼。從實際出發(fā)，對大多數(shù)患者宜實話實說。

隱瞞病情，對疾病的治療增加了許多障礙，從而影響治療效果；同時

隱瞞真相使患者對自己的病情一無所知，被動地聽從醫(yī)護人員和親屬

的擺布，無法主觀、積極地配合各種治療。此時親屬應(yīng)盡可能保持

樂觀態(tài)度，安慰開導(dǎo)病人，讓其了解治療過程，尤其是中西結(jié)合綜合

治療方法的運用，使胃痛的死亡率不斷下降，生存期不斷延長，從

而使患者認識生存價值。

2.5.2臨床護理

胃癌患者因抵抗力低，身體各部位易發(fā)生感染，應(yīng)每天給病人溫

水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。對于長期臥床患者，應(yīng)定時給予更

換臥位，骨隆突出處應(yīng)墊以橡膠圈、氣圈，并用酒精定期給予按摩，

促進血液循環(huán)。床鋪要保持清潔、干燥、平整，避免潮濕、摩擦以及

排泄物的刺激，防止病人發(fā)生褥瘡，并應(yīng)鼓勵和幫助他們做床上肢

體運動，以防止血栓性靜脈炎的發(fā)生。

2.5.3飲食護理

胃癌對機體造成很大的消耗，為了保證患者體力和營養(yǎng)的需要，

應(yīng)給予足量的蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和熱量的攝入，平時應(yīng)少

食多餐，不吃過冷、過熱、過硬的食物，忌暴飲暴食，以免損傷胃

粘膜。許多日常食用的肉禽類、糧食類都具有一定的防癌、抗癌作用，

如動物的內(nèi)臟、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡蘿卜等。在諸多防癌、

抗癌營養(yǎng)物中，尤以維生素A、C為重要，因此，病人要多吃新鮮蔬

菜、水果等。

2.6中西醫(yī)結(jié)合治療（參考2007《胃癌臨床實踐指南（中國版）》

并不斷更新）

2.6.1我科治療中：中醫(yī)藥貫穿腫瘤治療全過程

0期、I期：根治性手術(shù)后，中醫(yī)藥+最佳支持治療，根據(jù)辨證

使用中醫(yī)藥治療，恢復(fù)脾胃功能，增強食欲恢復(fù)體能，達到化療基本

要求（ECOG評分W2分或KPS>60分）；給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+

最佳保護治療，采用中成藥注射液聯(lián)合化療，最大限度減輕毒副作用，

增強療效，增強耐受性；長期中醫(yī)藥治療，門診隨訪。

II期、III期：術(shù)前新輔助化療，根治性手術(shù)，術(shù)后輔助化療；1）

采用中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護治療，化療兩個療程后評價療

效，腫塊縮?。?）轉(zhuǎn)外科采用手術(shù)治療后；3）轉(zhuǎn)回我科用中醫(yī)藥+

最佳支持治療，給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護治療，行2-4個

療程術(shù)后化療；4）給予長期中醫(yī)藥治療，門診隨訪。

W期：晚期胃癌，1）中醫(yī)藥+挽救性最佳支持治療，恢復(fù)脾胃功

能，增強食欲恢復(fù)體能，評估體能狀態(tài)；2）當(dāng)達到化療基本要求，

給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護治療，采用中成藥注射液聯(lián)合化

療，化療兩個療程后評價療效，有效則繼續(xù)化療2-4個療程；無效或

進展，則更換化療方案，再評價療效，必要時作姑息性手術(shù)；3）然

后給予長期中醫(yī)藥治療，門診隨訪。

任何期，尤其IV期病人，KPSW60分或ECOG評分23分，給予中

醫(yī)藥+挽救性最佳支持治療。

優(yōu)選化療方案：根據(jù)病人腫瘤特點、病人具體情況選擇最合適化

療方案。

支持治療方式：1）梗阻：支架、放療、手術(shù)；2）營養(yǎng)：腸內(nèi)腸

外營養(yǎng)、營養(yǎng)指導(dǎo)；3）疼痛控制：藥物；4）出血：藥物、手未或內(nèi)

鏡治療。

挽救性治療包括最佳支持治療、化療和臨床試驗。

保護性治療包括對骨髓、消化道、肝臟等重要臟器的預(yù)防損害支

持治療。

2.6.2常用化療方案

方案一：F0LF0X4（奧沙利的/CF/5-FU）

方案二：DCF（多西他賽/順柏/5-FU）

方案三：紫杉醇脂質(zhì)體+F0LF0X4

方案四：紫杉醇脂質(zhì)體+奧沙利粕

方案五：紫杉醇脂質(zhì)體或奧沙利粕+卡培他濱

方案六：卡培他濱

具體方案當(dāng)根據(jù)病人情況選擇。

3.療效判定標準

3.1生存期胃癌治療效果以生存期的長短作為評價標準：無進

展生存期(progression-freesurvival).中位生存期(median

survivaltime)、總生存期(overallsurvival).平均生存期、無

復(fù)發(fā)生存期(relapse-freesurvival)其他中間指標如反應(yīng)率

(responserate,RR)、治療到進展的時間(timetoprogression,

TTP)、治療到失敗的時間(timetofailure,TTF)、3年生存率、5

年生存率等。

3.2生活質(zhì)量狀況評價(KPS)、體重、臨床獲益反應(yīng)(Clinical

BenefitResponse,CBR)作為腫瘤中西醫(yī)結(jié)合治療評價標準，相對地

較為客觀：

(1)以Karnofdky評分標準治療前與治療后比較：1)好轉(zhuǎn)：KPS

評分增加210分，并維持4周以上；2)穩(wěn)定：KPS評分變化＜10分;3)

惡化；KPS評分減少W10分。

(2)以體重為基礎(chǔ)的評價標準是：①好轉(zhuǎn)：體重增加＞2kg,并

維持4周以上。②穩(wěn)定：體重增加或減少W2kg。③惡化：體重減少

＞2Kgo評價時需除外體腔積液、浮腫等因素引起的體重變化。

(3)臨床獲益反應(yīng)(CBR)：它包括對疼痛、體力狀況及體重改變

的綜合評估，并被規(guī)定為至少下列一項指標好轉(zhuǎn)（持續(xù)24周；并且

無任一指標惡化）：鎮(zhèn)痛藥用量減少250%,疼痛強度減輕250%,

體力狀況改善（KPS）220分?；蜴?zhèn)痛藥用量、疼痛強度及體力狀況

穩(wěn)定，體重增加2