腫瘤科晉升主任（副主任）醫(yī)師大劑量嗎啡舒芬太尼PCSA治療難治性癌痛病例報告專題分析

腫瘤科晉升主任（副主任）醫(yī)師大劑量嗎啡/舒芬太尼PCSA治療難治性癌痛病例報告專題分析癌痛是晚期惡性腫瘤病人最常見的癥狀，10%～20%病人的疼痛屬于難治性癌痛。目前難治性癌痛仍然是癌痛治療的難點，嚴(yán)重困擾病人和家屬，以及醫(yī)護(hù)人員。最近我國發(fā)布了《難治性癌痛診療專家共識》，為難治性癌痛的診療提供了依據(jù)。本文報道1例由頭面部惡性腫瘤導(dǎo)致的難治性癌痛病人，應(yīng)用病人皮下自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled

subcutaneous

analgesia,PCSA），泵注嗎啡/舒芬太尼治療癌痛，取得良好療效，在阿片藥物選擇及轉(zhuǎn)換方面提供參考。現(xiàn)報道如下：1.一般資料2017年6月我科收治1例難治性癌性疼痛病人，男性，27歲，主因上頜骨骨肉瘤綜合治療后復(fù)發(fā)，頜面部疼痛入院。病人既往行上頜骨手術(shù)治療2次，并行多周期放化療治療，此次以頜面部疼痛主訴入院，已屬晚期，無放化療指征。入院后查口腔及頸部MRI提示左側(cè)頜骨體周圍多發(fā)占位，后鼻道內(nèi)軟組織影增多，左側(cè)頸血管多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)眼眶骨質(zhì)信號不均，考慮受侵。病人左側(cè)頜面部刀割樣疼痛，伴左眼部脹痛，口服“羥考酮緩釋片"〉鹽酸羥考酮緩釋片”60mg，12小時1次，及“氨酚羥考酮”1片，每日4次，并皮下注射液嗎啡針10mg，每日2次，疼痛仍難以忍受。2.治療過程及結(jié)果入院后首先將鹽酸羥考酮緩釋片加量至100mg，12小時1次，考慮病人頭面部疼痛有神經(jīng)病理性疼痛因素存在，予以口服加巴噴丁膠囊0.3g，每日3次，病人疼痛控制尚可。住院期間因病情逐漸進(jìn)展，疼痛加劇，且病人張口困難，口服藥物困難，改為持續(xù)皮下泵注嗎啡。按照等效劑量計算24h給藥劑量（羥考酮：嗎啡=1:1.5；口服：皮下：靜脈=3:2:1；由口服換為皮下途徑時，實際給藥劑量降為換算劑量的1/2至2/3），嗎啡劑量以6mg/h皮下泵入，沖擊劑量為每次10mg，經(jīng)滴定后將基礎(chǔ)量調(diào)為8mg/h，視覺模擬評分法（visual

analogue

scale,VAS）<3，維持3周。后期病人頜面部腫瘤生長迅速，雙眼不能視物，情緒波動較大，爆發(fā)痛頻繁，每日皮下泵注嗎啡量>240mg，仍然有疼痛，遂更換皮下泵注舒芬太尼注射液。按舒芬太尼：嗎啡=1:1000進(jìn)行換算，5μg/h起皮下泵注，經(jīng)滴定后逐漸調(diào)為30μg/h，疼痛控制滿意，并且病人便秘、排尿困難等癥狀較使用嗎啡時明顯緩解，病人對綜合治療效果滿意，但因皮下泵注舒芬太尼日費用較高，使用10天后再次更換為皮下泵注嗎啡，持續(xù)量9mg/h，因病人情緒煩躁，極其痛苦，充分與病人家屬溝通病情及風(fēng)險后，我們對其同時聯(lián)合靜脈泵注咪達(dá)唑侖注射液行間歇性鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，沒有爆發(fā)痛，病人終末期生活質(zhì)量有所改善，10天后病人因肺部感染，咳痰困難，呼吸衰竭死亡，病人在臨終鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜狀態(tài)下安然去世，家屬對終末期病人的治療滿意。3.討論依據(jù)世界衛(wèi)生組織（World

Health

Organization,WHO）三階梯鎮(zhèn)痛治療原則和NCCN成人癌痛指南進(jìn)行治療，80%～90%腫瘤病人的疼痛得到有效控制，10%～20%病人的疼痛屬于難治性疼痛。難治性癌痛是指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重疼痛，經(jīng)過規(guī)范化藥物治療1～2周病人疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應(yīng)不可耐受?？诜o藥是大多數(shù)癌痛病人的首選，當(dāng)病人出現(xiàn)下述三種情況時，可考慮病人自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlled

analgesia,PCA）方式：①爆發(fā)痛頻繁；②吞咽困難或胃腸道障礙；③終末期病人的鎮(zhèn)痛治療。病人皮下自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled

subcutaneousan

algesia,PCSA）是通過皮下留置針途徑給藥，不僅操作簡單，而且對病人日?；顒佑绊戄p微，留置針單次留置時間一般為7天，最長時間可留置14天，是晚期癌痛病人較適宜的鎮(zhèn)痛方式。常用藥物：嗎啡注射液、舒芬太尼注射液、氫嗎啡酮注射液等。嗎啡注射液是治療癌痛時使用PCA方法的常用藥，但在臨床觀察中，大部分病人皮下泵注嗎啡超過240mg/24h時，皮下留置針穿刺周圍易出現(xiàn)皮下硬結(jié)，穿刺針周圍疼痛，藥物吸收不佳，且留置針留置時間短，所以我們將嗎啡日劑量超過240mg者稱為皮下大劑量嗎啡使用者，需要更換其他阿片類藥物，或改為靜脈、鞘內(nèi)等其它給藥途徑。舒芬太尼是高選擇性μ受體激動劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大約是嗎啡的500～1000倍，但需要個體化換算。此病人的舒芬太尼等效劑量約為嗎啡的300倍。脂溶性高，易于透過組織屏障，對皮膚刺激小，經(jīng)皮下給藥后快速吸收人血液，無活性代謝產(chǎn)物。舒芬太尼分布容積?。?.7L/kg），消除半衰期短（160min），清除率高（12.7ml/kg·min），故在組織中無明顯蓄積現(xiàn)象。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，隨尿液和膽汁排出，以原型從尿中排出的舒芬太尼小于1%，因此它適于持續(xù)輸注。該病人使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛治療確實取得良好效果。通過此例病人應(yīng)用PSCA方法治療難治性癌痛的經(jīng)過，我們提出了PSCA泵入阿片類藥物達(dá)到240mg/24h嗎啡等效劑量者為大劑量應(yīng)用，