主管護(hù)師外科講義門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理

——難！但可以搞定！TANG門(mén)靜脈的解剖（1）病因病理（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)

（5）護(hù)理措施第一節(jié)解剖生理概要

肝臟受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血液供應(yīng)。

全肝血流量1500ml/min，其中門(mén)靜脈血占60%～80%，肝動(dòng)脈占20%～40%。

由于肝動(dòng)脈的壓力大，血的含氧量高，門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例則幾乎相等。

門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)“4”（TANG）

胃底、食管下段交通支——最具有外科意義。

門(mén)靜脈高壓——胃底食道靜脈曲張——上消化大出血TANG

門(mén)靜脈高壓——前腹壁交通支曲張——海蛇頭TANG第二節(jié)門(mén)靜脈高壓癥

門(mén)靜脈高壓癥（portalhypertension）是門(mén)靜脈血流受阻、血液淤滯引起門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高，臨床上有脾大及脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張或破裂出血、腹水等表現(xiàn)。門(mén)靜脈正常壓力為13～24cmH2O，門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓力大都增至30～50cmH2O。

（一）病因、病理——TANG總結(jié)分型常見(jiàn)病因肝前型肝外門(mén)靜脈血栓形成、先天性畸形、肝門(mén)區(qū)腫瘤壓迫肝內(nèi)型（95%）竇前型血吸蟲(chóng)病竇后型我國(guó)常見(jiàn)：肝炎后肝硬化。肝竇型肝后型布加綜合征、縮窄性心包炎肝炎后肝硬化——門(mén)靜脈高壓（最常見(jiàn)）：假小葉

【補(bǔ)充TANG】關(guān)于布加綜合征

肝靜脈和其開(kāi)口以上段的下腔靜脈阻塞性病變

——肝后門(mén)脈高壓。

病理生理——三個(gè)典型改變：

①脾淤血腫大，久之脾內(nèi)組織增生可致不同程度的脾功能亢進(jìn)；

②消化器官淤血，突出改變是4處門(mén)-腔靜脈交通支擴(kuò)張，以食管下段及胃底交通支最為重要；

③由于肝門(mén)靜脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增加、低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低及淋巴液生成增加、體內(nèi)醛固酮和血管升壓素增加等多種因素促成腹水。

（二）臨床表現(xiàn)

1.脾大、脾功能亢進(jìn)。

脾為什么會(huì)大？TANG

答：門(mén)靜脈血流受阻——脾臟充血性腫大。

2.嘔血和黑便

食管下段及胃底曲張靜脈突然破裂——急性大出血——嘔吐鮮紅色血液或排出柏油樣便——甚至休克；

大出血——肝組織嚴(yán)重缺氧——肝性腦病。

3.腹水——腹部膨脹，移動(dòng)性濁音（+）。

4.其他

①消化吸收功能障礙或營(yíng)養(yǎng)不良；

②全身出血傾向——鼻與牙齦出血；

③黃疸、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣。

【補(bǔ)充】肝硬化——內(nèi)分泌功能紊亂（TANG）

（三）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室

①脾功能亢進(jìn)——全血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞及血小板最為明顯。

②肝功能——血清白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血清轉(zhuǎn)移酶及血清膽紅素升高等。

2.影像學(xué)

①B超——肝硬化、脾大，有無(wú)腹水以及門(mén)靜脈擴(kuò)張。

②X線食管吞鋇檢查——食管靜脈曲張。

③腹腔動(dòng)脈造影或直接肝靜脈造影。

（四）治療原則

1.非手術(shù)為主。

2.手術(shù)適應(yīng)癥：

A.食管胃底曲張靜脈破裂發(fā)生大出血；

B.嚴(yán)重的脾大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)；

C.頑固性腹水。

A.食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)治療

（1）斷流術(shù)：

效果較好——賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)（切除脾，同時(shí)徹底切斷、結(jié)扎食管胃底的靜脈側(cè)支）。

（2）分流術(shù)：

門(mén)-腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上-下腔靜脈分流術(shù)、脾-腎靜脈分流術(shù)等。

（3）脾-腎靜脈分流術(shù)（TANG）

斷流，還是分流？（TANG）

（4）肝移植。

B.脾大、脾功能亢進(jìn)的外科手術(shù)治療——脾切除術(shù)。

C.頑固性腹水——肝移植，或腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

（五）護(hù)理措施

1.術(shù)前

（1）保護(hù)肝臟：

①肝功能受損嚴(yán)重者限制蛋白質(zhì)攝入量，應(yīng)補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸；

②貧血及凝血機(jī)制障礙者——輸鮮血、肌注維生素K；

③適當(dāng)使用保肝藥物，避免使用巴比妥類(lèi)、氯丙嗪、紅霉素（有害肝功）。

（2）防止出血——重要的細(xì)節(jié)！

①避免使腹內(nèi)壓增高——惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重；

②避免干硬食物或刺激性食物；飲食不宜過(guò)熱：口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。

③一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟胃管以輕巧手法插入。

（3）分流術(shù)前：

①術(shù)前2～3日口服腸道不吸收抗菌藥物——減少腸道氨的產(chǎn)生——肝性腦?。?/p>

②手術(shù)前1日晚清潔灌腸——避免手術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口。

2.手術(shù)后護(hù)理

（1）重點(diǎn)——防止血管吻合口破裂出血：

①48小時(shí)內(nèi)平臥位或15°低半臥位；

②翻身動(dòng)作宜輕柔；

③臥床1周——禁止過(guò)早下床！

④保持大、小便通暢。

（2）觀察和預(yù)防并發(fā)癥：

①防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成

脾切除術(shù)后不用維生素K及其他止血藥物。

②肝性腦病

若出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄——肝性腦病。

限制蛋白質(zhì)的攝入，忌用肥皂水灌腸。

（3）健康指導(dǎo)：

防止再次出血——禁忌煙酒和粗糙、過(guò)熱、刺激性強(qiáng)的食物。

單元回顧——門(mén)靜脈高壓

[答疑編號(hào)700805220101]

【正確答案】C[答疑編號(hào)700805220102]

【正確答案】C[答疑編號(hào)700805220103]

【正確答案】C

門(mén)靜脈與腔靜脈交通支中最有臨床意義的是

A.腹壁交通支

B.腹膜后交通支

C.肝被膜交通支

D.直腸下端、肛管交通支

E.食管下端、胃底交通支[答疑編號(hào)700805220104]

【正確答案】E[答疑編號(hào)700805220105]

【正確答案】D[答疑編號(hào)700805220106]

【正確答案】A[答疑編號(hào)700805220107]

【正確答案】B[答疑編號(hào)700805220108]

【正確答案】B

既可以降低門(mén)靜脈壓力，又可保證肝門(mén)靜脈血流的手術(shù)是

A.肝腎靜脈分流術(shù)

B.門(mén)腔靜脈分流術(shù)

C.脾腔靜脈分流術(shù)

D.賁門(mén)周?chē)o脈離斷術(shù)

E.腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)[答疑編號(hào)700805220109]

【正確答案】D[答疑編號(hào)700805220110]

【正確答案】B[答疑編號(hào)700805220111]

【正確答案】D

2.血