凝血檢驗項目的臨床應(yīng)用及影響因素

LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR凝血檢驗項目的臨床應(yīng)用及影響因素凝血/纖溶的發(fā)生ProthrombinFIIVIII--VIIIaPlasminFibrinolysisSystemIntrinsicPathwayExtrinsicPathwayXII--XIIaXI--XIaX--XaTFVIIa--VIIthrombinFibrinogenFibrinMonomerFibrinPlasminogenFDP（DD）CoagulationFibrinolysis凝血常規(guī)檢測凝血酶原時間（Prothrombintime，PT）凝血酶原時間活動度（Prothrombintimeactivitypercentage，PTA）活化部分凝血活酶時間（Activatedpartialthromboplastintime，APTT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（Internationalnormalizedratio，INR）纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）凝血酶時間（Thrombintime，TT）D-二聚體（D-dimer，D-D）纖維蛋白降解產(chǎn)物（Fibrindegradationproduct，F(xiàn)DP）凝血檢測儀凝血酶原時間（Prothrombintime，PT）凝血酶原時間（Prothrombintime，PT）報告方式標(biāo)準(zhǔn)化以PT秒數(shù)（S）報告；可同時報正常人PT秒數(shù)（S）以患者血漿PT（S）/正常對照PT（S）的比率（PTR）報告口服華法林類抗凝藥物治療監(jiān)控室，應(yīng)報告國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）INR=（patientPT/MNPT（MeannormalPT））ISIMNT=（X21+X22+......+X220/20）0.5凝血酶原時間（Prothrombintime，PT）

延長秒數(shù)活性%PT比INR秒數(shù)和PT比秒數(shù)和PT比

肝疾患嚴(yán)重程度的分類嚴(yán)重肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)口服抗凝劑的監(jiān)測外因系出血篩選手術(shù)前常規(guī)檢查凝血酶時間（TT）目的和意義：TT檢測主要反映凝血共同途徑纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過程中，是否存在異常的抗凝現(xiàn)象。凝血酶時間（TT）延長見于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；血FDP增高；血中存在肝素類物質(zhì)活化部分凝血活酶時間（APTT）活化部分凝血活酶時間（APTT）肝素治療的監(jiān)測內(nèi)源性出血篩檢手術(shù)前常規(guī)（代替凝血時間）血栓傾向的診斷抗凝物質(zhì)的檢測DIC的診斷延長：因子ⅧⅨ和Ⅺ血漿水平減低嚴(yán)重的凝血酶原因子ⅤⅩ和纖維蛋白原缺乏纖溶活力增強；繼發(fā)、原發(fā)性纖溶及血循環(huán)中有纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）縮短：高凝狀態(tài)，如DIC高凝期血栓性疾病纖維蛋白原（FIB）纖維蛋白原（FIB）PT演算法纖維蛋白原（FIB）監(jiān)測纖維蛋白原異常纖溶治療的監(jiān)測機體感染和炎癥的診斷血栓傾向的診斷減少：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化。也見于蛇毒治療（抗栓酶、去纖酶）和溶栓治療（UK、T-PA）增加感染：毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長期的局部炎癥無菌炎癥:腎病綜合征、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等其他：外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見輕度增高。D-二聚體（D-D）D-二聚體（D-D）測定原理：乳膠凝集法D-二聚體（D-D）靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）：敏感性高，特異性低，陰性預(yù)測價值高，常聯(lián)合超聲檢測對經(jīng)靜脈血栓拴塞性疾病VTE進行診斷。腦卒中：缺血性腦卒中溶栓療效的判斷DIC：為凝血纖溶異常疾病，D-D較FDP特異性高，對DIC進程進行監(jiān)測并提示預(yù)后血栓形成可發(fā)生在體內(nèi)任何部位，靜脈血栓多于動脈血栓，兩者比例4:1.尸檢資料表明，靜脈血栓占40%~60%,僅11%~15%被臨床診斷。微血栓在尸檢中較為常見，達(dá)37.6%，以肺、腦、肝、腎多見D-二聚體（D-D）惡性腫瘤：腫瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移造成血液高凝，腫瘤組織內(nèi)血管形成致血流緩慢，造成腫瘤患者血栓高風(fēng)險，D-D用于監(jiān)測血栓的形成，以及判斷抗凝治療的療效手術(shù)外傷：術(shù)后D-D水平術(shù)后增高，7天達(dá)到峰值，組織損傷程度的不同對D-D水平存在影響，如持續(xù)升高超過15天預(yù)測術(shù)后血栓的發(fā)生。D-二聚體（D-D）檢測DIC（由白血病、膿毒癥、創(chuàng)傷、子癇前期引起）診斷下肢神經(jīng)脈血栓形成和肺栓塞（特別是外科手術(shù)和惡性腫瘤患者）對存在高凝狀態(tài)或血栓前狀態(tài)的疾病進行血栓風(fēng)險監(jiān)測溶栓檢測肝臟疾病腎臟的血栓并發(fā)癥或腎移植。D-二聚體（D-D）年齡：40以上患者VTE發(fā)病率升高，D-D水平也隨年齡升高而升高檢測方法：采用D-D單克隆抗體識別具D-D的纖維蛋白片段復(fù)合物，抗體種類多達(dá)20種以上，檢測方法達(dá)30種以上，無國際及國內(nèi)統(tǒng)一的D-D標(biāo)準(zhǔn)品。試驗室間難統(tǒng)一。D-二聚體診斷決定限：ISO15189提出為保證結(jié)果真實可靠，各實驗室需根據(jù)試劑批號定期建立適于本地區(qū)的實驗室的cut-off值D-D單位：ng／ml、μg/ml、μg/l、mg／ml、g／L以及纖維蛋白原當(dāng)量單位(FEU)等。纖維蛋白結(jié)構(gòu)不同產(chǎn)生的D-D含量不同同一種血栓，由于ⅫⅠ因子含量不同，所產(chǎn)生的D-D含量不同血栓的大小、形成時間長短，所產(chǎn)生的D-D片段大小不同不同的儀器，檢測不同的D-D片段。纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）FDP為纖溶系統(tǒng)的篩查實驗，血漿FDP水平增加提示纖溶活性增強。原發(fā)性纖溶亢進血栓性疾病體外循環(huán)溶栓治療FDP與D-D常規(guī)臨床應(yīng)用PT↓APTT↓TT↓Fg↑FDP↑D-Dimer↑提示高凝狀態(tài)常規(guī)臨床應(yīng)用PT↑APTT↑TT↑Fg↓FDP↑D-Dimer↑提示低凝狀態(tài)DIC的實驗室診斷無單一檢驗可確立或除外DIC的診斷；DIC是極度動態(tài)狀況，應(yīng)作動態(tài)檢驗跟蹤。DIC的實驗室診斷D-D聯(lián)合FDP在診斷DIC中的價值原發(fā)性纖溶FDPs↑，D-D↓繼發(fā)性纖溶FDPs和D-D都↑手術(shù)前后出凝血狀態(tài)評估各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率手術(shù)前后出凝血狀態(tài)評估骨科手術(shù)前后D-二聚體動態(tài)監(jiān)測靜脈栓塞性疾病的早期排除及風(fēng)險評估婦產(chǎn)科疾病妊娠期高血壓患者凝血指標(biāo)變化婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險肝臟疾病肝臟合成功能功能障礙，VitK吸收減少，多種凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血功能降低（PT、APTT、TT延長，F(xiàn)g降低）。肝臟滅活功能障礙，滅火組織型纖溶酶原激活物的能力下降，同時合成а2-纖溶酶抑制物也減少，導(dǎo)致纖溶亢進（FDP、D-二聚體明顯升高）。肝臟疾病不同肝病患者凝血指標(biāo)檢測腫瘤惡性腫瘤與凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的失衡有著密切的聯(lián)系。一般認(rèn)為腫瘤患者PT、APTT、TT的變化不甚明顯（有并發(fā)癥除外，如DIC），主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，F(xiàn)g、FDP、D-D升高，高凝狀態(tài)對腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移起重要作用。腫瘤結(jié)腸癌凝血、抗凝、纖溶檢測指標(biāo)抗凝、溶栓治療的檢測及療效評估PT反應(yīng)VitK依賴因子：FⅡ、FⅦ、FⅩ

華法林的作用抗凝效果：減少FⅦ，效果相對較弱，起效需2d溶栓效果：減少FⅡ和FⅩ，作用重要，起效需6d抗凝、溶栓治療的檢測及療效評估口服抗凝劑治療的監(jiān)測抗凝、溶栓治療的檢測及療效評估肝素通常采用APTT監(jiān)測，以判斷療效，該值一般應(yīng)維持正常值的1.5~2.5倍。不同設(shè)備與試劑APTT參考值略有不同APTT對肝素治療的監(jiān)測抗凝、溶栓治療的檢測及療效評估D-二聚體監(jiān)測對口服抗凝藥服用時間的評估抗凝、溶栓治療的檢測及療效評估是否會見效的指標(biāo)：α2-PI<30（正常值：80-120%，低于60%開始起效）血栓是否溶解指標(biāo)：D-dimer，F(xiàn)DP明顯增高出血監(jiān)測指標(biāo)：Fbg（1.2-1.5g/l）、TT（大于正常對照的1.5-2.5倍）停藥指標(biāo)：TAT（凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物）或F1+2正常（停抗凝藥）D-dimer恢復(fù)正常（?？谷芩ㄋ帲┤芩ㄖ委煹谋O(jiān)測凝血檢查結(jié)果的影響因素病人樣本試劑分析儀患者的準(zhǔn)備采血樣本處理溶解處理狀態(tài)機械維護保養(yǎng)檢測結(jié)果PT和APTT檢測誤差TT檢測誤差患者準(zhǔn)備晨起空腹抽血檢查最優(yōu)采血前應(yīng)避免劇烈運動，若運動應(yīng)適當(dāng)休息再采血住院患者床旁采血時，應(yīng)避免輸側(cè)抽血或留置針抽血，以免血液被稀釋或藥物的混入進行抗凝治療、使用抗凝藥物或其它影響檢測藥物的患者，應(yīng)在血藥濃度降低或過了藥物半衰期后采血需要檢測凝血功能的患者應(yīng)盡量在相同的條件下進行采血，比如選擇上午空腹，就應(yīng)堅持上午空腹采血飲食、吸煙、喝酒等影響藥物的影響口服華法林監(jiān)測：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），與出血危險性密切相關(guān)，INR>4時出血危險性增加，>5時危險性急劇增加，<2時栓塞危險性增加。目標(biāo)：凝血酶原時間延長50%，活動度降至20~30%，INR維持在2.0~4.0肝素治療：小劑量（5000-10000u/24h）可不監(jiān)測。應(yīng)用中等劑量以上必須監(jiān)測。APTT較正常對照延長1.5-2.5為宜?？股刂委煟捍髣┝康目股厥褂每梢栽斐蒔T、APTT的延長；有報道稱：青霉素含量達(dá)2.0萬U/ml時，可使PT、APTT延長1倍以上，INR值也延長1倍以上溶栓治療：建議FIB在1.2~1.5g/L，TT為正常對照的1.5~2.5倍藥物的影響輸注脂肪乳類藥品：投射光法檢測時，標(biāo)本本底異常渾濁對檢測結(jié)果影響大阿司匹林、潘生丁和抵克立得：可抑制血小板聚集口服避孕藥：增強凝血因子活性凝血標(biāo)本采集采靜脈血1.8ml，注入含有0.2ml枸櫞酸鈉溶液（1:9）的抗凝真空管，輕輕顛倒混勻5~10次采血人員應(yīng)做到一針見血，防止組織損傷，外源性凝血因子混入壓脈帶捆扎時間最好在1min內(nèi)，不超過2min；需要重復(fù)使用止血帶時，應(yīng)改用對側(cè)上臂。血管內(nèi)血液總量是2.0ml±0.2ml，否則會影響檢驗結(jié)果；當(dāng)血液與抗凝劑的比例從9:1上升到7:1時，APTTA會顯著延長。

抗凝管的使用109mmol/L枸櫞酸鈉，抗凝劑與血液比例是1:9抗凝充盈不足，血液/抗凝劑比例下降，導(dǎo)致結(jié)果假性延長充盈過度，血液/抗凝劑比例升高，引起結(jié)果錯誤或標(biāo)本凝固抗凝劑濃度調(diào)整：當(dāng)壓積大于55%或小于25%的血液標(biāo)本，需要調(diào)整抗凝劑比例抗凝劑量（ml）=0.00185×血液毫升數(shù)×（100-壓積）標(biāo)本放置溫度與時間的影響血漿標(biāo)本采集后1小時內(nèi)檢，盡早分離血漿，進行檢測；凝血因子Ⅷ、Ⅴ極不穩(wěn)定，隨時間延長，保存環(huán)境溫度升高凝血活性逐漸小時，使PT、APTT延長，因此最好在2h內(nèi)完成檢測如不能在項目穩(wěn)定時間內(nèi)完成檢測，應(yīng)分離血漿，加蓋冷藏保存于2~8℃進行暫時保存，或-20℃條件下保存兩周，-70℃標(biāo)本保存6個月標(biāo)本放置溫度與時間的影響標(biāo)本溶血、脂血及黃疸輕度溶血、脂血、黃疸標(biāo)本可上機檢測，對檢測結(jié)果影響不大重度脂血：13000轉(zhuǎn)/分鐘高速離心15分鐘；吸取中間層血漿進行測定重度溶血：重抽血復(fù)查；若自身疾病造成的血管內(nèi)溶血，手工復(fù)查PT、APTT結(jié)果，報告單上注明標(biāo)本溶血，并與臨床醫(yī)生溝通。重度黃疸：手工復(fù)查PT、APTT結(jié)果，報告單上注明標(biāo)本重度黃疸，并與臨床醫(yī)生溝通。標(biāo)本凝集明顯凝集，作為不合格標(biāo)本處理并聯(lián)系臨床重抽血檢查肉