遺傳性心律失常的一級(jí)預(yù)防

遺傳性心律失常的一級(jí)預(yù)防

遺傳性心律失常病人的一級(jí)預(yù)防，一直頗受爭議。之前，比較權(quán)威的是2006年ACC/AHA/ESC聯(lián)合發(fā)布的室性心律失常處理和猝死預(yù)防指南，在2014年HRS/EHRA/APHRS聯(lián)合發(fā)布了專門的遺傳性心律失常綜合征的診斷和處理專家共識(shí)。在最近的2015年ESC年會(huì)上，歐洲心臟病學(xué)會(huì)又發(fā)布了新的室性心律失常處理和猝死預(yù)防指南，比較新舊指南和專家共識(shí)，可以看到，在診斷和危險(xiǎn)分層方面，基因檢測(cè)地位越來越重要，在治療方面，除了ICD之外，一些藥物的重要性也越來越多的被認(rèn)識(shí)。

一長QT綜合征

在2014年專家共識(shí)中，長QT綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是QTc＞500ms，或長QT綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞3.5，或有明確的相關(guān)基因突變。而在2015年新指南中，前兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)放寬為QTc＞480ms，或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞3（I類推薦）。對(duì)于暈厥原因不明的病人，QTc＞460ms即可診為長QT綜合征（IIa類推薦）。

一級(jí)預(yù)防方面，2014年專家共識(shí)建議應(yīng)改變生活方式，包括避免使用易導(dǎo)致QT間期延長的藥物、糾正電解質(zhì)紊亂，2015年新指南則額外指出對(duì)于不同的基因型，應(yīng)注意避免不同的誘發(fā)因素，比如LQTS1病人應(yīng)避免劇烈游泳，LQTS2病人應(yīng)避免進(jìn)入嘈雜環(huán)境（I類推薦）。

所有臨床診斷的長QT綜合征病人都應(yīng)使用beta受體阻滯劑（I類推薦），如果是僅僅根據(jù)基因?qū)W診斷的長QT綜合征，即使QT間期在正常范圍，也推薦使用beta受體阻滯劑（IIa類推薦）。如果病人曾發(fā)生暈厥和/或室速，在beta受體阻滯劑之外還應(yīng)植入ICD（IIa類推薦）。

對(duì)于QTc＞500ms的LQTS3病人，可以考慮加用鈉通道阻滯劑以縮短QT間期（IIb類推薦）。

對(duì)于KCNH2或SCN5A存在致病基因突變的無癥狀長QT綜合征病人，如果QTc＞500ms，也可考慮植入ICD（IIb類推薦）。

值得注意的是，對(duì)于長QT綜合征病人，新指南認(rèn)為進(jìn)行有創(chuàng)電生理檢查誘發(fā)室性心律失常沒有價(jià)值（III類推薦）。

二Brugada綜合征

在2014年專家共識(shí)和2015年指南中，都明確了Brugada綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即V1或V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)自發(fā)的或鈉通道阻滯劑誘發(fā)的I型Brugada心電圖改變，該兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)可以放置在第二至第四肋間。

流行病學(xué)方面，2013年的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，Brugada綜合征病人中，如果有心臟驟停病史的，發(fā)生心律失常事件（包括持續(xù)性室速、室顫、恰當(dāng)?shù)腎CD放電或猝死）的幾率是每年13.5％，如果有暈厥病史的，這個(gè)幾率是3.2％，而對(duì)于無癥狀病人，這個(gè)幾率是1％。

在2014年專家共識(shí)中，強(qiáng)調(diào)了生活方式的改變，包括避免使用導(dǎo)致右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的藥物、避免過量飲酒和發(fā)熱時(shí)積極退熱治療，在2015年指南中，進(jìn)一步提出應(yīng)避免大量進(jìn)食（I類推薦）。

對(duì)于無明確室速或心臟驟停病史的病人，新舊指南都推薦ICD用于合并暈厥病史的Brugada綜合征病人（IIa類推薦），對(duì)于無癥狀但心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)出室顫的病人，在新指南指出可以考慮植入ICD（IIb類推薦）。

在新指南中，奎尼丁的地位得到加強(qiáng)，對(duì)于需要接受ICD但禁忌或拒絕的病人以及需要治療室上性心律失常的病人，新指南推薦奎尼丁。奎尼丁是Ia類抗心律失常藥，能夠阻滯Ito和IKr，大劑量奎尼?。?.5g/d）可以有效抑制室速、室顫發(fā)作。但以往認(rèn)為，奎尼丁不良反應(yīng)較多，可能導(dǎo)致QT間期延長，有一定的致心律失常作用，限制了其使用。2012年Marquez等的研究結(jié)果指出，85％的Brugada綜合征患者能夠耐受小劑量奎尼?。?00~600mg/d）同時(shí)控制室性心律失常發(fā)作。對(duì)于高危的無癥狀Brugada綜合征患者，小劑量使用奎尼丁應(yīng)該是有益的。遺憾的是，目前全球只有大約32個(gè)國家可以獲得奎尼丁，在大多數(shù)國家包括中國，由于價(jià)格過低以及不良反應(yīng)問題，已經(jīng)無法獲得奎尼丁。

需要注意的是，胺碘酮和β受體阻滯劑對(duì)Brugada綜合征無效，Ic類抗心律失常藥(氟卡尼、普羅帕酮)和Ia類藥(普魯卡因胺、丙吡胺)為禁忌藥物。

三短QT綜合征

定義方面，2014年專家共識(shí)把QTc＜330ms作為短QT綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或者QTc＜360ms同時(shí)合并下列一條：存在相關(guān)基因突變、有短QT綜合征家族史、有40歲前猝死家族史或有室速/室顫病史且不合并其他心臟疾病。而2015新指南則將前一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步放寬至QTc＜340ms。

短QT綜合征的治療一般都見于有心臟驟?；蚴宜俨∈返牟∪?。在一級(jí)預(yù)防方面，2014年專家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于有猝死家族史的病人，可考慮ICD、奎尼丁和索他洛爾（IIb類推薦）。2015年新指南有兩大不同，一是對(duì)上述病人，除了同意奎尼丁和索他洛爾的使用外（IIb類推薦），新指南認(rèn)為，對(duì)于個(gè)別猝死家族史極強(qiáng)的病人，可使用ICD，對(duì)于多數(shù)有猝死家族史但無癥狀的病人，并無使用ICD的依據(jù)；二是與長QT綜合征相似，新指南特別指出，電生理檢查誘發(fā)室性心律失常沒有價(jià)值（III類推薦）。

四兒茶酚胺敏感性多形性室速

兒茶酚胺敏感性多形性室速指的是一類心臟結(jié)構(gòu)正常、平時(shí)心電圖正常、運(yùn)動(dòng)或情緒可誘發(fā)出的雙向或多形性室速，另外，只要病人存在RyR2或CASQ2的相關(guān)基因突變也應(yīng)診為兒茶酚胺敏感性多形