傷寒與副傷寒患者的護(hù)理

傷寒與副傷寒患者的護(hù)理傳染病護(hù)理學(xué)患者，女，67歲，于2周前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛癥狀，隨后體溫逐漸升高，近1周來(lái)持續(xù)發(fā)熱，體溫為39~39.5℃，食欲明顯下降，乏力、腹瀉，糞便不成形，糞便中無(wú)黏液膿血，每日排便2~3次，無(wú)里急后重，發(fā)病前有外出就餐史。查體：T39℃，P每分鐘100次?；颊咭庾R(shí)清楚，精神狀態(tài)差；肝臟于劍突下5cm、右肋緣下3cm可觸及，質(zhì)硬，有觸痛；胸腹部可見(jiàn)淡紅色斑丘疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×109/L；中性粒細(xì)胞63％；肥達(dá)反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)為1∶160，“Ｈ”抗體凝集效價(jià)為1∶320。案例分析：（1）該患者可能的醫(yī)療診斷是什么？有哪些診斷依據(jù)？（2）該患者的治療原則是什么？（3）針對(duì)該患者，護(hù)士應(yīng)采取的護(hù)理措施有哪些？案例導(dǎo)入傷寒（typhoidfever）是傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病。傷寒以持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝大、脾大、白細(xì)胞減少等為特征。腸出血、腸穿孔為傷寒主要的嚴(yán)重并發(fā)癥。副傷寒(paratyphoidfever)是由甲、乙、丙3型副傷寒沙門菌引起的急性傳染病，包括副傷寒甲、副傷寒乙、副傷寒丙3種。我國(guó)成人以副傷寒甲為主，兒童以副傷寒乙多見(jiàn)。副傷寒甲、副傷寒乙可引起腸黏膜層炎癥性病變，潰瘍少而表淺，但病變范圍廣泛。副傷寒在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理變化、臨床表現(xiàn)、診斷與治療、護(hù)理措施方面與傷寒基本相同，故本節(jié)主要闡述傷寒患者的護(hù)理。傷寒沙門菌屬于沙門菌屬中的D群，革蘭染色陰性，呈短桿狀，有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，不形成芽胞，無(wú)莢膜，在普通培養(yǎng)基中能生長(zhǎng)，在含膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)更佳。傷寒沙門菌具有菌體O抗原，鞭毛H抗原和表面Vi抗原，機(jī)體感染后可產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。肥達(dá)反應(yīng)（血清凝集反應(yīng)）主要檢測(cè)患者血清中的O和H抗體，有助于傷寒的臨床診斷。Vi抗體的效價(jià)低，臨床診斷意義不大，但大多數(shù)帶菌者的Vi抗體為陽(yáng)性，因此其有助于發(fā)現(xiàn)慢性帶菌者。菌體裂解時(shí)釋放的內(nèi)毒素在傷寒的發(fā)病過(guò)程中起主要致病作用。1.1病原學(xué)SWOT1.傳染源患者與帶菌者均是傷寒的傳染源。傷寒患者在潛伏期末即有傳染性，以起病后2～4周排菌量最多，傳染性最強(qiáng)；恢復(fù)期后排菌量少。2.傳播途徑傷寒沙門菌通過(guò)消化道途徑傳播，即糞-口途徑。病菌經(jīng)患者的糞便排出，通過(guò)被污染的水或食物、日常生活接觸、蒼蠅、蟑螂等傳播。3.人群易感性人對(duì)傷寒普遍易感，病后可獲得持久的免疫力，再次發(fā)病者極少。但傷寒與副傷寒不產(chǎn)生交叉免疫，故傷寒病后可感染副傷寒。4.流行特征世界各地均有傷寒發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見(jiàn)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與社會(huì)衛(wèi)生狀況的改善，傷寒的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。1.2流行病學(xué)傷寒沙門菌進(jìn)入人體后是否致病與感染細(xì)菌的數(shù)量、菌株的毒力、機(jī)體免疫狀況等有密切的關(guān)系。少量傷寒沙門菌可被胃酸殺滅而不致病。若入侵菌量較大、菌株毒力較強(qiáng)、機(jī)體免疫功能低下，未被胃酸殺滅的細(xì)菌進(jìn)入小腸，部分會(huì)被巨噬細(xì)胞吞噬，并在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖。在病程第2～3周，傷寒沙門菌繼續(xù)隨血流播散至全身。在膽囊中大量生長(zhǎng)繁殖的傷寒沙門菌隨膽汁進(jìn)入腸道，部分隨糞便排出，部分再次侵入腸道淋巴組織，使原已致敏的腸道淋巴組織產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致壞死、脫落、潰瘍形成，此時(shí)臨床表現(xiàn)為極期。1.3發(fā)病機(jī)制傷寒的病理特點(diǎn)是全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。以回腸下段集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡的病變較為顯著。第1周淋巴組織增生，第2周腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死，第3周壞死組織脫落形成潰瘍，病變波及病灶血管時(shí)可引起腸出血，潰瘍深達(dá)漿膜層可導(dǎo)致腸穿孔。第4周后潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕。在腸外臟器中，脾臟與肝臟的病變最顯著。脾大，包膜緊張，顯微鏡下可見(jiàn)紅髓明顯充血，亦可見(jiàn)灶性壞死，并可見(jiàn)傷寒結(jié)節(jié)。肝大，顯微鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞腫脹、變性、灶性壞死，亦可見(jiàn)傷寒結(jié)節(jié)。1.4病理生理傷寒的潛伏期為7～23天，一般為10～14天。根據(jù)臨床表現(xiàn)，傷寒可分為典型傷寒和非典型傷寒。1.典型傷寒典型傷寒的臨床經(jīng)過(guò)分為以下4期：（1）初期。病程初期（病程第1周），患者起病大多緩慢，以畏寒、發(fā)熱為最早出現(xiàn)的癥狀，并常伴有全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等癥狀。（2）極期。極期（病程第2～3周）患者可有以下臨床表現(xiàn)：①高熱。熱型多為稽留熱，少數(shù)為弛張熱或不規(guī)則熱，發(fā)熱可持續(xù)10～14天。②消化道癥狀。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊呖沙霈F(xiàn)神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、呆滯、聽(tīng)力減退等傷寒面容表現(xiàn)。④循環(huán)系統(tǒng)癥狀?；颊叱Ｓ邢鄬?duì)緩脈或重脈，兒童及有心肌損害者的相對(duì)緩脈不明顯。⑤肝大、脾大。病程第1周末，患者可有脾大、質(zhì)軟，伴有壓痛；肝大，并發(fā)中毒性肝炎時(shí)可見(jiàn)黃疸或肝功能異常。⑥皮疹。（3）緩解期。在緩解期（病程第3～4周），患者的體溫下降，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，腹脹逐漸消失，腫大的脾臟開(kāi)始回縮。此期仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥。（4）恢復(fù)期。在恢復(fù)期（病程第5周），患者的體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，通常1個(gè)月左右可完全康復(fù)。1.5臨床表現(xiàn)2.非典型傷寒除上述典型傷寒外，傷寒還有輕型、遷延型、逍遙型、暴發(fā)型、小兒型及老年型等不典型的臨床類型。（1）小兒傷寒。小兒傷寒的臨床表現(xiàn)不典型，患兒起病較急，熱型多為弛張熱，胃腸道癥狀明顯，肝、脾大較常見(jiàn)，易并發(fā)支氣管肺炎?；颊叩耐庵苎准?xì)胞數(shù)一般不減少，甚至可增高。（2）老年傷寒。老年傷寒的臨床表現(xiàn)不典型，患者通常發(fā)熱溫度不高，但易出現(xiàn)虛脫，?？刹l(fā)支氣管肺炎和心力衰竭，胃腸功能持續(xù)性紊亂，記憶力減退，病程遷延5周以上，恢復(fù)較慢，死亡率較高。3.并發(fā)癥（1）腸出血。腸出血為傷寒常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于病程第2～4周。（2）腸穿孔。腸穿孔為傷寒最嚴(yán)重的并發(fā)癥，見(jiàn)于病程第2～4周，好發(fā)于回腸末端。傷寒的來(lái)源美國(guó)首位被發(fā)現(xiàn)的傷寒健康帶菌者本名叫瑪麗·梅倫，也常被人們稱為“傷寒瑪麗”。1906年，瑪麗為紐約銀行家華倫一家做廚師，同住的11個(gè)人中有6個(gè)人患病。專家將目標(biāo)鎖定在瑪麗身上。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在瑪麗過(guò)去7年里的工作地點(diǎn)都曾暴發(fā)過(guò)傷寒。1915年，紐約一家婦產(chǎn)科醫(yī)院暴發(fā)傷寒，傳染源仍是瑪麗。此后，瑪麗一直被隔離在一座小島上。1938年，瑪麗去世。知識(shí)鏈接1.血常規(guī)檢查患者的白細(xì)胞減少，并伴中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)時(shí)再度下降或消失，對(duì)傷寒的診斷與病情判斷有一定參考價(jià)值。1.6輔助檢查（1）血培養(yǎng)。血培養(yǎng)為最常用的確診傷寒的依據(jù)。病程第1～2周，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為80%～90%，第3周約為50%，第4周以后不易檢出。（2）骨髓培養(yǎng)。骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)，對(duì)已用抗生素治療、血培養(yǎng)陰性者尤為適用。（3）糞便培養(yǎng)。病程第3～4周，糞便培養(yǎng)陽(yáng)性率最高，用于慢性帶菌者的檢查。（4）尿培養(yǎng)。病程第3～4周，尿培養(yǎng)陽(yáng)性率最高。2.細(xì)菌培養(yǎng)3.免疫學(xué)檢查（1）肥達(dá)反應(yīng)。從病程第2周開(kāi)始，傷寒抗體的陽(yáng)性檢出率逐漸增加，第4周最高，可達(dá)80％，并可持續(xù)數(shù)月。菌體(O)抗體凝集效價(jià)在1∶80且鞭毛(H)抗體在1∶160或以上時(shí)，可確定為肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性。肥達(dá)反應(yīng)應(yīng)每周復(fù)驗(yàn)1次，效價(jià)逐漸上升則診斷價(jià)值更大。Vi抗體的檢測(cè)有助于傷寒慢性帶菌者的調(diào)查，效價(jià)在1∶32以上時(shí)意義大。（2）特異性抗原或抗體。特異性抗原或抗體均有助于傷寒的診斷。1.一般治療發(fā)熱者可應(yīng)用物理降溫，不宜用發(fā)汗退熱藥，以免發(fā)生虛脫。對(duì)腹脹、便秘者應(yīng)給予對(duì)癥處理。對(duì)中毒癥狀嚴(yán)重的患者，在足量有效抗生素治療的同時(shí)可短期加用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕毒血癥癥狀。2.病原治療（1）喹諾酮類藥物。此類藥物抗菌譜廣、耐藥發(fā)生率低、殺菌作用強(qiáng)、在體內(nèi)分布廣、使用方便。（2）頭孢菌素。第二、三代頭孢菌素對(duì)傷寒沙門菌有強(qiáng)大的抗菌活性，不良反應(yīng)輕，尤其適用于孕婦、兒童及哺乳期婦女。（3）氯霉素。對(duì)青霉素敏感的病例可選用氯霉素。1.7治療要點(diǎn)3.并發(fā)癥治療（1）腸出血。患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，暫禁飲食或只進(jìn)少量流質(zhì)食物，可應(yīng)用止血藥，適量輸液或輸新鮮血，注意水、電解質(zhì)平衡。（2）腸穿孔。臨床應(yīng)及早確診，及早處理?；颊邞?yīng)禁食、行胃腸減壓，靜脈輸液維持水、電解質(zhì)平衡及熱量供應(yīng)。4.預(yù)防（1）管理傳染源。臨床應(yīng)及早隔離、治療患者，待其體溫正常后15天或體溫正常后每隔5天做糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性則可解除隔離。（2）切斷傳播途徑。切斷傳播途徑為預(yù)防傷寒的關(guān)鍵，包括加強(qiáng)對(duì)糞便、水源、飲食衛(wèi)生的管理，消滅蒼蠅，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。（3）保護(hù)易感人群。應(yīng)用傷寒和副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗預(yù)防注射可提高人群的免疫力。SWOT1.健康史評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者是否發(fā)熱、發(fā)熱的程度、熱型，是否伴有食欲減退、腹痛、腹脹、便秘或腹瀉等消化道癥狀；有無(wú)譫妄或意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.身體狀況評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者是否出現(xiàn)緩脈，皮膚是否出現(xiàn)典型的玫瑰疹，出疹的特點(diǎn)，患者的肝、脾是否腫大。3.輔助檢查（1）血常規(guī)檢查。（2）細(xì)菌學(xué)檢查。（3）免疫學(xué)檢查。4.社會(huì)心理評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者是否因傷寒的復(fù)發(fā)和再燃使病程延長(zhǎng)而出現(xiàn)緊張和焦慮心理。1.8護(hù)理評(píng)估（5）潛在并發(fā)癥包括腸出血、腸穿孔、中毒性心肌炎、肺炎、中毒性肝炎、膽囊炎等。（1）體溫過(guò)高：與傷寒桿菌感染、釋放大量?jī)?nèi)源性致熱原有關(guān)。（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與高熱、食欲缺乏、腹脹有關(guān)。（3）便秘：與長(zhǎng)期臥床、無(wú)渣飲食、中毒性腸麻痹和毒血癥引起的腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。（4）腹瀉：與內(nèi)毒素釋放致腸道功能紊亂有關(guān)。1.9護(hù)理診斷1.一般護(hù)理（1）隔離。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者采取接觸隔離措施。（2）休息與活動(dòng)。護(hù)士在患者發(fā)熱期間應(yīng)指導(dǎo)其臥床休息，熱退后2～3天可在床上活動(dòng)，熱退后1周可輕度活動(dòng)，以減少熱量消耗和發(fā)生腸道并發(fā)癥的可能。（3）飲食護(hù)理。護(hù)士應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)飲食控制的重要性，因?yàn)檠a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)既可促進(jìn)恢復(fù)。①初期。護(hù)士應(yīng)給予患者高糖、高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的軟食，鼓勵(lì)患者多飲水。②極期。護(hù)士應(yīng)給予患者營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或無(wú)渣半流質(zhì)食物，如藕粉、米湯、稀飯、果汁等。③緩解期。護(hù)士應(yīng)給予患者高糖量、高蛋白、高維生素、少渣或無(wú)渣的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。④恢復(fù)期。患者根據(jù)情況可逐漸恢復(fù)到正常飲食，但切忌暴飲暴食或進(jìn)食生冷、不易消化的食物。2.病情觀察（1）生命體征。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，重點(diǎn)觀察體溫的變化。（2）消化道癥狀。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀出現(xiàn)。（3）并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及消化道癥狀，注意面色及意識(shí)狀態(tài)的變化，及早識(shí)別腸道并發(fā)癥的征象。1.10護(hù)理措施（1）高熱的護(hù)理。護(hù)士應(yīng)給予患者冰帽、冰袋冷敷頭部及溫水擦浴等物理降溫措施。（2）便秘的護(hù)理。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者不可過(guò)度用力排便，防止發(fā)生并發(fā)癥，必要時(shí)可用開(kāi)塞露或生理鹽水低壓灌腸，忌用瀉藥。（3）腹脹的護(hù)理。除飲食調(diào)節(jié)外，臨床還可用松節(jié)油腹部熱敷、用肛管排氣或生理鹽水低壓灌腸，但忌腹部按摩及服用新斯的明。（4）腹瀉的護(hù)理。除注意飲食調(diào)節(jié)及病情觀察外，臨床還可用一般收斂劑等，避免使用抑制腸蠕動(dòng)的藥物。3.對(duì)癥護(hù)理4.用藥護(hù)理護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。使用喹諾酮類抗生素時(shí)，護(hù)士要密切觀察患者的血象變化及有無(wú)胃腸不適、失眠等不良反應(yīng)；使用氯霉素時(shí)，定期監(jiān)測(cè)患者的血象變化，以防發(fā)生粒細(xì)胞減少癥及再生障礙性貧血。5.心理護(hù)理傷寒的病