異常分娩-產(chǎn)力異常（婦產(chǎn)科）

產(chǎn)力異常產(chǎn)力產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從子宮腔內(nèi)逼出的力量包括：子宮收縮力（簡(jiǎn)稱(chēng)宮縮）腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力23產(chǎn)力異常的定義在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性異?；驈?qiáng)度、頻率有所改變，稱(chēng)為子宮收縮力異常，亦稱(chēng)產(chǎn)力異常45產(chǎn)力異常的分類(lèi)不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮收縮乏力子宮收縮

力異常繼發(fā)性原發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）強(qiáng)直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性

急產(chǎn)（無(wú)阻力）病理縮復(fù)環(huán)（有阻力）子宮收縮乏力的病因頭盆不稱(chēng)或胎位異常：最常見(jiàn)原因子宮因素精神因素6藥物影響內(nèi)分泌失調(diào)其他因素：膀胱直腸充盈、第一產(chǎn)程后期

過(guò)早使用腹壓、營(yíng)養(yǎng)不良、貧

血等7宮縮乏力的臨床表現(xiàn)及診斷8發(fā)生時(shí)間原發(fā)性繼發(fā)性指產(chǎn)程開(kāi)始（多發(fā)生在潛伏期、宮縮乏力活躍期早期）指產(chǎn)程開(kāi)始宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到某階段（多在活躍期后期或第二產(chǎn)程）宮縮轉(zhuǎn)弱9杜冷丁100mgim原發(fā)性宮縮乏力：宮縮不停止假臨產(chǎn)：宮縮停止協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高張性）宮縮情況協(xié)調(diào)性宮縮乏力的臨床表現(xiàn)節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性、極性均正常，但強(qiáng)度低檢查宮縮持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)，宮縮極期時(shí)子宮不硬，壓之有凹陷宮腔壓力低，很難逼迫胎兒下降及娩出，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。極少造成子宮胎盤(pán)缺血和胎兒窘迫多屬繼發(fā)性宮縮乏力10不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的臨床表現(xiàn)宮縮失去正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性、極性，極性倒置宮縮沒(méi)有明顯的收縮間歇期，間歇期子宮壁也不完全放松宮內(nèi)壓隨宮縮而升高，但胎先露不降、宮頸不能擴(kuò)張（無(wú)效宮縮）產(chǎn)婦痛苦，胎兒窘迫多屬原發(fā)性宮縮乏力1112協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高張性）節(jié)律性

正常

不協(xié)調(diào)對(duì)稱(chēng)性

正常

不對(duì)稱(chēng)極性

正常

倒置檢查宮縮極期時(shí)指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷下腹部有壓痛，胎位捫不清，胎心不規(guī)律產(chǎn)程

延長(zhǎng)或停滯

延長(zhǎng)或停滯胎兒

不嚴(yán)重

胎兒窘迫類(lèi)型

多屬繼發(fā)性

多屬原發(fā)性子宮收縮乏力的共性臨床表現(xiàn)13潛伏期延長(zhǎng)潛伏期＞16h活躍期延長(zhǎng)活躍期＞8h活躍期停滯活躍期宮口停止擴(kuò)張＞4h第二產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程停滯初產(chǎn)婦＞2h；經(jīng)產(chǎn)婦＞1h未分娩第二產(chǎn)程＞1h胎頭下降無(wú)進(jìn)展胎頭下降延緩活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度

初產(chǎn)婦﹤1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦﹤2cm/h胎頭下降停滯活躍期晚期，胎頭下降停止＞1h滯產(chǎn)總產(chǎn)程＞24h對(duì)母兒影響14對(duì)產(chǎn)婦：疲乏無(wú)力，腸脹氣；脫水、酸中毒、低鉀血癥排尿困難、膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染病率增加對(duì)胎兒：增加手術(shù)產(chǎn)、宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)胎兒窘迫、顱內(nèi)出血、胎頭血腫、胎死宮內(nèi)協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理首先尋找原因，檢查有無(wú)頭盆不稱(chēng)和胎位異常。若有頭盆不稱(chēng)，估計(jì)不能經(jīng)陰分娩者，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)；可以經(jīng)陰分娩者應(yīng)加強(qiáng)宮縮第一產(chǎn)程：一般處理：精神、飲食、糾酸補(bǔ)鉀、休息、對(duì)滯產(chǎn)或破膜12h以上或生殖道有炎癥者使用抗生素15加強(qiáng)宮縮的方法：物理方法（通過(guò)N反射刺激縮宮素釋放）導(dǎo)尿、灌腸針刺穴位：合谷、三陰交、太沖、中極、關(guān)元等刺激乳房人工破膜：宮口擴(kuò)張≥3cm、無(wú)頭盆不稱(chēng)、無(wú)臍帶先露16Bishop宮頸成熟度評(píng)分法17評(píng)分判定指標(biāo)宮口開(kāi)大（cm）宮頸管消退（%)（未消退為2cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宮頸硬度宮口位置012301～23～45～60～3040～5060～7080～100－3－2－1～0＋1～＋2硬中軟—朝后居中朝前—滿分為13分，﹥9分均成功，≤3分均失敗藥物：縮宮素為主適用對(duì)象：協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm、胎心良好、胎位正

常、頭盆相稱(chēng)者縮宮素2.5u+5%GS500ml，4～5d/min開(kāi)始，≯30～45d/min，15min內(nèi)調(diào)整到有效劑量（宮縮間歇2～4min，持續(xù)40s以上，宮腔壓力≯60mmHg）。對(duì)于不敏感者，可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下增加劑量18專(zhuān)人守護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心率、BP。若宮縮＞5次/10min、持續(xù)＞1min或胎心率有變化，應(yīng)立即停滴縮宮素，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑抑制，以防子宮破裂及胎兒窘迫。若發(fā)現(xiàn)BP↑，應(yīng)減慢滴速切忌一次大量使用，胎兒未娩出前禁肌注縮宮素使用縮宮素的禁忌癥：頭盆不稱(chēng)、巨大兒、異常先露或先露高浮、前置胎盤(pán)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、子宮過(guò)度膨脹、子宮或?qū)m頸有手術(shù)史者19PG：地諾前列酮方法：PO、靜滴、陰道后穹隆或直腸給藥PG用量過(guò)大→胎兒窘迫、子宮破裂。若使用過(guò)程中發(fā)生宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，硫酸鎂副反應(yīng)：宮縮過(guò)強(qiáng)、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、心率加快、視力模糊、淺靜脈炎等禁忌癥：心臟病、哮喘、肺氣腫、青光眼、癲癇、潰瘍20安定：松弛宮頸平滑肌，軟化宮頸，促進(jìn)宮口擴(kuò)張安定10mgiv（緩慢），間隔4～6h可重復(fù)適用于宮口擴(kuò)張緩慢、宮頸水腫，同時(shí)加用縮宮素效果更好經(jīng)上述處理，產(chǎn)程仍然沒(méi)有進(jìn)展或出現(xiàn)了胎兒窘迫，應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)21第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程頭盆相稱(chēng)出現(xiàn)宮縮乏力，可靜滴縮宮素陰道助產(chǎn)：會(huì)陰切開(kāi)，胎頭吸引器或產(chǎn)鉗條件:A.宮口開(kāi)全

B.胎頭雙頂徑通過(guò)坐骨棘平面

C.已破膜胎頭未銜接或伴有胎兒窘迫征象行剖宮產(chǎn)22第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血預(yù)防感染23不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理原則：調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)子宮正常節(jié)律性和極性，不協(xié)調(diào)→協(xié)調(diào)強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或嗎啡10mgim或安定10mgiv對(duì)伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱(chēng)者則禁用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，而應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前禁用縮宮素2425產(chǎn)力異常的分類(lèi)不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮收縮乏力子宮收縮

力異常繼發(fā)性原發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）強(qiáng)直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性

急產(chǎn)（無(wú)阻力）病理縮復(fù)環(huán)（有阻力）協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)的臨床表現(xiàn)宮縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性、極性，但收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，≥5次/10min

產(chǎn)道無(wú)梗阻：產(chǎn)程短暫，總產(chǎn)程﹤3h為急產(chǎn)，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)道梗阻：病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂26協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)對(duì)母兒的影響27對(duì)產(chǎn)婦：軟產(chǎn)道損傷感染胎盤(pán)滯留或產(chǎn)后出血子宮破裂對(duì)胎兒及新生兒：胎兒窘迫新生兒顱內(nèi)出血感染、骨折、外傷胎兒死亡協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)的處理有急產(chǎn)史者，提前入院，臨產(chǎn)后禁灌腸、禁用縮宮素，提前做好接產(chǎn)和新生兒窒息搶救準(zhǔn)備胎兒娩出時(shí)勿屏氣，以免會(huì)陰撕裂。胎頭娩出時(shí)注意保護(hù)會(huì)陰，盡可能作會(huì)陰側(cè)切，以防嚴(yán)重裂傷產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，及時(shí)縫合撕裂，并應(yīng)用抗生素28若消毒不完善盡早給母兒注射1500U精制破傷風(fēng)抗毒素和抗生素預(yù)防感染新生兒VitK1肌注預(yù)防顱內(nèi)出血子宮破裂可能者應(yīng)迅速抑制宮縮，盡快結(jié)束分娩29不協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮：指子宮壁全部子宮肌肉均呈現(xiàn)強(qiáng)烈的痙攣性收

縮狀態(tài)，也稱(chēng)痙攣性子宮收縮。宮縮呈強(qiáng)直性、持續(xù)性，無(wú)

間歇期或間歇期極短原因：幾乎均是外界因素異常造成，尤其是臨產(chǎn)后不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用

縮宮素，或?qū)s宮素敏感；明顯的頭盆不稱(chēng)；胎盤(pán)早剝30臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦煩躁不安、持續(xù)性劇烈腹痛，拒按。胎兒長(zhǎng)時(shí)間

缺氧→窘迫、死亡。若合并產(chǎn)道梗阻，可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、

血尿等先兆子宮破裂征象31處理：及時(shí)用宮縮抑制劑。25%硫酸鎂20ml+5%GS20mliv（慢≮5min）?；蚰I上腺素1mg+5%GS250ml靜滴。若屬梗阻性原因，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。若胎死宮內(nèi)可用乙醚吸入麻醉，若仍不能緩解強(qiáng)直性宮縮應(yīng)剖宮產(chǎn)32子宮痙攣性狹窄環(huán)：指子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形

成的環(huán)狀狹窄。多在子宮上下段交界處，也可以發(fā)生在胎

體的某一狹窄部位原因：精神緊張、過(guò)度疲勞、不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑或粗暴地進(jìn)行

陰道內(nèi)操作33臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露

下降停滯，胎心音時(shí)快時(shí)慢。陰道檢查可觸及較硬而無(wú)彈性

的狹窄環(huán)，不隨宮縮而上升。狹窄環(huán)可發(fā)生在任何產(chǎn)程，若

發(fā)生在第三產(chǎn)程，表現(xiàn)為胎盤(pán)滯留34處理：及時(shí)糾正病因。若無(wú)胎兒窘迫，可予鎮(zhèn)靜止痛劑或?qū)m縮抑制劑當(dāng)宮縮恢復(fù)正常，胎心正常時(shí)，可經(jīng)陰分娩若宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或病理性縮復(fù)環(huán)者，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)若已胎死宮內(nèi)，應(yīng)先