治療協(xié)議書格式

治療協(xié)議書格式甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______地址：_______法定代表人：_______聯(lián)系電話：_______乙方（患者或患者法定代理人）：_______地址：_______身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：_______聯(lián)系電話：_______鑒于甲方是合法注冊(cè)并具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方因健康需求，希望接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)協(xié)商一致，就醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：_______。1.2醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、方法、預(yù)期效果等詳見本協(xié)議附件一。第二條醫(yī)療服務(wù)期限2.1本協(xié)議的醫(yī)療服務(wù)期限為自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。第三條醫(yī)療費(fèi)用及支付方式3.1乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用總額為人民幣_(tái)______元（大寫：_______）。3.2乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起_______日內(nèi)支付首期費(fèi)用人民幣_(tái)______元（大寫：_______），余款應(yīng)于_______支付完畢。3.3醫(yī)療費(fèi)用的支付方式為：_______（如：銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等）。第四條甲方的權(quán)利與義務(wù)4.1甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用。4.2甲方應(yīng)提供符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，并保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。4.3甲方應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)和知情同意權(quán)，對(duì)乙方的個(gè)人信息保密。第五條乙方的權(quán)利與義務(wù)5.1乙方有權(quán)獲得符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。5.2乙方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，并配合甲方的醫(yī)療服務(wù)。5.3乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方病情及過往病史，不得隱瞞或誤導(dǎo)。第六條醫(yī)療服務(wù)的變更與終止6.1因乙方病情變化或其他原因，需要變更醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。6.2任何一方需提前終止本協(xié)議，應(yīng)提前_______天書面通知對(duì)方，并說明理由。第七條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任7.1甲方應(yīng)向乙方充分說明醫(yī)療服務(wù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，并取得乙方的知情同意。7.2因甲方的過錯(cuò)導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。7.3因乙方不遵守醫(yī)囑或不配合治療導(dǎo)致的后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。第八條醫(yī)療事故處理8.1發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時(shí)，雙方應(yīng)積極協(xié)商解決。8.2雙方同意按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其他相關(guān)規(guī)定處理醫(yī)療事故。第九條保密條款9.1甲方應(yīng)對(duì)乙方的醫(yī)療信息、個(gè)人隱私予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得泄露給第三方。第十條違約責(zé)任10.1如乙方未按期支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按未支付金額的_______%支付違約金。10.2如甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)按未履行部分的_______%支付違約金。第十一條法律適用與爭議解決11.1本協(xié)議的訂立、解釋、履行和爭議解決均適用中華人民共和國法律。11.2雙方因履行本協(xié)議所發(fā)生的任何爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第十二條通知與送達(dá)12.1本協(xié)議項(xiàng)下的所有通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行，可通過郵寄、電子郵件或雙方約定的其他方式送達(dá)。12.2任何一方變更通訊地址或聯(lián)系方式，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。第十三條附則13.1本協(xié)議的附件是本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。13.2本協(xié)議的任何修改和補(bǔ)充，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方授權(quán)代表簽字蓋章后生效。甲方（蓋章）：_______授權(quán)代表簽字：_______日期：_______乙方（簽字）：_______日期：_______（正文結(jié)束）第十四條協(xié)議的生效14.1本協(xié)議自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。14.2本協(xié)議的生效還應(yīng)滿足以下條件：14.2.1乙方已經(jīng)支付了首期醫(yī)療費(fèi)用；14.2.2雙方已經(jīng)履行了所有法定的審批程序。第十五條醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督15.1甲方應(yīng)接受衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督檢查，并積極配合。15.2乙方有權(quán)了解醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)展情況，并可向甲方提出合理建議。第十六條醫(yī)療服務(wù)的記錄與報(bào)告16.1甲方應(yīng)詳細(xì)記錄醫(yī)療服務(wù)的全過程，并妥善保存醫(yī)療文書。16.2甲方應(yīng)定期向乙方提供醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)展報(bào)告。第十七條患者教育與指導(dǎo)17.1甲方應(yīng)向乙方提供必要的健康教育和醫(yī)療指導(dǎo)。17.2乙方應(yīng)按照甲方的指導(dǎo)，積極配合治療和康復(fù)。第十八條醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性18.1甲方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，不得無故中斷或延誤。18.2因不可抗力或其他特殊原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)中斷的，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并采取補(bǔ)救措施。第十九條患者權(quán)益保護(hù)19.1甲方應(yīng)尊重乙方的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)。19.2乙方有權(quán)隨時(shí)了解自身病情和治療進(jìn)展，甲方應(yīng)提供必要的信息支持。第二十條醫(yī)療服務(wù)的評(píng)估與反饋20.1甲方應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)。20.2乙方有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提出反饋意見，甲方應(yīng)認(rèn)真聽取并予以改進(jìn)。第二十一條合同的解除與終止21.1雙方均可在提前_______個(gè)月書面通知對(duì)方的情況下解除合同。21.2提前解除合同的一方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第二十二條特別約定22.1雙方可根據(jù)實(shí)際情況，就本合同未盡事宜另行協(xié)商確定，并作為本合同的補(bǔ)充。22.2補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。第二十三條爭議解決方式的補(bǔ)充23.1如雙方協(xié)商未能解決爭議，可提交至_______仲裁委員會(huì)按照其仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。23.2仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。第二十四條法律適用的補(bǔ)充24.1本合同的訂立、解釋、履行和爭議解決均適用中華人民共和國法律。24.2本合同的任何條款與法律法規(guī)相抵觸時(shí)，該條款無效，但不影響其他條款的效力。第二十五條其他25.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商確定。25.2本合同正本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_______授權(quán)代表簽字：_______日期：_______乙方（簽字）：_______日期：_______注意事項(xiàng)在簽署本治療協(xié)議書前，雙方應(yīng)確保