中國(guó)2型糖尿病防治指南(完整版)(一)

中國(guó)2型糖尿病防治指南（完整版）(一)前言

??40年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病從少見(jiàn)病變成一個(gè)流行病，糖尿病患病率從1980年的0.67％飆升至2013年的10.4％。相應(yīng)地，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展也帶來(lái)我們對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和診療上的進(jìn)步，血糖監(jiān)測(cè)方面從只能在醫(yī)院檢測(cè)血糖，發(fā)展到持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)、甚至無(wú)創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)，治療方面從只有磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)和人胰島素等種類(lèi)很少的降糖藥，到目前擁有二肽基肽酶Ⅳ（DPP－4）抑制劑、胰高糖素樣肽－1（GLP－1）受體激動(dòng)劑、鈉－葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、多種胰島素類(lèi)似物等種類(lèi)豐富、且不良反應(yīng)較少的藥物，還有對(duì)于肥胖2型糖尿病患者的代謝手術(shù)治療等。

??有鑒于此，自1991年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）成立后，就一直致力于通過(guò)多種途徑促進(jìn)我國(guó)糖尿病學(xué)術(shù)交流以及提高學(xué)術(shù)水平。除了組織大型流行病學(xué)調(diào)查、召開(kāi)全國(guó)糖尿病年會(huì)外，還積極制定或修訂糖尿病相關(guān)指南和規(guī)范，以幫助各級(jí)醫(yī)師開(kāi)展糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，減少糖尿病并發(fā)癥的危害，從而降低糖尿病相關(guān)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

??從2003至2014年，CDS相繼頒布了四版中國(guó)糖尿病防治指南。指南制定的宗旨是堅(jiān)持防治結(jié)合的方針，立足中國(guó)人群循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，著眼于臨床應(yīng)用的適用性和實(shí)用價(jià)值，對(duì)于規(guī)范臨床醫(yī)療實(shí)踐、改善中國(guó)糖尿病防控現(xiàn)狀起到了重要的指導(dǎo)作用。2014年以來(lái)，國(guó)際上不斷涌現(xiàn)出診斷和治療糖尿病的新方法、新技術(shù)、新證據(jù)，我國(guó)在糖尿病領(lǐng)域的研究也取得了很大進(jìn)展，獲得了更多的糖尿病及其慢性并發(fā)癥預(yù)防、診斷、監(jiān)測(cè)及治療的循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)。為此，更新我國(guó)的糖尿病防治指南勢(shì)在必行。

??自2016年9月開(kāi)始，CDS邀請(qǐng)了心血管內(nèi)科、精神心理科、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、文獻(xiàn)學(xué)等相關(guān)專(zhuān)家，與本學(xué)科專(zhuān)家共同成立指南編寫(xiě)委員會(huì)及工作小組，對(duì)4年來(lái)糖尿病相關(guān)領(lǐng)域新的臨床證據(jù)進(jìn)行梳理，匯中外精華、融百家智慧，歷時(shí)一年余精心修訂出這本新的2型糖尿病防治指南。

??在新指南內(nèi)容表述中，首次增加了要點(diǎn)提示和證據(jù)級(jí)別，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據(jù)級(jí)別分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。這些證據(jù)級(jí)別水平的推薦建議是在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上由多學(xué)科專(zhuān)家反復(fù)討論形成的，具體定義已在2017年版中國(guó)2型糖尿病防治指南的編寫(xiě)說(shuō)明中詳細(xì)闡述。

??本版指南的修訂還參考了世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床指南制定的標(biāo)準(zhǔn)流程以及借鑒了國(guó)際相關(guān)指南如美國(guó)糖尿病指南制定標(biāo)準(zhǔn)。在指南修訂過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用均由CDS負(fù)責(zé)，避免與廠家產(chǎn)生利益沖突。

??在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，指南猶如燈塔，指明航行的方向；指南又如橋梁，將科學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐聯(lián)通起來(lái)。尤其對(duì)于年輕醫(yī)師和基層工作者，指南及共識(shí)起到規(guī)范職業(yè)行為及指明職業(yè)發(fā)展方向的作用。但是，我們應(yīng)該理解，指南并不能取代臨床經(jīng)驗(yàn)和技能，在實(shí)踐中常常會(huì)面臨指南沒(méi)有涉及、存在矛盾、甚至難以實(shí)施的領(lǐng)域。同時(shí)，指南并非絕對(duì)真理，也需要基于臨床證據(jù)的發(fā)展而不斷更新。臨床醫(yī)師要努力理解并遵循指南，掌握扎實(shí)基本技能，同時(shí)在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并尋找解決問(wèn)題的方法，從而在臨床上游刃有余，從“必然王國(guó)”走向“自由王國(guó)”。中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)

要點(diǎn)提示

??●我國(guó)成人2型糖尿病患病率（2013年）為10.4％，各民族有較大差異

??●肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍

??●未診斷糖尿病比例達(dá)63％

一、我國(guó)2型糖尿病的流行病學(xué)演進(jìn)

??30多年來(lái)，我國(guó)成人糖尿病患病率顯著增加。1980年全國(guó)14省市30萬(wàn)人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67％[1]。1994至1995年全國(guó)19省市21萬(wàn)人的流行病學(xué)調(diào)查顯示，25~64歲的糖尿病患病率為2.28％，糖耐量異常（IGT）患病率為2.12％[2]。2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查同時(shí)進(jìn)行了糖尿病的流行情況調(diào)查，該調(diào)查利用空腹血糖＞5.5mmol/L作為篩選指標(biāo)，高于此水平的人做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），結(jié)果顯示在18歲以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率為4.5％，農(nóng)村為1.8％[3]。2007至2008年，CDS組織全國(guó)14個(gè)省市開(kāi)展了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)20歲及以上成年人的糖尿病患病率為9.7％[4]。2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國(guó)18歲及以上人群糖尿病的患病情況，顯示糖尿病患病率為9.7％[5]。2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4％[6]（表1）。??注：WHO：世界衛(wèi)生組織；OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；IGT：糖耐量異常；IFG：空腹血糖受損；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2h血糖；血糖1mmol/L=18mg/dl；a診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h血糖≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)[0′125，30′190，60′180，120′140，180′125，其中0′、30′、60′、120′、180′為時(shí)間點(diǎn)（分），30′或60′為1點(diǎn)；125、190、180、140為血糖值（mg/dl），血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g]；b糖尿病前期，包括IFG、IGT或二者兼有（IFG/IGT）；c2013年數(shù)據(jù)除漢族以外，還包括其他少數(shù)民族人群；－：無(wú)數(shù)據(jù)二、我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)

??1.以2型糖尿病為主，1型糖尿病及其他類(lèi)型糖尿病少見(jiàn)。2013年全國(guó)調(diào)查中2型糖尿病患病率為10.4％，男性高于女性男性11.1％，女性9.6％。（11.1％比9.6％）。

??2.各民族間的糖尿病患病率存在較大差異：滿(mǎn)族15.0％、漢族14.7％、維吾爾族12.2％、壯族12.0％、回族10.6％、藏族4.3％。

??3.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村（12.0％比8.9％）。

??4.未診斷糖尿病比例高于全球平均水平（54％）比例較高。2013年全國(guó)調(diào)查中，未診斷的糖尿病患者占總數(shù)的63％。

??5.肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年按體質(zhì)指數(shù)（BMI）分層顯示，BMI＜25kg/m2者糖尿病患病率為7.8％、25kg/m2≤BMI＜30kg/m2者患病率為15.4％，BMI≥30kg/m2者患病率為21.2％。

三、我國(guó)糖尿病流行的可能影響因素

??1．城市化：

??隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)的城市化進(jìn)程明顯加快，城鎮(zhèn)人口占全國(guó)人口比例從2000年的34％上升到2016年的57％[7]。城市化導(dǎo)致人們生活方式改變，體力活動(dòng)明顯減少，生活節(jié)奏的加快也使得人們長(zhǎng)期處于應(yīng)激環(huán)境，這都與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)

??2．老齡化：

??我國(guó)60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年為10％，到2006年增加到13％，2008、2013年的調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率均在20％以上[4]。

??3．超重肥胖患病率增加：

??《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》[8]顯示，全國(guó)18歲及以上成人超重率為30.1％，肥胖率為11.9％，比2002年上升了7.3和4.8個(gè)百分點(diǎn)，6~17歲兒童青少年超重率為9.6％，肥胖率為6.4％，比2002年上升了5.1和4.3個(gè)百分點(diǎn)。

??4．中國(guó)人的遺傳易感性：

??2型糖尿病的遺傳易感性存在著種族差異。與高加索人比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔人糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加60％。在發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)居住的華人糖尿病的患病率顯著高于高加索人[6]。目前全球已經(jīng)定位超過(guò)100個(gè)2型糖尿病易感位點(diǎn)，其中僅30％在中國(guó)人群中得到驗(yàn)證，另外在中國(guó)人中發(fā)現(xiàn)PAX4、NOS1AP等多個(gè)2型糖尿病易感基因[9－12]，這些基因可增加中國(guó)人2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5％~25％。與中國(guó)人2型糖尿病顯著相關(guān)的40個(gè)易感位點(diǎn)構(gòu)建的遺傳評(píng)分模型可應(yīng)用于預(yù)測(cè)中國(guó)人2型糖尿病的發(fā)生，且主要與胰島β細(xì)胞功能衰退有關(guān)[13]。糖尿病的診斷與分型

要點(diǎn)提示

??●空腹血糖隨機(jī)血糖或OGTT后2h血糖是糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒(méi)有糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)診斷

??●按病因?qū)⑻悄虿》譃?型糖尿病特殊類(lèi)型糖尿病和妊娠期糖尿病四個(gè)主要類(lèi)型

一、糖尿病的診斷

??糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細(xì)血管血糖檢測(cè)結(jié)果

??目前國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)是WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷表2

糖代謝狀態(tài)分類(lèi)（WHO1999）注：IFG和IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損，也稱(chēng)糖尿病前期表3

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)??注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖異?；蛱悄土慨惓??空腹血漿葡萄糖或75gOGTT后的2h血漿葡萄糖值可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查

??急性感染

??2011年WHO建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用HbA1c診斷糖尿病，診斷切點(diǎn)為HbA1c≥6.5％[16]。我國(guó)2010年開(kāi)始進(jìn)行“中國(guó)糖化血紅蛋白教育計(jì)劃”，隨后國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《糖化血紅蛋白分析儀》的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（衛(wèi)計(jì)委）臨床檢驗(yàn)中心發(fā)布了《糖化血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南》，并實(shí)行了國(guó)家臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃，我國(guó)的HbA1c檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化程度逐步提高，但各地區(qū)差別仍較大。因此，本指南推薦，對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法并有嚴(yán)格質(zhì)量控制的醫(yī)院，可以開(kāi)展用HbA1c作為糖尿病診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)的探索研究。國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果顯示，在中國(guó)成人中HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2％~6.4％，以6.3％的證據(jù)為多。

二、糖尿病的分型本指南采用WHO（1999年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分4大類(lèi)，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病和妊娠期糖尿?。℅DM，表4）表4糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999的分型體系）表4糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999的分型體系）??1型糖尿病、2型糖尿病和GDM是臨床常見(jiàn)類(lèi)型隨著對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制研究的深入，特殊類(lèi)型糖尿病的種類(lèi)會(huì)逐漸增加。

三、各種類(lèi)型糖尿病的特點(diǎn)

??1.1型和2型糖尿病的主要鑒別點(diǎn)

??血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病

??1型糖尿病具有以下特點(diǎn)：

??發(fā)病年齡通常小于30歲；三多一少癥狀明顯；以酮癥或酮癥酸中毒起病；體型非肥胖；空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低；出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA－2A）、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A）等

??2.胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷所致特殊類(lèi)型糖尿病

??（1）線粒體DNA突變糖尿?。?/p>

??線粒體基因突變糖尿病是最為多見(jiàn)的單基因突變糖尿病，占中國(guó)成人糖尿病中的0.6％。絕大多數(shù)線粒體基因突變糖尿病是由線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)RNA基因[tRNALeu（UUR）]上的線粒體核苷酸序位3243上的A→G（A3243G）突變所致。最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為母系遺傳、糖尿病或伴耳聾。對(duì)具有下列一種尤其是多種情況者應(yīng)疑及線粒體基因突變糖尿病：①在家系內(nèi)糖尿病的傳遞符合母系遺傳。②起病早伴病程中胰島β細(xì)胞分泌功能明顯進(jìn)行性減低或尚伴體重指數(shù)低且胰島自身抗體檢測(cè)陰性的糖尿病者。③伴神經(jīng)性耳聾的糖尿病者。④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌表現(xiàn)、心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表現(xiàn)者。對(duì)疑似者首先應(yīng)tRNALeu(UUR)A3243G突變檢測(cè)。

??（2）青少年的成人起病型糖尿病（MODY）：

??MODY