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文檔簡(jiǎn)介
1病毒性肝炎
2
概述
病毒性肝炎是由各種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的傳染病。3HBV感染的分布4各種肝炎甲型病毒性肝炎(ViralHepatitisA)乙型病毒性肝炎(ViralHepatitisB)丙型病毒性肝炎(ViralHepatitisC)丁型病毒性肝炎(ViralHepatitisD)戊型病毒性肝炎(ViralHepatitisE)等5乙肝是全球范圍內(nèi)危害健康的嚴(yán)重問(wèn)題
全世界有3.5億慢性乙肝病毒感染者,其中75%來(lái)自亞太地區(qū)近25%的患者死于乙肝或相關(guān)并發(fā)癥全球每年約1.0百萬(wàn)人死于乙肝病毒感染的相關(guān)疾病,占全球疾病死因第9位75%的慢性HBV感染者來(lái)自亞太地區(qū)世界其它地區(qū)6慢性肝炎概況據(jù)衛(wèi)生部疾控司披露:病毒性肝炎每年至少給國(guó)家?guī)?lái)經(jīng)濟(jì)損失500億元人民幣。
7慢性肝炎概況全世界有1.7億人HCV感染者,是HBV攜帶者人數(shù)的1/2、HIV感染者的5倍。中國(guó)HCV攜帶人數(shù)3800萬(wàn),約占全球攜帶人數(shù)的20%。全世界HDV感染的流行趨勢(shì)正在下降,估計(jì)世界約1500萬(wàn)人感染HDV。8肝硬化肝癌正常肝臟9慢性乙型肝炎的自然史
(5年病情的進(jìn)展及病死率)死亡肝細(xì)胞性肝癌失代償性肝硬化肝硬化慢性肝炎非活動(dòng)性肝病活動(dòng)性肝病12-20%20-23%6-15%86%45%10我國(guó)肝炎病情分布金字塔肝癌30~50萬(wàn)肝硬化(500萬(wàn))慢性重型肝炎(50~100萬(wàn))慢性遷延性肝炎階段(1000萬(wàn))慢性肝炎階段(2000萬(wàn))HBV攜帶者(>10%,一億幾千萬(wàn))11主要臨床表現(xiàn)乏力食欲減退厭油膩惡心腹脹肝腫大肝功能異常黃疸12
講解內(nèi)容病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查流行病學(xué)診斷與鑒別診斷發(fā)病機(jī)理預(yù)后病理生理治療病理解剖預(yù)防臨床表現(xiàn)13病原學(xué)Etiology14圖1-1甲型肝炎病毒
27-32nm正20面體立體對(duì)稱球形
顆粒單股正鏈RNA,無(wú)包膜,
7500個(gè)核苷酸。15
圖1-2HAv的臨床與抗原抗體規(guī)律16病原學(xué)2——乙型肝炎病毒HBVDane顆?!暾腍BV顆粒雙層衣殼+核心外衣殼:7nm,乙型肝炎表面抗原HBsAg核殼:核心抗原HBcAg,e抗原HBeAg核心:環(huán)狀雙股DNA+DNA聚合酶——病毒復(fù)制的主體17病原學(xué)2——乙型肝炎病毒HBV18
圖1-3血清中的Dane顆粒和外膜顆粒毒粒有雙層外膜含核心19乙型肝炎病毒(電鏡)DANE氏顆粒直徑42NM核心直徑27NM20圖1–4Dane顆粒(完整的病毒)形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP(外膜蛋白)(核衣殼蛋白)21圖1-5乙型肝炎病毒模式圖22HBV基因:非閉合的雙股環(huán)狀
DNA,長(zhǎng)的負(fù)(L)鏈+短的正
(S)鏈。L鏈:4個(gè)ORF(S,C,P,X區(qū))S區(qū):前S1,前S2,S基因(前S1,前S2抗原,
HBsAg)C區(qū):前C,C基因(HBcAg,HBeAg)P區(qū):編碼DNA多聚酶X區(qū):編碼X蛋白2324圖1-6HBV的復(fù)制過(guò)程25HBV復(fù)制HBV復(fù)制26圖1-7急性乙型肝炎臨床表現(xiàn)27病原學(xué)2——乙型肝炎病毒HBVHBsAg:感染3周出現(xiàn),急性5周~5月,慢性者可持續(xù)多年抗HBs:
HBsAg消失后數(shù)周出現(xiàn),保持多年
HBeAg:僅見于HBsAg陽(yáng)性血清,稍后或同時(shí)于HBsAg在血中出現(xiàn),為HBV活動(dòng)性復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志。抗HBe:緊隨HBeAg消失而出現(xiàn),表示HBV復(fù)制減少和傳染性減低抗HBc:表示HBV復(fù)制減少和傳染性減低
28病原學(xué)2——乙型肝炎病毒HBVHBV-DNA:位于HBV核心,與HBeAg同時(shí)出現(xiàn)于血中,是HBV感染最直接,特異,靈敏的指標(biāo)。分為游離型及整合型。HBVDNAP:位于HBV核心,具有逆轉(zhuǎn)錄酶特性,是直接反映HBV復(fù)制能力的指標(biāo)。29病原學(xué)3——丙型肝炎病毒HCV球形,包膜和核心組成核心單股RNA基因組30
㈣丁型肝炎病毒基因組的結(jié)構(gòu)
圖1-8丁型肝炎病毒基因組的結(jié)構(gòu)
31病原學(xué)4——丁型肝炎病毒HDV須與HBV共生才能復(fù)制的一種缺陷病毒HDV位于肝細(xì)胞核內(nèi),在血中由HBsAg包被成球形顆?;蚪M:?jiǎn)喂森h(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA組成32病原學(xué)5——戊型肝炎病毒HEV無(wú)包膜球形顆粒基因組為單股正鏈RNA33流行病學(xué)Epidemiology34傳染源甲肝及戊肝:急性期患者和亞臨床型感染者HAV病毒血癥:黃疸前2~3周——黃疸出現(xiàn),血液有傳染性甲肝戊肝起病前2周和起病后1周糞便排病毒量最多35傳染源乙肝,丙肝,丁肝:急,慢性肝炎患者及病毒攜帶者急乙肝傳染期自起病前數(shù)周始,持續(xù)整個(gè)急性期HBsAg陽(yáng)性者傳染性與e抗原,HBVDNA,DNAP是否陽(yáng)性有關(guān)丙肝患者傳染期自癥狀出現(xiàn)前1~數(shù)周開始,傳染性與肝病是否活動(dòng),HCVRNA是否陽(yáng)性有關(guān),但HCVRNA陰性不排除傳染性。36傳播途徑甲肝,戊肝:糞-口途徑為主。日常生活接觸可致散發(fā)發(fā)病,水和食物傳播常為爆發(fā)流行的傳播方式乙肝:血液和血制品。消毒不徹底的注射器,針頭,皮膚劃痕,針灸,文身,共用剃刀,牙刷,口腔就醫(yī)不清潔,母嬰傳播等丙肝:血液和血制品37
乙肝病毒主要傳播途徑:母嬰傳播:是病毒傳染,而不是遺傳!血液傳播;體液傳播:生活密切接觸性傳播其他傳播:乙肝病毒的傳播3839人群易感性,免疫力與流行特征甲肝:普遍易感,隱性感染率高,感染后可產(chǎn)生持久免疫力。40乙肝新生兒普遍易感,隨年齡增長(zhǎng)隱性感染獲得免疫力的比例增加,感染后可獲得一定程度的免疫力我國(guó)為乙肝高發(fā)區(qū),HBsAg陽(yáng)性率為9.68%,年齡分布有10歲前,30~40歲兩個(gè)高峰,農(nóng)村高于城市,南方高于北方,男性多于女性家庭聚集現(xiàn)象41丙肝普遍易感高危人群:受血者,接受血制品,注射藥癮者,血透患者,接觸血液的醫(yī)護(hù)人員等多發(fā)生于成年人無(wú)明顯季節(jié)高峰42丁肝與乙肝地方性流行一致我國(guó)丁肝流行率不高43戊肝普遍易感患病后可獲得一定的免疫力但不持久,可再度感染主要在亞洲,非洲,中美洲發(fā)展中國(guó)家流行44發(fā)病機(jī)理Pathogenesis45甲型肝炎HAV經(jīng)口感染可能先在腸道中增殖,經(jīng)病毒血癥階段定位于肝肝臟的損傷可能與免疫反應(yīng)有關(guān)46乙型肝炎HBV進(jìn)入人體后迅速由血流到達(dá)肝臟HBV可在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制,還可感染肝外組織乙肝的組織損傷與病毒的直接損傷作用有關(guān),更主要是T細(xì)胞和非T細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。47乙型肝炎免疫狀態(tài)急乙肝:機(jī)體免疫狀態(tài)正常慢乙肝:免疫調(diào)節(jié)功能低下重型乙肝:免疫應(yīng)答過(guò)強(qiáng)HBV攜帶者:免疫應(yīng)答耐受48丙型肝炎HCV對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷作用免疫病理機(jī)理參與49病理生理Pathophysiology50黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞腫脹,匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫致膽汁排出受阻51肝性腦病(hepaticencephalopathy血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積氨基酸比例失調(diào)來(lái)源于腸道的環(huán)狀類物質(zhì)不能在肝臟解毒,羥化后產(chǎn)物可擾亂正常神經(jīng)傳導(dǎo)52出血肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢進(jìn)致血小板減少重型肝炎及肝硬化可合并門脈高壓性胃病肝炎合并再障重肝發(fā)生DIC致凝血因子和血小板缺乏等53腹水早期腹水成因:鈉潴留后期腹水成因:門脈高壓,低蛋白血癥,淋巴液生成增多54肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome-----HRS)由各種嚴(yán)重肝病所引起的功能性腎功能衰竭,腎臟本身無(wú)明顯病理學(xué)改變成因:內(nèi)毒素血癥,腎血管收縮,腎缺血,PGE2減少,有效血容量下降等55肝肺綜合征
(hepatopulmonarysyndrom-----HPS)低氧血癥和高動(dòng)力循環(huán)癥臨床表現(xiàn):胸悶,氣促,胸痛,發(fā)紺,頭痛等,嚴(yán)重者可昏迷成因:肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張,動(dòng)-靜脈分流;通氣/血流比例失調(diào);肺底部不張;內(nèi)毒素血癥等56病理解剖Pathologydissection57肝纖維化肝硬化肝癌正常肝臟585960肝纖維化肝硬化肝癌正常肝組織61正常肝小葉結(jié)構(gòu)62急性病毒性肝炎:點(diǎn)狀壞死,氣球樣變。
63急性黃疸型病毒性肝炎:毛細(xì)膽管淤疸
64
急性病毒性肝炎:肝竇充血,凋亡小體。
65急性肝炎(acutehepatitis)肝臟腫大肝細(xì)胞氣球樣變或嗜酸性變性肝細(xì)胞灶性壞死與再生匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞增生66
慢性肝炎肝臟外觀67慢性肝炎肝纖維化-S068
慢性肝炎:炎癥活動(dòng)度-G1
匯管區(qū)輕度輕度碎屑?jí)乃?小葉:變性及少數(shù)壞
死灶,纖維化:匯管區(qū)擴(kuò)大纖維化
69慢性肝炎:炎癥活動(dòng)度-G2
匯管區(qū)炎癥,小葉:變性、點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體壞死。纖維化:匯管區(qū)周圍維維化,纖維間隔形成、小葉結(jié)構(gòu)保留
70慢性肝炎肝纖維化-G271
慢性肝炎:炎癥活動(dòng)度-G3
匯管區(qū):炎癥,中度碎屑?jí)乃?小葉:變性壞死重或見橋形壞死。
纖維化:纖維隔伴小葉紊亂無(wú)肝硬化
72慢性肝炎肝臟炎癥活動(dòng)-G473慢性肝炎肝纖維化-
S274慢性肝炎肝纖維化-
s375慢性肝炎肝纖維化-
S4763.重型肝炎的病理
急性壞死性肝炎:
大塊肝細(xì)胞壞死,小葉周邊可見個(gè)別殘存肝細(xì)胞,無(wú)肝細(xì)胞增生。773.重型肝炎的病理亞急性壞死性肝炎:多小葉壞死,跨小葉壞死,橋形壞死。伴纖維結(jié)締組織增生。78
急性壞死性肝炎79急性壞死性肝炎病理
大片肝細(xì)胞壞死,僅小葉周邊有個(gè)別殘存肝細(xì)胞
佑安醫(yī)院2003
8081急性重型肝炎
急性重型肝炎,肝細(xì)胞高度水腫,右側(cè)有片狀壞死
82水腫型肝炎(HE):右上為匯管區(qū)832)亞急性壞死性肝炎:多小葉壞死,跨小葉壞死,橋形壞死。伴纖維結(jié)締組織增生。3.重型肝炎的病理
84亞急性壞死性肝炎:橋形壞死,炎細(xì)胞密集85亞急性壞死性肝炎
亞急性重型肝炎,1/2肝細(xì)胞壞死,
殘留肝細(xì)胞排列紊亂佑安醫(yī)院2003-06
86亞急性壞死性肝炎(HE):
873)慢性重型肝炎
多小葉壞死,跨小葉壞死,橋形壞死伴肝纖維化纖維結(jié)締組織高度增生。
3.重型肝炎的病理
88
慢性重型肝炎肝纖維化纖維結(jié)締組織高度增生。
佑安醫(yī)院2003-0689慢性重型肝炎904.淤膽型肝炎:膽汁淤積為主,肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重。91急性黃疸型病毒性肝炎:毛細(xì)膽管淤疸
92壞死后性肝硬化
93壞死后性肝硬化
肝臟體積明顯縮小,表面呈粗顆粒狀。切面肝組織被分隔成大小不等的島嶼狀,其間間隔較寬。
94切面肝組織被分隔成大小不等的島嶼狀,其間間隔較寬。
95
壞死后性肝硬化的病理
肝硬化纖維結(jié)締組織高度增生,假小葉形成。佑安醫(yī)院
2003-06
9697壞死后性肝硬化的病理
肝硬化纖維結(jié)締組織高度增生,假小葉形成。佑安醫(yī)院98肝細(xì)胞癌99原發(fā)性肝癌
癌細(xì)胞排列形成實(shí)性團(tuán)塊狀,周圍富有擴(kuò)張的血竇。癌細(xì)胞境界不清,大小較一致,漿寬。核單個(gè),類圓形,異形性不明顯。核分裂象少見。
100慢性肝炎(chronichepatitis)輕度慢性肝炎;G1-2,S0-2中度慢性肝炎;G3,S1-3重度慢性肝炎;G4,S2-4101重型肝炎(severehepatitis)急性重型肝炎:肝臟縮小,大量肝細(xì)胞壞死,網(wǎng)狀纖維支架塌陷,肝細(xì)胞淤膽。肝細(xì)胞呈大塊性壞死,亞大塊性壞死或大灶性壞死伴肝細(xì)胞重度水腫。亞急性重型肝炎:肝細(xì)胞新舊不等的亞大塊壞死,小葉周邊團(tuán)塊狀肝細(xì)胞再生,小膽管增生,重度淤膽。慢性重型肝炎:慢性肝病的背景下出現(xiàn)大塊性或亞大塊新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死。102肝硬化活動(dòng)性肝硬化:肝硬化伴明顯炎癥,包括小葉間隔內(nèi)炎癥,假小葉周圍隨屑?jí)乃兰霸偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化:小葉間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少,假小葉周圍邊界清楚,再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕103臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation104潛伏期甲肝:15~45日(平均30日)乙肝:30~180日(平均70日)丙肝:15~150日(平均50日)丁肝:同乙肝戊肝:10~75日(平均40日)105臨床表現(xiàn)4型急性型急性黃疸型肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎慢性型輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎淤膽型肝炎106急性型——急性黃疸型肝炎黃疸前期畏寒發(fā)熱,皮疹關(guān)節(jié)痛,乏力,食欲不振,厭油膩,惡心嘔吐,肝區(qū)疼痛,腹瀉或便秘,尿黃,少數(shù)呈上呼吸道癥狀持續(xù)1~21日,平均5~7日107急性型——急性黃疸型肝炎黃疸期發(fā)熱減退消化道癥狀加重尿色加深,皮膚及鞏膜黃染明顯可有梗阻性黃疸表現(xiàn)可有肝脾腫大持續(xù)5~7日108急性黃疸型肝炎
manhasyellowingskinandeyes109110急性型——急性黃疸型肝炎恢復(fù)期黃疸消失癥狀減輕以至消失肝脾回縮肝功能恢復(fù)正常持續(xù)2周~4個(gè)月111急性無(wú)黃疸型肝炎較急黃肝更常見,占急肝90%以上癥狀輕,無(wú)黃疸體征大多有肝腫大肝功輕,中度異常病程約3個(gè)月112
慢性肝炎肝病病程超過(guò)半年或無(wú)肝炎史,但肝活檢符合慢性肝炎;有肝病癥狀:乏力,食欲不振等;有慢肝體征,如肝病面容,肝掌,蜘株痣等。113
肝掌114115116
肝病杵狀指117118119120
表5慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)
項(xiàng)目輕度中度重度ALT/或AST≤正常3倍>正常3倍>正常3倍膽紅素≤34.234.3~85.5>85.5白蛋白(A)(g/L)≥35<35~>32≤32A/G≥1.4≤1.4~1.0≤1.0電泳γ球蛋白(%)≤21>21~<26≥26凝血酶元活動(dòng)度(%)>71<71~>6060~40膽堿酯酶>5400≤5400>4500≤4500121重型肝炎發(fā)病率0.2%~0.4%,病死率高甲,乙,丙,丁,戊型均可引起重型肝炎同時(shí)感染或重疊感染更易誘發(fā)重型肝炎分為急性重型肝炎,亞急性重型肝炎,慢性重型肝炎122急性重型型肝炎((fulminanthepatitis)常有過(guò)勞,精神刺激,嗜酒,妊娠,合并感染,應(yīng)用損肝藥物等誘因發(fā)熱乏力納差明顯伴全身中毒癥狀,黃疸進(jìn)行性加深,肝臟進(jìn)行性縮小,起病14日內(nèi)有不同程度肝性腦病表現(xiàn),可有出血傾向,中毒性鼓腸,肝臭,少量腹水,急性腎功能衰竭,PTA低于40%多因腦水腫,腦疝,消化道出血,DIC肝腎功能衰竭而死亡123亞急性重型肝炎急性黃疸型肝炎于起病15日至24周內(nèi)出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(Ⅱ度以上肝性腦?。┱吒窝装Y狀急劇加重,黃疸迅速加深,出現(xiàn)出血,腹水,肝性腦病多于疾病后期發(fā)生,PTA低于40%病程較長(zhǎng),可達(dá)數(shù)月多死于消化道出血,感染,肝功能衰竭等124慢性重型肝炎慢性肝炎(或攜帶者或肝硬化)基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性重型肝炎消化道癥狀不如亞重肝明顯昏迷發(fā)生比亞重肝更晚腹水出現(xiàn)早且量大主要死因多為重肝的合并癥,如消化道出血,感染等,而很少死于肝功能衰竭125淤膽型肝炎毛細(xì)膽管型肝炎急性黃疸型肝炎較長(zhǎng)期(2~4個(gè)月或更長(zhǎng))的肝內(nèi)梗阻性黃疸黃疸具有三分離現(xiàn)象:消化道癥狀輕,ALT上升幅度低,PTA下降不明顯,黃疸重全身皮膚瘙癢,大便色淺或灰白,肝腫大,化驗(yàn)呈梗阻性黃疸結(jié)果126實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查L(zhǎng)aboratoryandassistexamination127肝炎病毒標(biāo)記物——甲肝血清抗HAVIgM:具有診斷意義,陰性可排除血清抗HAVIgG:急性期后期和恢復(fù)期早期出現(xiàn),2~3個(gè)月達(dá)高峰,此后緩慢下降,可保持多年乃至終身,為保護(hù)性抗體。分子雜交技術(shù)及PCR法可在急性期患者血清和糞便中檢出HAVRNA128肝炎病毒標(biāo)記物——乙肝HBsAg,抗HBs,HBeAg,抗HBe,HBcAg,抗HBc:HBsAg陰性時(shí)不能排除HBV感染抗HBcIgM是現(xiàn)癥感染HBV的標(biāo)志,對(duì)急乙肝有確診意義。129肝炎病毒標(biāo)記物——乙肝HBVDNA:核酸雜交技術(shù)(southernblot或斑點(diǎn)雜交)或多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)肝細(xì)胞內(nèi)HBVDNA檢測(cè):原位雜交或原位PCR等方法檢測(cè)用免疫組化鏈菌素-生物素等方法檢測(cè)肝組織內(nèi)HBsAg,HBcAg130肝炎病毒標(biāo)記物——丙肝抗HCV:RIA或ELISA法肝和血清中HCVRNA:逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)法肝組織中HCV抗原:免疫組化法131肝功能檢查——其他PT(prothrombintime):凝血酶原時(shí)間PT明顯延長(zhǎng)有發(fā)展為重肝的傾向,用PTA便于判定肝病的重型化,急重肝,亞重肝及慢重肝的晚期PTA均應(yīng)低于40%血氨:肝昏迷患者常升高132肝組織學(xué)檢查有助于黃疸,肝損害的診斷及鑒別診斷有助于判定重肝及慢性肝炎肝臟損害程度,病變階段和預(yù)后估計(jì)予免疫組化檢測(cè)及分子免疫學(xué)檢測(cè)可對(duì)部分病原學(xué)不清的病毒性肝炎進(jìn)行確診133一.一般肝功能損害的特征
肝功能特征可歸納為“二酶一膽”升高,
凝血因子代謝正常。蛋白代謝正常脂肪代謝正常。糖代謝正常。1341. 凝血因子合成 嚴(yán)重代謝障礙三特征.2. 肝酶代 嚴(yán)重代謝障礙三特征.3. 蛋白質(zhì) 嚴(yán)重代謝障礙三特征.4. 膠體滲透壓 嚴(yán)重代謝障礙三特征.5. 脂肪嚴(yán)重代謝障礙三特征.
膽色素嚴(yán)重代謝障礙三特征.
糖嚴(yán)重代謝障礙三特征.8. 電解質(zhì) 嚴(yán)重代謝障礙三特征.9. 三素嚴(yán)重代謝障礙三特征.10. 酸堿嚴(yán)重代謝障礙三特征.
二.重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的十項(xiàng)三特征135肝組織學(xué)檢查有助于黃疸,肝損害的診斷及鑒別診斷有助于判定重肝及慢性肝炎肝臟損害程度,病變階段和預(yù)后估計(jì)予免疫組化檢測(cè)及分子免疫學(xué)檢測(cè)可對(duì)部分病原學(xué)不清的病毒性肝炎進(jìn)行確診1364。超聲檢查B型超聲在診斷肝硬化(尤其是靜止期肝硬化),監(jiān)測(cè)重肝病情,推測(cè)預(yù)后,判斷慢肝是否向肝硬化轉(zhuǎn)化等方面有重要價(jià)值137診斷Diagnosis138診斷流行病學(xué)資料各型肝炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷排除其他疾病139臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)——慢性肝炎輕度中度重度140臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)——急性重型肝炎以急性肝炎起病,出現(xiàn)極度乏力,明顯消化道癥狀2周內(nèi)迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病肝濁音界進(jìn)行性縮小,黃疸急劇加深至膽紅素≥171.0umol/L或者尚未出現(xiàn),但有上述表現(xiàn)者PTA低于40%并排除其他原因141臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)——亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病,15天至24周出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病,并伴有極度乏力等中毒癥狀及明顯的消化道癥狀,黃疸迅速加深,直至膽紅素≥171.0umol/L,PTA低于40%并排除其他原因臨床全過(guò)程中出現(xiàn)肝性腦病者稱為腦病型,有腹水但無(wú)腦病者稱為腹水型,有昏迷又有腹水者稱為混合型142臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)——慢性重型肝炎臨床表現(xiàn)及生化檢查似亞急性重型肝炎,但有慢肝的發(fā)病基礎(chǔ)1。有慢性肝炎,肝硬化病史或慢性乙,丙型肝炎病毒攜帶史半年以上2。雖無(wú)上述病史,但具有慢性肝病體征如肝掌,蜘蛛痣,脾腫大及生化檢測(cè)改變?nèi)绨浊虮戎迪陆祷虻怪玫?。肝組織病理學(xué)有慢性肝病的病理背景143亞重肝和慢重肝的分期早期:符合重肝的基本條件(嚴(yán)重乏力,消化道癥狀,黃疸迅速加深,TBIL大于正常10倍,PTA≤40%~>30%或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)),但無(wú)明顯腦病,無(wú)明顯腹水
中期:有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水,出血傾向,Ⅱ度以上肝性腦病~>20%晚期:有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征,消化道大出血,嚴(yán)重出血傾向,嚴(yán)重感染,難以糾正的電解質(zhì)紊亂,Ⅱ度以上肝性腦病,腦水腫,PTA≤20%144臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)——淤膽型肝炎起病類似急黃肝,但消化道癥狀輕,可有皮膚瘙癢,大便灰白,常有明顯肝腫大TBIL明顯升高,以DBIL為主PTA》60%或肌注維生素K一周后PTA》60%GGT,AKP,CHO,TBA可明顯升高黃疸持續(xù)3周以上,并除外其他原因所致的肝內(nèi)外梗阻性黃疸145臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)——肝炎肝硬化主要根據(jù)臨床,肝組織學(xué)結(jié)果來(lái)診斷,B超結(jié)果可供參考按肝功能情況分為:代償性肝硬化:指早期肝硬化,屬Child-PughA級(jí)失代償性肝硬化:指中,晚期肝硬化,屬Child-PughB,C級(jí)146臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)——肝炎肝硬化按肝臟炎癥活動(dòng)情況分為:活動(dòng)性肝硬化:有肝硬化的臨床表現(xiàn),ALT升高,黃疸,血漿白蛋白下降,肝質(zhì)地變硬,脾進(jìn)行性增大,并伴有門脈高壓癥靜止性肝硬化:ALT正常,黃疸,血漿白蛋白下降,肝質(zhì)地變硬,脾大,伴有門脈高壓癥,血清白蛋白水平低147病原學(xué)診斷——HAV近期感染血清抗HAVIgM陽(yáng)性,臨床最常用病程中抗HAV(或抗HAVIgG)滴度有4倍以上增長(zhǎng)糞便經(jīng)免疫電鏡找到HAV顆?;駿LISA法檢出HAAg血清或糞便中檢出HAVRNA148病原學(xué)診斷——乙型肝炎HBV感染指標(biāo):血清HBsAg陽(yáng)性血清HBVDNA陽(yáng)性血清抗HBcIgM陽(yáng)性肝內(nèi)HBcAg陽(yáng)性和/或HBsAg陽(yáng)性,或HBVDNA陽(yáng)性149病原學(xué)診斷——丙型肝炎急性丙型肝炎:臨床符合急性肝炎,血清HCVRNA和/或抗HCV陽(yáng)性,和/或肝內(nèi)HCVRNA陽(yáng)性,且無(wú)其他型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志慢性丙型肝炎:臨床符合慢性肝炎,除外其他型肝炎,血清抗HCV陽(yáng)性,或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽(yáng)性150病原學(xué)診斷——丁型肝炎急性丁型肝炎:急性HDV,HBV同時(shí)感染;急性肝炎者,除急性HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性外,血清抗HDVIgM陽(yáng)性,抗HDVIgG低滴度陽(yáng)性,或血清和/或肝內(nèi)HDVAg及HDVRNA陽(yáng)性HDV,HBV重疊感染:慢乙肝患者和慢性HBsAg攜帶者,發(fā)生上述急丁肝血清和/或肝內(nèi)陽(yáng)性化驗(yàn)者151病原學(xué)診斷——丁型肝炎慢性丁型肝炎的診斷:慢乙肝患者和慢性HBsAg攜帶者,血清抗HDVIgG持續(xù)高滴度,HDVRNA持續(xù)陽(yáng)性,肝內(nèi)HDVAg或/和HDVRNA陽(yáng)性152病原學(xué)診斷——戊型肝炎血清抗HEVIgM陽(yáng)性,或抗HEVIgG陽(yáng)性或由高至低,或斑點(diǎn)雜交法/RT-PCR檢測(cè)血清和/或糞便HEV陽(yáng)性153預(yù)后Prognosis154HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性HBV感染慢性HBV感染
50-70%3-5%
成年期感染95%嬰兒期感染肝硬化肝衰竭肝細(xì)胞癌肝移植慢性乙型肝炎5年內(nèi)12-20%5
年內(nèi)
6-15%5年內(nèi)
20-23%155預(yù)后重肝預(yù)后不良,慢重肝最差,亞急性次之,急重肝早期以變性為主(水腫型)可望存活,以壞死為主(壞死型)大多死亡同時(shí)感染或重疊感染可明顯加重病情有酗酒,晚期妊娠者預(yù)后差年齡小,及時(shí)得到休息治療,無(wú)合并癥者預(yù)后好156治療Treatment157治療原則以休息,適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)為主輔以適當(dāng)藥物避免酗酒,過(guò)勞,服用損肝藥物158急性肝炎早期臥床休息,癥狀改善后逐漸增加活動(dòng)。癥狀消失,肝功能恢復(fù)正常,應(yīng)再休息1~3個(gè)月飲食清淡,保證攝入足夠的熱量,維生素及適量蛋白質(zhì)急性丙型肝炎強(qiáng)調(diào)早期(感染半年內(nèi))進(jìn)行抗病毒治療——干擾素159慢性肝炎——治療原則適當(dāng)抗病毒,免疫調(diào)節(jié),抗纖維化治療合理休息,合理營(yíng)養(yǎng)和心理調(diào)節(jié)藥物宜簡(jiǎn)不宜繁避免加重誘因定期追蹤,因病,因人,因時(shí)而異160慢性肝炎——保肝藥物維生素B,C,E,K等促進(jìn)解毒功能:肝太樂等促進(jìn)能量代謝:肌苷,ATP,輔酶A等補(bǔ)充蛋白和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成:肝安,馬洛替酯等161慢性肝炎——免疫調(diào)節(jié)藥物細(xì)胞因子:胸腺肽,免疫核糖核酸,白細(xì)胞介素2特異性或非特異性的抗原或特異性抗體:乙肝疫苗,卡介苗,高效價(jià)免疫球蛋白影響細(xì)胞內(nèi)核苷酸的化合物:瞇唑類藥物激素類藥物:腎上腺皮質(zhì)激素,前列腺素腎上腺皮質(zhì)激素:可抑制炎癥,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng),利膽,但增加病毒攜帶率,僅適用于有明顯自免表現(xiàn)的慢肝,淤膽型肝炎,消化道癥狀嚴(yán)重的亞急性重型肝炎162慢性肝炎抗病毒治療——干擾素通過(guò)產(chǎn)生抗病毒蛋白,可抑制DNA病毒和RNA病毒的復(fù)制,對(duì)病毒無(wú)直接殺滅作用;還可調(diào)節(jié)免疫,主要可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞,細(xì)胞毒性T細(xì)胞和NK細(xì)胞的活性乙肝適應(yīng)癥:慢性肝炎ALT異常,且病毒在活動(dòng)復(fù)制中;肝活檢示慢性肝炎或肝功代償良好的乙型肝炎后肝硬化患者;肝功正常的乙肝攜帶者的抗病毒治療尚有爭(zhēng)議
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