圍手術期處理課件

圍手術期處理1圍手術期處理

preoperativeandpostoperativemanagement圍手術期處理2圍手術期為病人手術做準備和促進術后康復應從病人決定需要手術治療開始術前要查清病情，充分做好術前準備，使病人具有充分的思想準備和良好的機體條件，以便更安全地耐受手術。術后，要采取綜合治療措施，防止可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡快地恢復生理功能，促使病人早日康復。圍手術期處理3第一節(jié)術前準備圍手術期處理4手術前準備與疾病輕重緩急、手術范圍大小密切相關。通常將手術分三類：★①擇期手術：施行手術的遲早，不致影響治療效果，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術。②限期手術：手術選擇在限期內(nèi)完成，如各種惡性腫瘤的根治術。③急癥手術：指病情危急，需在最短時間內(nèi)迅速作好準備實施手術，如脾破裂。圍手術期處理5一、一般準備1.心理準備醫(yī)務人員須進行術前討論，就診斷、手術方法、可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，以及預防措施等進行充分研究。對病人應講清施行手術的必要性和效果，向患者或委托家屬交待手術的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術后恢復過程和預后等，并在手術同意書和麻醉同意書上簽字。同時，應交待如何保持良好的心理素質(zhì)以確保手術成功。圍手術期處理62.生理準備適應手術后變化的鍛煉：較大手術前教會病人在床上大小便和咯痰的方法。吸煙者術前2周應停止吸煙。輸血和補液：輸血與補液施行大手術前，做好血型檢查和交叉配合試驗，備好一定數(shù)量的血制品。凡有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和貧血者，均應予以糾正。圍手術期處理7預防性應用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；腸道手術；操作時間長的大手術；污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術大血管手術，需要植入人工制品的手術；臟器移植術。圍手術期處理8熱量、蛋白質(zhì)和維生素術前補充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素圍手術期處理9胃腸道準備手術前8~12小時禁食，4小時禁止飲水，必要時胃腸減壓。胃腸道手術病人術前1~2天始進流質(zhì)飲食，有幽門梗阻的病人，術前需洗胃。對一般性手術術前1日應做肥皂水灌腸。結(jié)腸或直腸手術，術前2～3天應口服腸道制菌藥，以減少手術后感染，術前1日和手術當天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。圍手術期處理10其他準備手術前夜可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充分睡眠。病人有與疾病無關的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮等情況，即應延遲手術進手術室前應排盡尿液，估計手術時間長或盆腔手術，應留置尿管。根據(jù)需要，可以放置胃管取下可活動的義齒。圍手術期處理11二、特殊準備1.營養(yǎng)不良白蛋白低于30g/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.15g/L,需營養(yǎng)支持。圍手術期處理122.腦血管疾病圍手術期腦卒中不常見，80％都發(fā)生在術后，與低血壓、房顫的心源性栓塞有關。近期有腦卒中病史者，手術推遲2周，最好6周圍手術期處理133.心血管疾病

高血壓者，繼續(xù)服用降壓藥，避免戒斷綜合征；血壓在160/100mmHg以下者，不必作特殊準備；血壓高于180/100mmHg，可適當應用降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才做手術。圍手術期處理14Goldman指數(shù)臨床常見得分臨床常見得分第二心音奔馬律或靜脈壓升高11年齡>70y5心肌梗死發(fā)病<6m10急癥手術4任何心電圖>5個室早/min7胸腔、腹腔、主動脈手術3最近ECG有非竇性節(jié)律或心房前期收縮7顯著主動脈狹窄總的醫(yī)療條件差33圍手術期處理154.肺功能障礙①肺功能評估；如第一秒最大呼氣量(FEV1)<2L,可能會發(fā)生呼吸困難,<50%時提示重度呼吸功能不全。

②胸部X線檢查；

③禁煙2周，練習深呼吸和咳嗽；

④急性呼吸道感染者，擇期手術應推遲到治愈后1～2W。

⑤COPD患者，使用支氣管擴張藥。

圍手術期處理165.腎臟疾病

麻醉、手術創(chuàng)傷都會加重腎的負擔。急性腎衰竭的危險因素包括術前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素和放射性造影劑)等。圍手術期處理17腎功能損害程度

測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率(ml/min)51~8021~50<20血尿素氮(mmo1/L)7.5~14.314.6~25.025.3~35.7圍手術期處理18術前準備應最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應在計劃手術24小時以內(nèi)進行。若合并有其他腎衰竭的危險因素，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時，都應特別慎重。圍手術期處理196.糖尿病

糖尿病病人在整個圍手術期都處于應激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠狀動脈疾患。對糖尿病人的術前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況。圍手術期處理20僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備?？诜堤撬幍牟∪?，應繼續(xù)服用至手術的前一天晚上；如果服長效降糖藥如氯磺丙脲(chlorpropamide)，應在術前2~3日停服。靜脈使用胰島素時，術前維持血糖應于輕度升高狀態(tài)（5.6~11.2mmol/L）較為合宜。圍手術期處理21平時用胰島素者，術前應以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術日晨停用胰島素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術，應當盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡(特別是低血鉀)。圍手術期處理227.凝血障礙

靠凝血酶原時間(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板計數(shù)，識別嚴重凝血異常的也僅占0.2%仔細詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。圍手術期處理23如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術前應查找病因并作相應的治療處理。

術前7d停用阿司匹林，術前2～3d停用非甾醇類抗炎藥，術前10d停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷。圍手術期處理24血小板<5×109/L，建議輸血小板大手術或涉及血管部位的手術，應保持血小板在7.5×109/L以上；神經(jīng)系統(tǒng)手術，血小板臨界點不小于10×109/L；脾腫大和免疫反應引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預防性輸入血小板；緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可給彌凝，輸血小板圍手術期處理258.下肢深靜脈血栓形成的預防

圍手術期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素年齡>40歲，肥胖有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙大手術(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術)長時間全身麻醉和血液學異常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征(hyperviscositysyndrome)圍手術期處理26血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。1）周圍型

（2）中央型

（3）混合型下肢深靜脈血栓形成的類型圍手術期處理27大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿弱回聲圍手術期處理28靜脈造影圍手術期處理29有靜脈血栓危險因素者，應預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術或有胃腸道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯(lián)合應用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預防靜脈血栓。圍手術期處理30第二節(jié)術后處理圍手術期處理31一、常規(guī)處理術后醫(yī)囑這一醫(yī)療文件的書寫包括診斷、施行的手術、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應用、傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。圍手術期處理32病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強口腔護理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證病人進食和飲水，協(xié)助并及時處理病人的大小便。圍手術期處理33監(jiān)測（嚴密觀察病情的變化）：重危病人和主要臟器手術后，應保持病室的安靜，按時觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準確記錄排出量及其性質(zhì)。圍手術期處理34無創(chuàng)監(jiān)測和有創(chuàng)監(jiān)測圍手術期處理35術后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度。禁食期間，每日應由外周靜脈補入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補液總量為2500-3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5%和10%的葡萄糖液補充。輸液與輸血

圍手術期處理36三日后仍不能進食者，每日可靜脈補鉀3-4克，如有大量的額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應如數(shù)補入。術后有嚴重低蛋白血癥者，可間斷補入復方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人，術后應繼續(xù)給予輸血，以保證手術的成功。圍手術期處理37觀察和記錄，防止脫落。乳膠片引流一般在術后1～2日拔除，煙卷式引流大都在72小時內(nèi)拔除。管道及引流

圍手術期處理38胃腸減壓管上腹部手術前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)放置一減壓用的橡膠管或硅膠管，術后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時間。留管期間應保持該管的通暢，確實起到減壓作用，同時每日準確記錄引流物的總量，并觀察其性質(zhì)有無異常。胃腸減壓的目的是防止術后胃腸道過渡澎脹，減少對呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時間在非胃腸道的手術為24-48小時，胃腸道手術則3-7天不等，待病人能自行排氣或已大便時即可拔出。圍手術期處理39導尿管留置肛門和盆腔的手術后，常留有導尿管，留管時間長短不等，少數(shù)可長達1-2周。留管期間應記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應防止尿管過早脫出。留置時間較長的導尿管，應用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數(shù)日可先試夾管，每4小時開放一次，以促使膀胱功能的恢復。圍手術期處理40營養(yǎng)性造瘺不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時，有時需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟橡膠管。通過永久性造瘺灌注營養(yǎng)物質(zhì)(如混合奶或要素飲食)，延長病人的生存期。應防止造瘺管的脫出，灌注營養(yǎng)液后，要適當沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。圍手術期處理41體腔與內(nèi)臟的引流管手術后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術后應仔細觀察引流物數(shù)量和性質(zhì)方面的變化，定時更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時間差異較大，確實達到治療目的后，才能考慮拔管。圍手術期處理42深靜脈營養(yǎng)管嚴防硅膠管的脫出和阻塞，及時更換營養(yǎng)液，預防空氣栓塞的發(fā)生，每天更換輸液附件，導管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。導管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導管已完全阻塞，應提前拔出導管。

圍手術期處理43二、體位手術后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。圍手術期處理44蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，應平臥或頭低位12小時，以防頭痛。顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位圍手術期處理45施行頸、胸手術后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸和引流。腹部手術后，多取低半坐位臥或斜坡臥位，以減少腹壁張力。圍手術期處理46脊柱或臀部手術后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔有污染時，半坐位或頭高腳低位。有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術引流也較為方便。圍手術期處理47休克病人采用下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～30°的特殊體位。肥胖病人采用側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。圍手術期處理48三、各種不適的處理麻醉作用消失后，病人開始感覺切口疼痛，24小時內(nèi)最劇烈，2～3日后疼痛逐漸減輕，在安靜休息下即不感到疼痛。小手術后可口服止痛片或可待因，大手術后1～2日內(nèi)常需用派替啶或嗎啡，作肌肉或皮下注射（嬰兒禁用），必要時可4～6小時后重復使用。硬膜外麻醉可留管連接鎮(zhèn)痛泵，適合下肢和下腹部手術的病人。疼痛圍手術期處理49惡心、嘔吐手術后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應，麻醉作用消失后即可停止。其他原因有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。如腹部手術后反復嘔吐，有可能是急性胃擴張或腸梗阻，應根據(jù)不同原因進行治療。圍手術期處理50腹脹術后早期腹脹是由于胃腸道蠕動功能受到抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。手術后肛門排氣前可有不同程度腹脹，一般腹部大手術后48一72小時腸道功能恢復，肛門排氣后即可自行緩解。如手術后數(shù)日仍未排氣，兼有腹脹、腸鳴音弱或無，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。圍手術期處理51如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢迸可能為機械性腸梗阻。無論是腸麻痹還是機械性腸梗阻都需及時處理。可應用持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，低壓灌腸（結(jié)腸手術后禁用）等。有時尚須再次手術。非胃腸道手術出現(xiàn)腹脹可用新斯的明等促進腸道蠕動的藥物。圍手術期處理52呃逆手術后出現(xiàn)呃逆，多為暫時性，極少數(shù)可為頑固性。原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。可壓迫眶上緣、短時間吸人二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液、給予安眠鎮(zhèn)靜藥或解痙藥。圍手術期處理53頑固性呃逆可行頸部膈神經(jīng)封閉。腹部手術后頑固性呃逆常提示感染，特別是上腹部手術后，更應警惕吻合口或十二指腸殘端漏而導致的膈下感染。圍手術期處理54四、活動手術后病人原則上應早期活動，爭取在短期內(nèi)起床活動；有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰竭等情況，以及施行特殊固定、制動要求的手術病人，不應該強調(diào)早期活動。早期活動有增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進切口愈合、減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成的優(yōu)點。此外，尚有利于腸道和膀胱功能的恢復，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。圍手術期處理55早期起床活動，應據(jù)病情而定，逐漸增加活動量。手術后開始在床上做一定的活動，如深呼吸、關節(jié)肌肉活動、間歇翻身等。手術后第2一3天始試行離床活動。先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走動，然后逐漸增加活動范圍和時間。圍手術期處理56五、飲食（一）非腹部手術視手術大小、麻醉方法和病人的反應，來決定開始飲食的時間。局部麻醉，肢體或體表小手術后即可進食。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手術后3～6小時可以少量進食。全麻者應待麻醉清醒，無惡心、嘔吐時方可進食。不能進食時給予輸液。圍手術期處理57（二）腹部手術尤其是胃腸道手術后，一般在24～48小時禁食水；第3～4日腸道功能恢復，肛門排氣后，開始迸少量流質(zhì)飲食，逐步增加；第5～6日開始進半流食，一般在第7～9日可以恢復普通飲食。禁食期間應經(jīng)靜脈輸液，以供應水、電解質(zhì)和營養(yǎng)。開始進食時，水分和熱量往往不夠，仍需經(jīng)靜脈途徑做適當補充。圍手術期處理58六、拆線☆☆☆☆☆頭面部和頸部4~5天下腹部和會陰6~7天胸、上腹部、背部和臀部切口7~9天四肢切口10~12天減張縫線14天電刀切口延遲1～2天圍手術期處理59手術切口的分類☆☆☆☆☆切口基本條件手術舉例表示法清潔切口縫合的無菌切口，手術在無菌情況下進行疝修補術及甲狀腺瘤摘除術Ⅰ類可能污染切口手術時可能帶有污染的切口胃次全切除術及食管切除術、皮膚不容易徹底消毒的部位、6h內(nèi)的清創(chuàng)縫合、新縫合的切口再度切開Ⅱ類污染切口鄰近感染區(qū)或直接暴露于污染或感染物的切口腸壞死的腸切除術Ⅲ類圍手術期處理60切口的愈合分級☆☆☆☆☆愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應甲乙級愈合切口愈合欠佳，出現(xiàn)炎癥反應，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染，需做切口引流丙圍手術期處理61記錄方法☆☆☆甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，記錄為“Ⅰ/甲”胃大部切除術后切口紅腫記錄為“Ⅱ/乙”圍手術期處理62第三節(jié)術后并發(fā)癥的防治圍手術期處理63一、術后出血原因：術中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙等。部位：手術切口、空腔器官及體腔內(nèi)圍手術期處理64覆蓋切口的敷料被血滲濕時，就應疑有手術切口出血。此時，應打開敷料檢查傷口，如有血液持續(xù)涌出，或在拆除部分縫線后看到出血點，診斷即已明確。腹部手術后腹腔內(nèi)出血，早期由于出血量尚不大，臨床表現(xiàn)可不明顯，特別是未放置引流物者。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行B超檢查及腹腔穿刺，才能明確診斷。圍手術期處理65胸腔手術后從胸腔引流管內(nèi)每小時引流出血液量持續(xù)超過100ml時，就提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。當術后早期出現(xiàn)休克的各種臨床表現(xiàn)，應警惕有內(nèi)出血之可能。病人可出現(xiàn)煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時尿量少于25ml；在