女性壓力性尿失禁手術(shù) 并發(fā)癥的防治及對(duì)策

河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科劉廣芝

女性盆底功能障礙性疾病基礎(chǔ)知識(shí)盆底功能障礙性疾病

（pelvicfloordysfunctionaldisease，PFD）女性的盆底組織對(duì)維持盆腔臟器正常生理狀態(tài)和功能有特殊重要意義當(dāng)盆底組織受到損傷出現(xiàn)病理變化時(shí)盆腔臟器乃至相應(yīng)器官的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，盆腔臟器（下尿路、生殖道、下消化道等）出現(xiàn)功能障礙，患者出現(xiàn)系列臨床有關(guān)癥狀，該類疾病稱之為女性盆底功能障礙性疾病PFD主要表現(xiàn)為：尿液儲(chǔ)存及排泄障礙盆腔臟器脫垂慢性盆腔痛糞的儲(chǔ)存及排泄障礙性功能障礙主講內(nèi)容解剖流行病學(xué)調(diào)查病因診斷治療

盆底解剖整體理論靜態(tài)解剖動(dòng)態(tài)解剖功能解剖強(qiáng)調(diào)盆底結(jié)構(gòu)是相互協(xié)調(diào)、相互依存的統(tǒng)一體盆底解剖新概念結(jié)構(gòu)決定功能盆底功能障礙的修復(fù)，主要強(qiáng)調(diào)加固盆底的重要受力結(jié)構(gòu)恥骨宮頸筋膜

直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髖肌

盆底筋膜組織

髖骨、恥骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

坐骨支Ischial

ramus坐骨結(jié)節(jié)

Ischial

tuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨恥骨支(Ischiopubic

ramus)閉孔(Obturatorforamen)截石位觀

髂尾肌(Iliococcygeus)恥尾肌(Pubococcygeus)恥骨直腸肌(Puborectalis)上面觀肛提肌(Levator

animuscles)

坐骨尾骨肌

(ischiococcygeus)梨狀肌

(Piriformis)閉孔內(nèi)肌Obturator

internus

-------------恥骨陰道肌

(pubiovaginus)-------------恥骨直腸肌

(Puborectalis)--------------恥骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------

從陰道側(cè)溝伸展到前面的子宮頸環(huán)對(duì)陰道頂及前壁提供被動(dòng)支持膀胱膨出恥骨宮頸筋膜（PCF）－支持結(jié)構(gòu)

從會(huì)陰體到提肌板呈片狀延伸在直腸側(cè)柱之間附著于子宮骶骨韌帶并圍繞著子宮頸對(duì)陰道頂及后壁提供被動(dòng)支持PB腸膨出、直腸膨出直腸陰道筋膜（RVF）－支持結(jié)構(gòu)

起自骶椎S2、S3、S4,止于子宮頸環(huán)的后面對(duì)子宮及陰道頂提供被動(dòng)支持子宮骶骨韌帶（USL）－懸吊結(jié)構(gòu)

陰道側(cè)方缺陷起源于恥骨聯(lián)合處PUL的正上方止于坐骨棘將陰道懸吊于骨盆側(cè)壁，提供側(cè)方支持盆筋膜腱弓（ATFP）－懸吊結(jié)構(gòu)

盆筋膜腱弓(白線)

(Arcus

tendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcus

tendineus

levator

ani)恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)

會(huì)陰體、會(huì)陰隔膜及其相關(guān)肌肉

肛門(mén)外括約?。‥AS）固定結(jié)構(gòu)RVF維持尿道、陰道和肛門(mén)末端的穩(wěn)定三腔室概念前盆腔——陰道前壁、膀胱、尿道中盆腔——陰道頂部、子宮后盆腔——陰道后壁、直腸水平一：為子宮、陰道上1/3支持結(jié)構(gòu)（主韌帶－宮骶韌帶復(fù)合體）水平二：支持膀胱、陰道上2/3和直腸（肛提肌群及直腸/宮頸陰道筋膜）水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)（會(huì)陰體及括約?。╆幍乐С秩齻€(gè)水平理論子宮頸環(huán)－盆底筋膜連續(xù)的匯集點(diǎn)對(duì)陰道頂提供被動(dòng)支持恥骨尿道韌帶（PUL）－懸吊結(jié)構(gòu)起源于恥骨聯(lián)合背面的下端，呈扇形下降，其中間部分附著在尿道中段，側(cè)方與恥骨尾骨肌和陰道壁附著與壓力性尿失禁最相關(guān)的結(jié)構(gòu)盆底肌纖維分類及功能I類肌纖維：強(qiáng)直收縮，收縮時(shí)間長(zhǎng)且持久，不易疲勞——支持系統(tǒng)在恥骨陰道肌、恥骨直腸肌占70%，在恥骨尾骨肌占90%，在髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌占68%。II類肌纖維——運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)II類肌纖維包括IIA

IIB類肌纖維功能特點(diǎn)為階段性收縮，快速短暫，易疲勞。盆底組織支持系統(tǒng)主動(dòng)支持系統(tǒng)由盆底肌肉構(gòu)成被動(dòng)支持系統(tǒng)主要為筋膜組織混合支持系統(tǒng)為骨骼和韌帶構(gòu)成。陰道前壁脫垂尿道膨出膀胱膨出（中央型、側(cè)旁型、頂端缺陷）陰道頂端缺陷子宮脫垂、陰道穹隆脫垂陰道后壁脫垂腸疝、直腸膨出盆底缺陷的概念陰道前壁中部有三種類型的損傷中心陰道旁子宮頸環(huán)直腸膨出陰道穹隆膨出流行病學(xué)調(diào)查盆底功能障礙性疾病的患病率女性尿失禁的患病率：美國(guó)：2%～46%北京、福州和廣州等地報(bào)道：普查人群：18.5%～57.15%絕經(jīng)后的女性：50%子宮脫垂的患病率：年齡分布：50～59歲占12.5%，60歲以上者占76.7%。美國(guó)：80歲以上的婦女，施行盆底重建手術(shù)及抗尿失禁手術(shù)機(jī)率11%，需重復(fù)2次手術(shù)占29%，需重復(fù)3次手術(shù)14%病因盆腔器官脫垂的病理機(jī)制當(dāng)盆底肌肉和筋膜以及子宮韌帶因損傷而發(fā)生撕裂，或其他原因?qū)е缕鋸埩p低時(shí)，可發(fā)生子宮及其相鄰的膀胱、直腸的移位整體理論認(rèn)為盆底是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的有機(jī)整體，不同腔室不同陰道支持軸水平共同構(gòu)成一個(gè)解剖和功能整體，任何輕微損傷都會(huì)打破這種平衡，超出代償范圍就會(huì)引起疾病結(jié)構(gòu)異常功能障礙發(fā)病的病理機(jī)制妊娠、分娩等機(jī)械性牽拉造成直接的肌源性損傷衰老、分娩導(dǎo)致神經(jīng)支配減少，使盆底肌肉發(fā)生失神經(jīng)退行性變或神經(jīng)遞質(zhì)減少分娩損傷造成盆底血管病變，血流灌注不足導(dǎo)致肌肉萎縮變性盆底損傷的原因妊娠陰道分娩絕經(jīng)長(zhǎng)期增加腹壓（肥胖、慢性咳嗽）

虛線顯示正常體位時(shí)，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨；

實(shí)線顯示妊娠時(shí)，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛。-------------正常體位重力軸向-----------------妊娠體位重力軸向妊娠盆底動(dòng)力學(xué)改變產(chǎn)后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁癥狀產(chǎn)后3個(gè)月存在尿失禁34.3%研究發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)婦產(chǎn)后沒(méi)有尿失禁者，產(chǎn)后5年SUI產(chǎn)病率19%；初產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%產(chǎn)后早期的盆底損傷陰道分娩后會(huì)引起盆底肌收縮力量減弱產(chǎn)后8個(gè)月盆底括約肌收縮力尚不能恢復(fù)到產(chǎn)前的水平。

Nielsen34%婦女產(chǎn)后6周不能主動(dòng)有效收縮盆底。

FischerW,B盆底神經(jīng)的損傷會(huì)陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)尿道控尿機(jī)制的影響尿道關(guān)閉壓力降低有效尿道長(zhǎng)度縮短婦科手術(shù)引起的盆底損傷子宮切除術(shù)后壓力性尿失禁陰道前、后壁脫垂穹隆脫垂子宮根治術(shù)后壓力性尿失禁充盈性尿失禁尿瘺或糞瘺壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制與盆腔器官脫垂有共同的發(fā)病機(jī)制只是不同的表現(xiàn)常合并存在，60%壓力性尿失禁有不同程度的盆腔器官脫垂正常的排尿周期(1)尿液的儲(chǔ)存及排泄是通過(guò)下列器官結(jié)構(gòu)與功能協(xié)調(diào)活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的膀胱（平滑?。┠虻溃ㄆ交『屠s肌）盆底（括約?。┥窠?jīng)系統(tǒng)ViktrupL,etal.PrimCareUpdateOb/Gyns2003;10:261-4正常的排尿周期(2)ViktrupL,etal.PrimCareUpdateOb/Gyns2003;10:261-4

解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道的高運(yùn)動(dòng)性引發(fā)的腹壓增加時(shí)的不自主溢尿。

尿道固有括約肌功能障礙型(III型):尿道內(nèi)括約肌張力減弱，占10%。壓力性尿失禁發(fā)病機(jī)制女性壓力性尿失禁發(fā)病機(jī)理膀胱頸、尿道近段過(guò)度下移尿道固有括約肌缺乏（ISD）診斷盆底功能障礙性疾病診斷原則全面的病史、生育情況、問(wèn)卷調(diào)查表、臨床體檢及?？茩z查、盆底電生理分析、尿動(dòng)力學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、盆腔影像學(xué)、內(nèi)窺鏡等分析結(jié)果基礎(chǔ)上盆底功能障礙的診斷步驟確定有無(wú)尿失禁確定有無(wú)盆腔器官脫垂了解肛門(mén)、括約肌功能狀況了解盆底神經(jīng)功能狀況盆腔臟器脫垂的診斷

癥狀：陰道口組織物堵塞或有組織物脫出陰道盆腔壓迫感或墜脹感性功能改變腰骶部壓迫感或疼痛尿路癥狀:壓力性尿失禁、尿急和急迫性尿失禁、尿頻、排尿困難（包括排尿延遲、尿不盡或需還納子宮才能排空膀胱）排便異常癥狀:便秘及過(guò)度用力、為排便需要減輕脫垂程度或增加腹部、陰道或直腸檢查步驟第一步:了解有無(wú)陰道前、后、側(cè)壁及陰道頂端損傷及程度；第二步:了解陰道后壁損傷的部位，區(qū)別腸疝和高位直腸膨出；第三步:了解子宮是否脫垂及其程度；第四步:了解盆底神經(jīng)有否損傷。Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996POP-Q評(píng)估指示點(diǎn)

POP-Q評(píng)估指示點(diǎn)及范圍參照點(diǎn)解剖描述定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BaAa點(diǎn)以后陰道前壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLC子宮頸外口最遠(yuǎn)處；子宮切除者則相當(dāng)于陰道殘端最遠(yuǎn)處+/-TVLD未切除子宮者的陰道后穹窿（子宮切除術(shù)無(wú)宮頸者，D點(diǎn)無(wú)法測(cè)量，D點(diǎn)用于鑒別宮頸延長(zhǎng)的程度）+/-TVLAp陰道后壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BpAp點(diǎn)以后陰道后壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLgh尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點(diǎn)的距離無(wú)限定值pb陰唇后聯(lián)合到肛門(mén)開(kāi)口中點(diǎn)的距離無(wú)限定值tvl當(dāng)C、D在正常位置時(shí)陰道頂部至處女膜緣的總長(zhǎng)度無(wú)限定值注：1.除tvl外，各指標(biāo)要在加腹壓情況下測(cè)量；2.將處女膜緣定為0

POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)POP-Q

具體

標(biāo)

準(zhǔn)分度

解剖描述

定位描述0無(wú)脫垂

Aa

、Ap、

Ba、

Bp均在－3cm處，C點(diǎn)或D點(diǎn)位置在

－tvl～－（tvl－2）cm處。Ⅰ范圍大于0級(jí)，脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣>1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于<－1cmⅡ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣<

1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于－1～+1cmⅢ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣>1cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于＞+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過(guò)處女膜緣>（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于>（tvl

－2）cm盆底功能測(cè)定：盆底電生理、盆腹動(dòng)力學(xué)檢查、盆底張力檢測(cè)肛門(mén)和直腸評(píng)價(jià)尿道活動(dòng)度的測(cè)定膀胱功能的評(píng)估尿動(dòng)力學(xué)檢查影像學(xué)檢查：MRI尿失禁的病史詢問(wèn)常因難以啟齒或高齡語(yǔ)言表達(dá)能力減退而使病史表述不甚完全或準(zhǔn)確。注意其他因素引起的尿失禁，如泌尿系感染、萎縮性陰道炎、急性譫妄狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)受限、便秘和各種藥物等可引起暫時(shí)性尿失禁。壓力性尿失禁可與生育、肥胖、盆腔手術(shù)等因素有關(guān)。急迫性尿失禁需了解可能引起逼尿肌功能改變的疾病史，如糖尿病、腦血栓，神經(jīng)系統(tǒng)疾病或老年逼尿肌老化等。51尿急

有可能指突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的排尿感（常為急迫性尿失禁）或病人因擔(dān)心尿液溢出而做出的過(guò)度反應(yīng)（壓力性尿失禁的表現(xiàn)）。52尿頻尿頻指患者自覺(jué)每天排尿次數(shù)過(guò)于頻繁。成人排尿次數(shù)日間≥8次，夜間≥2次，每次尿量<200ml時(shí)考慮為尿頻。飲水過(guò)多、服用利尿劑或咖啡因飲料等，為尿量過(guò)多所致，表現(xiàn)為排尿次數(shù)增加而每次排尿量基本正常，又稱多尿泌尿系疾病產(chǎn)生的尿頻為排尿次數(shù)增加但每次排尿量明顯減少（每次排尿量<200ml）：泌尿系感染（感覺(jué)型尿急）、逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（運(yùn)動(dòng)型尿急）、膀胱排空障礙（殘余尿量增多或慢性潴留）等。膀胱內(nèi)結(jié)石、膀胱結(jié)核和膀胱癌等。泌尿系外疾病如盆腔腫物、妊娠、盆腔炎等53夜尿夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而排尿的主訴。引起夜尿增多的因素逼尿肌過(guò)度活動(dòng)殘余尿增多所致的膀胱有效容量減少夜間尿量過(guò)多睡眠方面的疾病白天尿頻而夜間正常者常提示有精神因素作用，或與飲水過(guò)多、口服利尿藥和飲食中有利尿成分（如咖啡因）等有關(guān)。54神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的尿失禁糖尿病早期可出現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)所致的急迫性尿失禁糖尿病性膀胱病變嚴(yán)重者因逼尿肌收縮無(wú)力而出現(xiàn)充盈性尿失禁高位截癱多因逼尿肌反射亢進(jìn)導(dǎo)致急迫性尿失禁骶髓損傷則常導(dǎo)致充盈性尿失禁55尿失禁的診斷要重視病人的主訴；著重泌尿生殖系統(tǒng)的解剖和神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；測(cè)定剩余尿及尿常規(guī)檢查；特殊診斷試驗(yàn)；尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)；Ｂ超檢查、內(nèi)窺鏡檢查、膀胱尿道造影Ｘ線檢查。特殊診斷試驗(yàn)

張力性試驗(yàn)(stresstest)護(hù)墊試驗(yàn)(padtest)誘發(fā)試驗(yàn)(valsalvatest)棉簽試驗(yàn)(Ｑ-tiptest)膀胱頸抬高試驗(yàn)(Mashall-Marchetttest)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)反射盆底肌功能檢測(cè)排尿日記有助于了解膀胱功能；記錄24小時(shí)液體攝入的質(zhì)和量；排尿時(shí)間和次數(shù)；排尿量；尿失禁發(fā)生次數(shù)；尿量和發(fā)生時(shí)伴隨的活動(dòng)及癥狀；是否有咳嗽、尿急、尿淋漓不盡。排尿日記飲水時(shí)間飲水量（ml）急迫感時(shí)間實(shí)際排尿時(shí)