妊娠期并發(fā)癥婦女的護理（婦產科護理課件）

自然流產1.病因及病理2.臨床表現(xiàn)及分類3.處理原則4.護理評估5.護理診斷6.護理目標7.護理措施8.護理評價自然流產定義：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者稱流產。根據(jù)流產的時間，流產可以分為：早期流產（<12周多見）和晚期流產（12-27周）。根據(jù)流產的方式，流產可以分為：自然流產和人工流產自然流產1.病因及發(fā)病機制（1）染色體異常：染色體異常是引起早期流產的主要原因。多見于染色體數(shù)目的異常，其次為染色體結構的異常。自然流產（2）母體方面的因素：如全身性疾?。ㄈ绺邿帷⒅卸镜龋?、生殖器官疾?。ㄗ訉m畸形、盆腔腫瘤等）、內分泌功能失調（甲狀腺功能低下、黃體功能不全等）、妊娠期腹部手術或創(chuàng)傷、胎盤內分泌功能不足等都可以導致流產。自然流產（3）環(huán)境因素：妊娠期孕婦接觸影響生殖功能的有毒物質（放射性物質、有機汞等化學物質）也可以導致流產。（4）胎盤因素：滋養(yǎng)細胞的發(fā)育和功能不全是胎盤早期死亡的重要原因。（5）其他因素：免疫因素、母兒血型不和、妊娠早期行腹

部手術、勞動過度、性交、吸煙、酗酒、吸毒等自然流產2.臨床表現(xiàn)及分類：

（1）主要癥狀：停經(jīng)后陰道流血和下腹疼痛。（2）流產分為以下幾種類型：

先兆流產、難免流產、不全流產、完全流產自然流產先兆流產：指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性無妊娠物排出?？衫^發(fā)下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未擴張，妊娠產物未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。自然流產難免流產：陰道流血量增多，腹痛加劇。婦科檢查：子宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵于宮頸口內，子宮大小與妊娠月份相符或略小。自然流產不全流產：指妊娠物已排出體外，尚有部分殘留于宮內，由難免流產發(fā)展而來，因宮腔內有殘留物，影響子宮收縮，可致流血不止，自然流產完全流產：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查：子宮頸口已關閉，子宮接近正常大小，尿妊娠試驗呈陰性。自然流產先兆流產

繼續(xù)妊娠

難免流產

完全流產

不全流產流產的發(fā)展過程如下：自然流產流產有以下3種特殊情況：（1）稽留流產：指胚胎或胎兒在子宮腔內死亡已超過2個月，但尚未自然排出者。若發(fā)生在孕早期，則子宮不再增大反而縮小，早孕反應消失；若發(fā)生在孕中期，則腹部不見增大，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較妊娠周數(shù)小，不能聞及胎心。自然流產流產有以下3種特殊情況：（2）復發(fā)性流產：指自然流產連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。每次流產往往發(fā)生在同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產相同。自然流產流產有以下3種特殊情況：（3）流產感染：若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內或非法墮胎等，有可能引起宮腔感染，嚴重時感染可擴展到盆腔，腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱為流產感染。自然流產3.處理原則應根據(jù)流產的不同類型進行相應的處理。（1）先兆流產：應臥床休息，禁止性生活。必須陰道檢查時，注意動作輕柔，給予心理安慰，減輕焦慮，增強信心。必要時給予藥物治療，如鎮(zhèn)靜劑等。（2）難免流產和不全流產：應促進宮內妊娠物及早排出，防止出血及感染，并將刮出物送去病檢。自然流產（3）完全流產：若無感染征象，一般不需特殊處理。排出物必須檢查。（4）稽留流產：診斷確立后，應盡早排空子宮腔。注意手術前要檢查凝血功能，如有凝血功能異常，應先治療凝血功能，再清除宮腔內容物。（5）流產合并感染：治療原則為積極控制感染。（6）復發(fā)性流產：以預防為主。自然流產2.護理評估病史身體評估輔助檢查心理社會評估自然流產（1）病史

應詳細詢問停經(jīng)史、早孕反應情況、妊娠經(jīng)過、既往妊娠史、有無誘發(fā)流產的因素等。自然流產（2）身體狀況：

①表現(xiàn)：各類型流產的臨床表現(xiàn)②檢查：在消毒條件下行婦科檢查，了解宮頸口及子宮情況等，并應檢查雙側附件有無腫塊、壓痛等。自然流產（3）輔助檢查：①實驗室檢查：多采用放射免疫法對絨毛膜促性腺激素、胎盤催乳素、雌激素和孕激素等進行定量測定，如測定的結果低于正常值，提示有流產的可能。②B超：可顯示有無胎囊、胎動、胎心等。自然流產（4）心理、社會評估

評估孕婦及家屬對本次事件的看法、心理感受和情緒反應，評估家庭成員對孕婦的心理支持。第一節(jié)影響分娩的因素5.護理診斷（1）有組織灌注量改變的危險與出血有關（2）有感染的危險：與反復出血致集體抵抗力下降、宮腔內容物殘留及宮腔手術有關。（3）預感性悲哀：與可能失去胎兒有關。第一節(jié)影響分娩的因素6.護理目標（1）孕婦出血得到控制，維持正常的生命體征（2）孕婦無感染發(fā)生（3）孕婦悲哀反應減輕，積極配合治療，維持較高的自尊。第一節(jié)影響分娩的因素7.護理措施（1）先兆流產孕婦的護理：

先兆流產孕婦需臥床休息，禁止性生活，禁用肥皂水灌腸，以減少各種刺激。

遵醫(yī)囑給予保胎藥物治療。

評估孕婦的病情變化，如有無腹痛加重、陰道流血量增多等情況。

觀察孕婦的情緒反應，加強心理護理。第一節(jié)影響分娩的因素7.護理措施（2）妊娠不能再繼續(xù)者的護理

積極采取措施，及時做好終止妊娠的準備，協(xié)助醫(yī)師完成手術過程，使妊娠產物完全排出。

開放靜脈、做好輸液、輸血準備

監(jiān)測生命體征，觀察其面色、腹痛、陰道流血及與休克有關的征象。

有凝血功能障礙者應予以糾正，然后再行引產或手術。第一節(jié)影響分娩的因素7.護理措施（3）預防感染嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程

嚴密監(jiān)測體溫，定期檢查血常規(guī)，陰道出血及分泌物的性質、顏色、氣味等，發(fā)現(xiàn)感染征象及時報告醫(yī)生加強會陰護理，指導其使用消毒會陰墊，保持會陰部清潔，維持良好的衛(wèi)生習慣。

指導流產后1個月來院復查，確定無禁忌癥后，方可開始性生活。第一節(jié)影響分娩的因素7.護理措施（4）協(xié)助患者順利度過悲傷期，加強衛(wèi)生宣教，避免再次流產

護士應給予同情和理解，幫助患者及家屬接受現(xiàn)實，順利度過悲傷期。

與孕婦及家屬討論此次流產的原因，向他們講解流產的相關知識，幫助他們?yōu)樵俅稳焉镒龊脺蕚洹?/p>

病因明確者，應積極接受對因治療第一節(jié)影響分娩的因素7.護理措施（5）健康教育

早期妊娠時應避免性生活、禁止重體力勞動、預防流產的發(fā)生。

有復發(fā)性流產史的孕婦在下一次妊娠確診后應臥床休息，加強營養(yǎng)、禁止性生活、補充維生素。

病因明確者，應積極接受對因治療。

囑患者在流產后1個月內返院復查，確定無禁忌證后，方可開始性生活。第一節(jié)影響分娩的因素8.護理評價

（1）孕婦出血逐漸減少或消失，體溫、脈搏、呼吸燈均在正常范圍。

（2）孕婦體溫、血象均正常。

（3）孕婦情緒平穩(wěn)，接受事實，配合治療，并與醫(yī)護人員討論下次妊娠議題小結1.病因及病理2.臨床表現(xiàn)及分類3.處理原則4.護理評估5.護理診斷6.護理目標7.護理措施8.護理評價思考與練習1.先兆流產的處理原則是（）A.盡早清宮B.保胎C

.不需處理D.靜滴縮宮素E.應用抗生素

2.導致自然流產的最主要原因（）

A.母兒血型不合B.子宮畸形C.身體創(chuàng)傷D.內分泌功能失調E.染色體異常3.復發(fā)性流產的定義是指自然流產連續(xù)發(fā)生幾次或以上（）

A.2次B.3次C.4次D.5次E.6次BEB異位妊娠1.病因及病理2.臨床表現(xiàn)3.處理原則4.護理評估5.護理診斷6.護理目標7.護理措施8.護理評價

異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。習稱宮外孕。

依據(jù)受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。以輸卵管妊娠最為多見。是婦產科常見的急腹癥，發(fā)病率約2%，是孕產婦死亡原因之一。異位妊娠1.病因及病理（1）病因：①輸卵管炎癥：是輸卵管妊娠的主要原因?？煞譃檩斅压莛つぱ缀洼斅压苤車?。使輸卵管官腔變窄，或使纖毛功能受損，從而導致受精卵在輸卵管內運行受阻而于該處著床。異位妊娠②輸卵管妊娠史或手術史：曾有輸卵管妊娠史，再次妊娠復發(fā)的幾率達10%。③輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、基層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、雙輸卵管或有輸卵管副傘等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功能（包括蠕動、纖毛活動以及上皮細胞分泌）受雌、孕激素調節(jié)。若調節(jié)失敗，可影響受精卵正常運行。異位妊娠④輔助生殖技術⑤避孕失敗包括宮內節(jié)育器避孕失敗、口服緊急避孕藥失敗，發(fā)生異位妊娠的機會較大。⑥其他子宮肌瘤或者卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管官腔通暢，使受精卵運行受阻。輸卵管子宮內膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。異位妊娠（2）病理輸卵管管腔狹小，管壁薄，不能適應胚胎的生長發(fā)育，當輸卵管妊娠到一定程度，即可引起下列現(xiàn)象：①輸卵管妊娠流產：多見于輸卵管壺腹部妊娠，常發(fā)生在妊娠8-12周，胚胎與管壁分離，隨輸卵管逆蠕動排出落入腹腔，即可形成輸卵管妊娠流產?？煞譃檩斅压芡耆鳟a和不全流產。異位妊娠②輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，常發(fā)生在妊娠6周左右，絨毛侵蝕管壁肌層、漿膜層，直至穿破管壁全層，形成輸卵管妊娠破裂。因輸卵管肌層血行豐富，故可發(fā)生大量的腹腔內出血。壺腹部妊娠破裂多發(fā)生在妊娠8-12周。異位妊娠③陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產或破裂后，有時出血停止，胚胎吸收，盆腔血腫機化變硬并與周圍組織粘連，形成盆腔包塊，形成陳舊性宮外孕。④繼發(fā)腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產或破裂后，偶有胚胎排出輸卵管后仍存活，其絨毛組織仍附著于原著床處或腹腔臟器、大網(wǎng)膜等處，繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。異位妊娠2.臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少和時間長短等有關。若尚未發(fā)生流產或破裂，病人多無異常征象，其表現(xiàn)同一般妊娠。（1）癥狀：典型癥狀是停經(jīng)后腹痛與陰道流血。①停經(jīng)：多有6-8周停經(jīng)史，還有20%-30%患者無停經(jīng)史，把異位妊娠的不規(guī)則陰道流血誤認為月經(jīng)。

異位妊娠2.臨床表現(xiàn)②腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀，占95%。脹痛、隱痛→劇痛。輸卵管妊娠流產或破裂時，病人可突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐，并迅速向全腹擴散，血液積聚在子宮直腸陷凹時可出現(xiàn)肛門墜脹感；③陰道流血：暗紅色、量少呈點滴狀，一般不超過月經(jīng)量。陰道流血常在病灶去除后方能停止。異位妊娠2.臨床表現(xiàn)④暈厥與休克：由于腹腔內出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴重者出現(xiàn)失血性休克。休克程度與腹腔內出血量的多少及出血速度有關，與陰道流血量不成正比。異位妊娠2.臨床表現(xiàn)（2）體征：①出血較多者可有貧血貌及休克征；②腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為甚，內出血較多時叩診有移動性濁音；③婦科檢查：陰道后穹隆飽滿、有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯，子宮稍大而軟，內出血多時子宮可有漂浮感，子宮一側或后方可觸及邊界不清、壓痛明顯的包塊。異位妊娠3.處理原則

以手術治療為主，非手術治療為輔。（1）嚴重內出血、甚至休克的病人：應在積極糾正休克的同時盡快手術，行患側輸卵管切除術或保守性手術。無生育要求者可同時行對側輸卵管結扎術。（2）非手術治療：適用于尚未破裂或流產的早期病人，或內出血少、病情穩(wěn)定的病人，尤其是有生育要求的年輕婦女?？尚兄嗅t(yī)中藥治療或化學藥物如甲氨喋呤、米非司酮等治療。腹腔鏡手術已成為近年治療異位妊娠的主要方法。異位妊娠4.護理評估病史身體評估輔助檢查心理社會評估異位妊娠4.護理評估（1）病史

詢問患者有無停經(jīng)史、停經(jīng)時間的長短、有無發(fā)生宮外孕的高危因素。異位妊娠4.護理評估（2）身體評估

根據(jù)輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，從癥狀和體征兩個方面對患者進行身體評估。異位妊娠4.護理評估（3）輔助檢查

①陰道后穹隆穿刺腹腔內血液易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗紅色不凝血，說明腹腔內有積血存在。是一種簡單可靠的診斷方法。異位妊娠②HCG測定：是早期診斷異位妊娠的重要方法。尿HCG測定方法簡便、快速，適用于急診患者，但靈敏度不高；血HCG測定的靈敏度高、快速。③超聲檢查可見宮腔空虛，宮外可見輪廓不清的液性或實性包塊，如包塊內見胚囊或胎心搏動即可確診。陰道B超檢查較腹部B超準確性高。異位妊娠④子宮內膜病理檢查僅適用于陰道流血量較多的孕婦，旨在排出宮內妊娠流產。宮腔內容物病理檢查僅見蛻膜樣變組織而不見絨毛，有助于排除宮內妊娠。

⑤腹腔鏡檢查有助于異位妊娠的診斷準確性，尤其適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產的早期患者?？梢娨粋容斅压苣[大，表面紫藍色，腹腔內無出血或少量出血。異位妊娠4.護理評估（4）心理社會評估

孕婦及家屬往往表現(xiàn)為對出血的恐懼，擔心孕婦的生命安全，產生焦慮感。孕婦不僅要度過失去胎兒的悲傷期，還存在自尊問題，擔心未來的受孕力，家屬往往也有這方面的擔心。異位妊娠5.護理診斷（1）潛在并發(fā)癥失血性休克。（2）恐懼與生命受到威脅、擔心手術會影響未來生育有關。（3）預感性悲哀與即將失去胎兒有關。（4）自尊紊亂與擔心未來的受孕力、與家庭壓力有關。異位妊娠6.護理目標（1）孕婦保持生命體征的穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。（2）孕婦情緒平穩(wěn)，配合治療和護理（3）孕婦正視事實，維持自尊。異位妊娠7.護理措施（1）手術患者的護理護士在嚴密監(jiān)測生命體征的同時，應立即建立靜脈通道，并按急診手術要求做好術前準備，如備皮、皮試、配血、留置尿管、更換病號服等。

術后嚴密監(jiān)測生命體征，尤其應注意陰道出血、腹腔內出血及子宮收縮情況。異位妊娠（2）非手術治療患者的護理

①囑患者應絕對臥床休息，避免增加腹壓的動作，保持大便通暢，以免誘發(fā)活動性出血。②嚴密監(jiān)測生命體征和病情變化，每10-15分鐘測量1次血壓、脈搏、呼吸并記錄。注意腹痛的情況，如腹痛的部位，性質及伴隨癥狀。嚴密觀察陰道出血的量、顏色、性狀，嚴格計數(shù)衛(wèi)生紙的用量，并稱重。若腹痛突然加重，或出現(xiàn)臉色蒼白、脈搏加快等變化，應立即通知醫(yī)生，并做好搶救準備。③若有陰道排出物，必須送病理檢查。④經(jīng)常巡視，了解其需要，使患者有安全感。異位妊娠（3）對急性內出血患者的護理

①嚴密監(jiān)測生命體征和病情變化，每10-15分鐘測量1次血壓、脈搏、呼吸并記錄。②做好搶救準備，交叉配血，做好輸血準備。保持靜脈通暢③按醫(yī)囑吸氧、輸血、輸液、補充血容量及準確及時給藥。④注意記錄尿量，以協(xié)助判斷組織灌注量。

⑤復查血常規(guī)，觀察血紅蛋白量及紅細胞計數(shù)，判斷貧血有無改善。異位妊娠（4）心理護理

加強心理護理，已維護婦女的自尊，生育只是女性全部能力的一部分，而不是唯一的部分，且今后仍有受孕的可能，幫助其度過悲哀時期。允許家屬陪伴，提供心理安慰。異位妊娠（5）健康教育①指導患者保持良好的衛(wèi)生習慣。②手術治療后應注意休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血，提高抵抗力；保持外陰清潔，禁止性生活1個月。③發(fā)生盆腔炎后應立即徹底治療。④告誡患者下次妊娠要及時就醫(yī)。異位妊娠8.護理評價（1）孕婦生命體征維持在正常范圍，沒有出血性休克的發(fā)生。（2）孕婦能與醫(yī)護人員討論疾病，妊娠問題，積極參與治療及護理。（3）孕婦身心舒適。小結1.病因及病理2.臨床表現(xiàn)3.處理原則4.護理評估5.護理診斷6.護理目標7.護理措施8.護理評價思考與練習1.異位妊娠常發(fā)生部位（）

A.宮頸B.輸卵管C.卵巢D.腹腔E.直腸子宮陷凹2.輸卵管妊娠的最常見原因是（）A.輸卵管炎B.受精卵游走C.內分泌失調D.輸卵管手術E.精神神經(jīng)功能紊亂3.最常見的輸卵管妊娠部位是（）A.間質部B.峽部C.壺腹部D.傘部E.宮角部

妊娠期高血壓疾病1.病因2.病理3.臨床表現(xiàn)4.處理原則5.護理評估6.護理問題7.護理目標8.護理措施9.護理評價妊娠期高血壓疾病病因1）高危因素2）可能病因妊娠期高血壓疾病2.病理

基本的病理生理變化是全身小動脈痙攣

妊娠期高血壓疾病3.臨床表現(xiàn)及分類

1）妊娠期高血壓

BP≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)，并于產后12周恢復正常；尿蛋白（－）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。妊娠期高血壓疾病3.臨床表現(xiàn)及分類

2）子癇前期①輕度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。②重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。妊娠期高血壓疾病3.臨床表現(xiàn)及分類3）子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋。子癇發(fā)作的典型表現(xiàn)妊娠期高血壓疾病3.臨床表現(xiàn)及分類4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦于妊娠20周以前無蛋白尿，若孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg／24h或(+)，或妊娠20周以后突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進一步升高，或血小板減少（＜100×109/L）。妊娠期高血壓疾病3.臨床表現(xiàn)及分類5）妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前血壓≥140／90mmHg，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周以后。妊娠期高血壓疾病4.處理原則

鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、適時終止妊娠。1）妊娠期高血壓

2）子癇前期

3）子癇

妊娠期高血壓疾病5.護理評估1）健康史

2）身心狀況

3）輔助檢查①尿液檢查②血液檢查③眼底檢查④其他檢查妊娠期高血壓眼底病變妊娠期高血壓疾病6.護理問題1）體液過多

2）有受傷的危險

3）潛在并發(fā)癥：胎盤早剝等

子癇驚厥后咬傷

造成舌血腫子癇患者頭部CT箭頭處可見低密度陰影妊娠期高血壓疾病7.護理目標1）妊娠期高血壓疾病孕婦病情緩解，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。

2）妊娠期高血壓疾病孕婦明確孕期保健的重要性，積極配合產前檢查及治療。妊娠期高血壓疾病8.護理措施1）子癇前期的護理

2）子癇的護理

3）使用硫酸鎂的護理

4）產時及產后護理5）健康指導

監(jiān)測膝腱反射硫酸鎂解痙妊娠期高血壓疾病9.護理評價1）妊娠期高血壓疾病的孕婦休息充分，睡眠良好，飲食合理，病情緩解。

2）妊娠期高血壓重度子癇前期的孕婦病情得以控制，未出現(xiàn)子癇及并發(fā)癥。

3）妊娠期高血壓疾病的孕婦分娩經(jīng)過順利。

4）治療中，病人未出現(xiàn)硫酸鎂中毒反應。

小結1.病因2.病理3.臨床表現(xiàn)4.處理原則5.護理評估6.護理問題7.護理目標8.護理措施9.護理評價思考與練習1.妊娠期高血壓疾病患者產前、產時、產后的護理和正常孕產婦有什么不同？2.妊娠期高血壓疾病治療時首選的解痙藥是什么？使用時需要注意哪些問題？3.如何護理子癇病人？前置胎盤1.病因2.分類3.臨床表現(xiàn)4.處理原則5.護理評估6.護理問題7.護理目標8.護理措施9.護理評價前置胎盤定義

妊娠28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。正常位置的胎盤位于子宮的前壁、側壁、后壁前置胎盤病因

1）子宮內膜發(fā)育不良2）胎盤面積過大或胎盤形狀異常3）受精卵發(fā)育遲緩4）宮腔形態(tài)異常5）其他前置胎盤2.分類

1）完全性前置胎盤2）部分性前置胎盤3）邊緣性前置胎盤前置胎盤3.臨床表現(xiàn)

1）無痛性陰道出血2）貧血、休克3）胎位異常4）其他前置胎盤4.處理原則

制止出血、糾正貧血、預防感染1）期待療法2）終止妊娠前置胎盤5.護理評估

1）健康史2）身心狀況3）相關檢查①超聲波檢查②產后檢查胎盤及胎膜前置胎盤6.護理問題

1）潛在并發(fā)癥：出血性休克2）有感染的危險前置胎盤7.護理目標

1）患者生命體征維持在正常范圍，出血得到有效控制。2）住院期間無感染發(fā)生或感染征象被及時發(fā)現(xiàn)。前置胎盤8.護理措施

1）保證休息，減少刺激。2）糾正貧血。3）監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化。4）預防產后出血和感染5）健康教育前置胎盤9.護理評價

1）出血是否逐漸減少直至停止。2）體溫和血常規(guī)檢查是否正常，病人產前、產后是否無明顯感染發(fā)生。小結1.病因2.分類3.臨床表現(xiàn)4.處理原則5.護理評估6.護理問題7.護理目標8.護理措施9.護理評價思考與練習1.不同類型的前置胎盤臨床表現(xiàn)有什么不同？2.應該從哪些方面對中央型性前置胎盤病人進行護理評估？3.如何護理邊緣性前置胎盤病人？胎盤早期剝離1.病因2.病理及分類3.臨床表現(xiàn)4.處理原則5.護理評估6.護理問題7.護理目標8.護理措施9.護理評價胎盤早期剝離定義

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱為胎盤早期剝離（簡稱：胎盤早剝）。病因1）血管病變2）機械性因素3）宮腔內壓力驟降4）子宮靜脈壓突然升高5）其他胎盤早期剝離2.病理及分類主要病理變化是底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，促進胎盤自附著部剝離?？煞?種類型：胎盤早期剝離顯性出血隱性出血混合性出血3.臨床表現(xiàn)1）腹痛2）陰道流血3）子宮強直性收縮4）皮膚、黏膜有出血傾向胎盤早期剝離4.處理原則糾正休克、及時終止妊娠、防治并發(fā)癥

胎盤早期剝離5.護理評估1）健康史2）身心狀況①輕度胎盤早剝：癥狀不明顯②重度胎盤早剝：休克、貧血與外出血量不符，子宮板樣硬、壓痛，胎心可消失3）相關檢查①超聲波檢查②產后檢查胎盤及胎膜胎盤早期剝離6.護理問題1）潛在并發(fā)癥：彌散性血管內凝血2）恐懼：與起病急、進展快，危及母兒生命有關3）預感性悲哀：與死產、切除子宮有關胎盤早期剝離7.護理目標1）入院后患者出血性休克得到控制。2）患者未出現(xiàn)凝血功能障礙、產后出血和急性腎衰竭。胎盤早期剝離8.護理措施1）糾正休克，改善一般情況。2）嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。3）為終止妊娠做好準備。4）預防產后出血5）產褥期護理胎盤早期剝離9.護理評價1）母親分娩順利。2）患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。胎盤早期剝離小結1.病因2.病理與分類3.臨床表現(xiàn)4.處理原則5.護理評估6.護理問題7.護理目標8.護理措施9.護理評價思考與練習胎盤早剝和前置胎盤如何區(qū)分？有什么異同點？結局有什么不同？妊娠期肝內膽汁淤積癥1.病因2.臨床表現(xiàn)3.處理原則4.護理評估5.護理診斷6.護理目標7.護理措施8.護理評價妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofpregnancyICP）是妊娠中、晚期特發(fā)性疾病。臨床以皮膚瘙癢、黃疸和病理上膽汁淤積為特征，主要危機胎兒使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。ICP的發(fā)生率：0.8%~12.0%，有明顯的地域和種族差異，智利和瑞典發(fā)病率最高，國內重慶、上海發(fā)病率較高。妊娠期肝內膽汁淤積癥病因（1）女性激素妊娠期體內雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、K+_ATP酶活性下降，能量提供減少，導致膽酸代謝障礙；雌激素使肝細胞膜流動性降低，膽汁流出受阻；雌激素改變肝細胞蛋白質的合成，導致膽汁回流增加。上述因素綜合作用導致ICP的發(fā)生。妊娠期肝內膽汁淤積癥病因（2）遺傳因素母親或姐妹中有ICP病史的孕婦，ICP發(fā)病率明顯增加；并且有明顯的種族和地域差異性。（3）環(huán)境因素ICP發(fā)病率與季節(jié)有關，冬季高于夏季。妊娠期肝內膽汁淤積癥2.臨床表現(xiàn)（1）瘙癢：無皮膚損傷的瘙癢為首發(fā)癥狀，80%患者孕30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，一般先從手掌和腳掌開始，逐漸向肢體近端延伸甚至發(fā)展到面部，日間輕，夜間重。瘙癢嚴重時，可引起惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞。分娩后數(shù)小時或數(shù)日內迅速消失。妊娠期肝內膽汁淤積癥（2）黃疸：10%-15%患者出現(xiàn)輕度黃疸，一般不隨孕周的增加而加重。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預后關系密切。（3）皮膚抓痕四肢皮膚出現(xiàn)因瘙癢所致條狀抓痕。妊娠期肝內膽汁淤積癥3.處理原則處理目標：緩解瘙癢癥狀、改善肝功能，降低血膽汁酸水平，加強監(jiān)護胎兒，延長孕周，改善妊娠結局。

臥床休息，取左側臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧，高滲葡萄糖，維生素和能量。

定期復查肝功能、血膽酸。妊娠期肝內膽汁淤積癥4.護理評估（1）病史家庭住址、種族、有沒有ICP的家族史。（2）身體評估

癥狀：

體征：四肢見抓痕；20％～50％瘙癢數(shù)日--數(shù)周內有輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，于分娩數(shù)日后消退。伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。無急慢性肝病體征，肝大但質地軟，有輕壓痛。妊娠期肝內膽汁淤積癥（3）輔助檢查

血清膽汁酸測定：血清總膽汁酸測定是診斷ICP的最主要實驗證據(jù)，也是監(jiān)測病情及治療效果的重要指標。

肝功能測定：大多數(shù)ICP患者的門冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶輕至中度升高，為正常水平的2-10倍。

病理檢查：ICP患者肝組織活檢見肝細胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細血管膽汁淤積及膽栓形成。妊娠期肝內膽汁淤積癥5.護理診斷

（1）有皮膚完整性受損的危險：與瘙癢抓傷有關（2）睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢癥狀加重，或全身嚴重瘙癢有關（3）知識缺乏：缺乏ICP相關知識（4）潛在并發(fā)癥：產后出血妊娠期肝內膽汁淤積癥6.護理目標（1）孕婦皮膚瘙癢癥狀減輕甚至消失。（2）肝腎功能有恢復。妊娠期肝內膽汁淤積癥7.護理措施（1）注意胎心變化：勤聽胎心，特殊情況和夜間行NST（2）教會孕婦自我監(jiān)護：自數(shù)胎動、左側臥位、自感宮縮（3）低流量給氧（4）遵醫(yī)囑使用抑宮縮藥物（5）促胎肺成熟妊娠期肝內膽汁淤積癥（6）對胎膜已破者觀察羊水性狀。（7）勸止產婦抓撓皮膚，勤剪指甲，勤換內衣褲，保持床單位整潔。（8）止癢藥物的使用。（9）介紹相關知識：可能產生的危害、自我監(jiān)護、用藥知識、皮膚護理、疾病預后。妊娠期肝內膽汁淤積癥（10）產前遵醫(yī)囑使用促進凝血因子生成的藥物（11）術前及時配血（12）產后持續(xù)監(jiān)測生命體征，促進宮縮（13）新生兒一般情況的觀察，抗感染治療（14）及時有效的護患溝通和心理指導妊娠期肝內膽汁淤積癥8.護理評價（1）皮膚瘙癢癥狀減輕（2）肝腎功能恢復。小結1.病因2.臨床表現(xiàn)3.處理原則4.護理評估5.護理診斷6.護理目標7.護理措施8.護理評價思考與練習

25歲經(jīng)產婦，妊娠28周出現(xiàn)皮膚瘙癢，鞏膜輕微發(fā)黃十余日，無其他不適。血壓128/84mmHg，前次妊娠有同樣病史，于產后黃疸自行消退。ALT160單位。1.本例最可能的診斷是（）A.妊娠期高血壓疾病引起肝損害B.急性病毒性肝炎C.妊娠期急性脂肪肝D.妊娠期肝內膽汁淤積癥E.藥物性肝炎2.若懷疑是妊娠期肝內膽汁淤積癥，為確診應做的檢查是（）A.血清結合膽紅素B.血膽固醇C.血清膽酸D.尿膽原E.白/球蛋白比值早產1.病因2.臨床表現(xiàn)3.處理原則4.護理評估5.護理問題6.護理目標7.護理措施8.護理評價

早產是指妊娠滿28周至不滿37足周之間分娩者。此時娩出的新生兒稱早產兒，出生體重多不足2500g，各器官發(fā)育尚不成熟。據(jù)統(tǒng)計，早產兒中約有15%于新生兒期死亡，是圍生兒死亡的重要原因之一。早產病因1）母體因素

①孕婦合并急慢性疾?、谧訉m病變2）胎兒及其附屬物因素：如前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫、胎膜早破、羊水過多、多胎妊娠等。3）其他：外傷、過度疲勞、嚴重的精神創(chuàng)傷等。

早產2.臨床表現(xiàn)1）子宮收縮2）胎膜早破：多見

早產3.處理原則

1）如胎兒存活、無宮內窘迫、胎膜未破，原則上應抑制宮縮，盡可能維持妊娠至足月。2)如胎膜已破，早產已不可避免時，應盡力提高早產兒的成活率。

早產4.護理評估1）健康史2）身心狀況

①先兆早產妊娠滿28周至不足37周，出現(xiàn)至少10min1次的規(guī)律宮縮，伴少許陰道血性分泌物，子宮頸管縮短。

②早產臨產20min內出現(xiàn)4次或以上規(guī)律宮縮，持續(xù)30秒以上，伴有宮頸管縮短≥75%，宮頸口擴張＞2cm。早產4.護理評估3）相關檢查①陰道分泌物檢查②超聲波檢查早產5.護理問題1）新生兒受傷危險：早產兒發(fā)育不成熟有關2）焦慮：與擔心早產兒預后有關早產6.護理目標1）新生兒不存在因護理不當而發(fā)生的并發(fā)癥。2）患者能平靜面對事實，接受治療及護理。早產7.護理措施1）預防早產臥床休息、積極治療合并癥，防治感染。

2）藥物治療的護理

遵醫(yī)囑應用宮縮抑制劑，注意觀察藥物的療效及不良反應。

3）預防新生兒并發(fā)癥

促胎肺成熟：糖皮質激素4）為分娩做準備5）心理支持早產8.護理評價1）患者能積極配合醫(yī)護措施。2）母嬰順利經(jīng)歷全過程。早產1.病因2.臨床表現(xiàn)3.處理原則4.護理評估5.護理問題6.護理目標7.護理措施8.護理評價小結思考與練習早產和足月分娩的護理措施有什么異同點？第九節(jié)過期妊娠1.病因2.病理3.臨床表現(xiàn)4.處理原則5.護理評估6.護理問題7.護理目標8.護理措施9.護理評價第九節(jié)過期妊娠

平素月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達到或超過42周尚未分娩者，稱過期妊娠。發(fā)生率占妊娠總數(shù)的3%～15%。過期妊娠的圍生兒患病率和死亡率均增高，并隨妊娠期延長而增加。1.病因1）雌孕激素比例失調2）胎兒畸形3）頭盆不稱4）遺傳因素第九節(jié)過期妊娠2.病理

1）胎盤

a.胎盤功能正常

b.胎盤功能減退2)羊水3)胎兒

a.正常生長發(fā)育

b.生長發(fā)育障礙第九節(jié)過期妊娠3.臨床表現(xiàn)1）癥狀：停經(jīng)時間≥42周,無產兆，未分娩。2）體征：產檢子宮符合足月妊娠大小，胎兒較大，羊水偏少，子宮頸管部分消失。3）輔助檢查：a.B超檢查

b.胎動計數(shù)，尿雌三醇值測定，胎兒電子監(jiān)護第九節(jié)過期妊娠4.處理原則

終止妊娠，綜合分析，選擇恰當?shù)姆置浞绞健?）引產2）陰道助產3）剖宮產第九節(jié)過期妊娠5.護理評估1）健康史2）身心狀況3）相關檢查

4）心理社會狀況第九節(jié)過期妊娠6.護理問題1）潛在并發(fā)癥：出血性休克2）有感染的危險第九節(jié)過期妊娠7.護理目標1）患者生命體征維持在正常范圍，出血得到有效控制。2）住院期間無感染發(fā)生或感染征象被及時發(fā)現(xiàn)。第九節(jié)過期妊娠8.護理措施1）保證休息，減少刺激。2）糾正貧血。3）監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化。4）預防產后出血和感染5）健康教育第九節(jié)過期妊娠9.護理評價1）出血是否逐漸減少直至停止。2）體溫和血常規(guī)檢查是否正常，病人產前、產后是否無明顯感染發(fā)生。第九節(jié)過期妊娠小結1.病因2.分類3.臨床表現(xiàn)4.處理原則5.護理評估6.護理問題7.護理目標8.護理措施9.護理評價思考與練習1.對過期妊娠的患者如何核準孕周？2.對過期妊娠的患者如何判斷胎盤功能？3.如何護理過期妊娠患者？羊水異常

正常妊娠時，羊水量隨著妊娠周數(shù)的增加而增加，妊娠晚期羊水量可達1000ml。在妊娠的最后2-4周，羊水量開始逐漸減少，過期妊娠時可減少至500ml。羊水異常羊水過多（超過2000ml）羊水過少（少于300ml）羊水異常1.病因2.臨床表現(xiàn)3.處理原則4.護理評估5.護理診斷6.護理目標7.護理措施8.護理評價一、羊水過多羊水異常妊娠期間羊水量超過2000ml，稱為羊水過多。發(fā)生率約為0.5%～1%。1.病因（1）母體方面的因素：如母親有糖尿病、妊高征、多胎妊娠或母兒血型不合等。（2）胎兒及其附屬物原因：胎兒畸形、胎盤絨毛膜血管瘤、臍帶帆狀附著等。羊水異常2.臨床表現(xiàn)（1）急性羊水過多較少見，多發(fā)生在妊娠20周～24周。壓迫癥狀：呼吸困難、發(fā)紺、皮下靜脈顯露、下肢及外陰部水腫、靜脈曲張。（2）慢性羊水過多較多見，多發(fā)生在妊娠晚期。無明顯不適或僅出現(xiàn)輕微壓迫癥狀。羊水異常（3）子宮底高度及腹圍大于同期孕周。（4）子宮張力大，有液體震顫感，胎位不清，胎心遙遠或聽不清。（5）腹壁皮膚緊繃發(fā)亮、變薄。羊水異常處理原則

取決于胎兒有無畸形、孕周大小及孕婦自覺癥狀的嚴重程度。（1）羊水過多合并胎兒畸形應及時終止妊娠。（2）羊水過多合并正常胎兒應尋找病因，積極治療糖尿病、妊娠期高血壓疾病等母體疾病。母兒血型不合者，必要時可行宮內輸血治療。（3）分娩期應警惕臍帶脫垂和胎盤早剝的發(fā)生。羊水異常護理評估病史身體評估心理社會評估輔助檢查羊水異常（1）病史

羊水過多的發(fā)生與母體疾病（糖尿病、母兒型不合、妊娠期高血壓疾?。?、多胎妊娠、胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)或消化系統(tǒng)畸形有關，注意詢問有無以上相關因素。羊水異常（2）身體評估表現(xiàn)：評估孕婦有無腹部脹痛、呼吸困難、不能平臥等癥狀、體重增長情況，胎動是否明顯、胎心情況，子宮大小等。體征：腹部檢查時，增大的子宮明顯大于正常孕周，腹壁皮膚發(fā)亮、張力大、觸診時胎位不清，有液體震蕩感，胎心遙遠或聽不清。羊水異常（3）心理社會評估孕婦因子宮迅速異常增大、壓迫癥狀嚴重、活動受限制而煩躁不安。擔心胎兒可能有畸形及危及自身和胎兒健康，產生焦慮情緒。羊水異常（4）輔助檢查B超檢查如最大羊水暗區(qū)深度＞7cm，羊水指數(shù)＞18cm提示羊水過多，并可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管開放性畸形如無腦兒、脊柱裂等。甲胎蛋白（AFP）測定羊水及血清中AFP值異常升高有助于胎兒神經(jīng)管畸形的診斷。羊水異常5.護理診斷（1）有受傷的危險（胎兒）與羊水過多易致胎膜早破、臍帶脫垂有關。（2）舒適改變與羊水過多引起腹部脹痛、呼吸困難、下肢及外陰浮腫、不能平臥等有關。（3）恐懼與胎膜早破致早產、新生兒可能畸形有關。羊水異常護理目標（1）胎兒不發(fā)生危險。（2）孕婦的身體不適感減輕。（3）孕婦有正確的態(tài)度。羊水異常護理措施（1）一般護理指導孕婦適當?shù)望}飲食，注意休息，采取左側臥位，減少下床活動，以防發(fā)生胎膜早破。如為急性羊水過多，可取半臥位，改善呼吸情況。如為慢性羊水過多，建議左側臥位，改善胎盤血液供應，避免胎兒宮內缺氧。羊水異常（2）心理護理：主動、耐心與患者及家屬交談，使他們了解胎兒畸形的原因。多給予心理安慰，提供必要的護理支持，促使她們主動配合治療及護理。（3）病情觀察：定期測量宮高、腹圍和體重，協(xié)助判斷病情的進展。（4）癥狀護理：對出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、下肢浮腫等癥狀者，在積極治療的同時，可取半臥位，盡量抬高下肢，以增加孕婦的舒適感。羊水異常（5）治療配合：

經(jīng)腹放羊水的準備：①講解穿刺過程，取得同意。②協(xié)助超聲下穿刺定位。③在穿刺前，囑孕婦小便，以排空膀胱，防止針對刺入膀胱。④協(xié)助做好術前準備，嚴格無菌操作。⑤控制羊水流出速度不超過500ml/h，一次放羊水量不超過1500ml，放羊水過程中嚴密觀察孕婦生命體征，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝征象并配合處理。⑥放羊水后腹部放置沙袋或加腹帶包扎以防腹壓驟降發(fā)生休克。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑預防早產，給抗生素預防感染。羊水異常

陰道人工破膜的注意事項：

嚴格無菌操作技術羊水流出要慢

注意羊水的顏色、性狀和量，注意胎心和胎位的變化。如羊水呈血性，應警惕胎盤早剝和臍帶脫垂的發(fā)生。羊水異常（6）分娩準備：防止早產，并做好早產兒的搶救工作。妊娠期因子宮過度膨脹，易致產后子宮收縮乏力，應注意預防產后出血。羊水異常（7）健康教育

囑產婦注意休息，加強營養(yǎng)，增強機體的抵抗力，防止產后出血和感染的發(fā)生。

指導產婦再次受孕應進行遺傳咨詢和產前檢查，加強孕期檢查，嚴格進行高危監(jiān)護。羊水異常護理評價

（1）胎兒或新生兒健康。

（2）孕婦主訴不適感減輕