環(huán)境及理化因素致病的急救護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)駕馭急性中毒、中暑、淹溺、電擊傷患者的救治原則、正確實施救援。熟悉常見急性中毒、中暑、淹溺、電擊傷患者的搶救流程。了解常見急性理化因素致病的緣由和機(jī)制。學(xué)會正確評估急性中毒中暑、淹溺、電擊傷患者的病情。第一節(jié)急性中毒一、概述定義：中毒（poisoning）當(dāng)毒物接觸或進(jìn)人人體，在效應(yīng)部位積累到確定量，造成組織器官的結(jié)構(gòu)破壞和功能損害，引起一系列的病癥和體征，稱為中毒。大量或毒性較劇的毒物突然進(jìn)入人體，快速引起病癥，甚至危及生命稱為急性中毒。中毒分類急性中毒短時間內(nèi)吸取大劑量毒物可引起急性中毒，發(fā)病急驟，病癥嚴(yán)峻，變更快速，不主動治療，可危及生命。慢性中毒長時間吸取小量毒物可引起慢性中毒，起病較緩，病程較長，缺乏中毒的特異性診斷指標(biāo)，簡潔誤診和漏診。一、病因1、職業(yè)性中毒：多因違反操作規(guī)程和防護(hù)制度而導(dǎo)致。2、生活性中毒：多因誤服、自殺、謀害等緣由導(dǎo)致?？諝狻⑺?、土壤被毒物污染。依據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物：鉛、苯、一氧化碳。藥物：冷靜藥類、酒精、嗎啡。農(nóng)藥：有機(jī)磷、有機(jī)氯。有毒動：毒蛇咬傷、蜂、蝎蜇傷、誤食河豚、生魚膽。植物：曼陀羅、毒菌、含亞硝酸鹽的植物、苦杏仁、白果。二、中毒機(jī)制（一）毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑：消化道、

呼吸道、皮膚黏膜和血管

途徑進(jìn)入人體。

（二）毒物的代謝

毒物的分布

毒物的轉(zhuǎn)化

毒物的排泄

毒物的分布：毒物被吸取后進(jìn)入血液，分布于體液和組織中，到達(dá)確定的濃度后呈現(xiàn)毒性作用。影響毒物體內(nèi)分布的主要因素為毒物與血漿蛋白的結(jié)合力、毒物與組織的親和力以及毒物通過某些屏障和血腦屏障的實力。（二）毒物的吸取、代謝和排出→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液、乳汁呼吸道消化道皮膚粘膜毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體)氣體和易揮發(fā)毒物以原形經(jīng)呼吸道排出人體肝臟:氧化、還原、水解或結(jié)合等代謝后，大多毒性降低。毒性增加的如對硫磷氧化成對氧磷。

（三）中毒機(jī)制

抑制酶的活力

麻醉作用

缺氧

競爭受體

局部刺激、腐蝕作用

干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能局部刺激、腐蝕作用:強(qiáng)酸、強(qiáng)堿，使細(xì)胞變性、壞死缺氧:一氧化碳、硫化氫、氯氣、氰化物等窒息性毒物通過不同的途徑阻礙氧的吸取、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用。麻醉作用:有機(jī)溶劑(苯類)和吸入性麻醉藥(乙醚)有強(qiáng)嗜脂性，毒素通過血腦屏障，進(jìn)入腦內(nèi)從而抑制腦功能。抑制酶的活力:氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，重金屬抑制含巰基酶。干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能:四氯化碳經(jīng)氧化，使肝細(xì)胞膜中脂肪酸過氧化而導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死。受體競爭:如阿托品阻斷膽堿能受體。二、病情評估★（一）病史:1、職業(yè)史：工種、年齡、接觸毒物的種類、時間等2、中毒史：（1）生活性中毒：口服中毒應(yīng)詢問服毒種類劑量、是否飲酒，應(yīng)查找身邊有無藥瓶、藥袋、散落藥片家中藥品有無缺少，何時服毒留意嘔吐物性狀，有無特殊氣味，同時將藥瓶或嘔吐物到醫(yī)院以確定何種毒物中毒。另外了解病人的生活狀況、近期精神狀況。（2）一氧化碳中毒：了解室內(nèi)的火爐、煙囪煤氣狀況（3）食物中毒：進(jìn)餐狀況、時間、其他同進(jìn)餐者。（二）臨床表現(xiàn)皮膚粘膜:灼傷、紫紺、櫻桃紅色、大汗潮濕、無汗、皮炎、黃疸。眼病癥:瞳孔散大如阿托品、曼陀羅、毒菌。瞳孔縮小如有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、毒扁豆堿。視神經(jīng)炎如甲醇中毒。呼吸:呼吸氣味(有機(jī)磷大蒜味、氰化物苦杏仁味)、呼吸加快或減慢、肺水腫。循環(huán):心律失常（洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥氨茶堿）、心搏驟停（洋地黃奎尼丁）、休克（奎尼丁、青霉素）消化系統(tǒng)：口腔炎、嘔吐、腹瀉、口干、肝功能損害神經(jīng)系統(tǒng):昏迷、譫妄、肌纖維抖動驚厥、癱瘓、精神失常泌尿:腎小管壞死、腎缺血、急性腎功能衰竭。血液:溶血性貧血、白細(xì)胞削減和再障貧血、出血。發(fā)熱:阿托品、棉酚等。（三）試驗室及其他協(xié)助檢查毒物檢測:有助于確定中毒物質(zhì)和估計中毒的嚴(yán)峻程度。早期留取剩余毒物或可能含毒的標(biāo)本，如嘔吐物、胃內(nèi)容物、血、尿、糞等，盡量不放防腐劑。其他檢查:血液學(xué)檢查（膽堿酯酶活性、碳化血紅蛋白、高鐵血紅蛋白）、血?dú)夥治鲅?、電解質(zhì)、肝功能、心電圖等。（四）病情推斷1、推斷生命體征、意識、瞳孔、血氧飽和度和尿量等的變更。2、毒物的種類、劑量、中毒時間。3、危重病人推斷標(biāo)準(zhǔn)：深度昏迷；嚴(yán)峻心律失常；呼吸功能衰竭；血壓過高或休克；高熱或體溫過低；肺水腫或吸入性肺炎；肝功能衰竭；腎衰竭等任一臨床表現(xiàn)即可推斷。四、急救與護(hù)理★（一）馬上終止接觸毒物、去除尚未吸取的毒物吸入性中毒:脫離中毒現(xiàn)場，使其呼吸簇新空氣，吸氧，保暖，保持呼吸道通暢。接觸性中毒:馬上除去污染衣物，清水或肥皂水沖洗體表15-30分鐘；包括毛發(fā)、指甲、皮膚皺褶處，腐蝕性毒物選用中和劑或解毒劑沖洗。禁用熱水、酒精.食入性中毒的急救：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸和運(yùn)用吸附劑去除胃腸道尚未吸取的毒物，促進(jìn)已吸取毒物的排出利尿、供氧、血液凈化（血液透析、血液灌流、血漿置換）（二）.維持基本生命（1）親密視察病人神志及生命體征的變更，具體記錄出入量。（2）保持呼吸道通暢，剛好去除呼吸道分泌物，賜予氧氣吸入，必要時氣管插管。做好心臟監(jiān)護(hù)，及早覺察心臟損害，剛好進(jìn)行處理。建立靜脈通道保證各項治療的順當(dāng)進(jìn)行。（三）促進(jìn)已吸取毒物的排出:

1、利尿：①補(bǔ)液：大量飲水、喝茶水或口服速尿都有利尿排毒作用；堿化尿液。用50%葡萄糖40-60ml。10%葡萄糖靜滴。②運(yùn)用利尿劑：呋塞米③堿化尿液：促使酸性毒物離子化，削減其在腎小管的吸取。④酸化尿液：堿性物質(zhì)中毒時，輸注維生素C或氯化銨可使體液酸化，促進(jìn)毒物排出。2、吸氧：高壓氧治療是一氧化碳中毒病人的特效治療。一氧化碳中毒時，吸氧可促進(jìn)碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。3、血液凈化：（1）血液透析：適用于分子量較小、水溶性強(qiáng)、與蛋白質(zhì)結(jié)合力低的毒性物質(zhì)，以及中毒量大、血中毒物濃度高、常規(guī)治療無效，伴腎功能不全及呼吸抑制者。如苯巴比妥、水楊酸鹽、止痛藥、抗生素、砷、鋰、鐵等中毒。(2)血液灌注：能吸附脂溶性或與蛋白結(jié)合的化合物，去除毒物，是目前常用的中毒搶救措施。如催眠藥、止痛藥、心臟病藥等的中毒。（3）血液置換：去除患者血漿中的有害物質(zhì)，特殊是生物毒，如蛇毒、洋地黃中毒。（四）特效解毒劑的應(yīng)用特效解毒治療特效解毒劑應(yīng)用后獲得顯著療效，應(yīng)盡早運(yùn)用。金屬解毒劑:依地酸二鈉鈣→鉛中毒二巰基丙醇→砷、汞、金、銻中毒高鐵血紅蛋白血癥解毒劑:亞甲藍(lán)（美藍(lán)）→亞硝酸鈉鹽、苯胺、硝基苯中毒Vk1---抗凝血類殺鼠藥中毒。氰化物解毒劑:

亞硝酸異戊酯＋亞硝酸鈉，

美藍(lán)＋硫代硫酸鈉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑:

阿托品、解磷定中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑:

納洛酮→阿片類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、酒精

中毒氟馬西尼→苯二氮卓類各種抗毒血清---肉毒、蛇毒、蜘蛛毒

中毒（五）對癥支持療法對被損害的器官組織進(jìn)行愛護(hù)及對癥治療。輸液維持酸堿平衡抗感染抗休克

二、護(hù)理措施（1）急性中毒者應(yīng)臥床休息、保暖。病情允許激勵患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性中毒者應(yīng)早期給乳類等流質(zhì)飲食。昏迷患者留意口腔護(hù)理及預(yù)防壓瘡護(hù)理，吞服腐蝕性中毒者視察口腔黏膜的變更，有潰瘍或破損者剛好處理。對服毒自殺者做好患者心理護(hù)理，避開再次自殺。（2）親密視察病人神志及生命體征的變更，具體記錄出入量。維持水及電解質(zhì)平衡，視察尿量、進(jìn)食量、口渴及皮膚的彈性狀況，視察嘔吐物及排泄物的性狀。必要時留取標(biāo)本送檢。并剛好賜予適量補(bǔ)液。保持呼吸道通暢剛好去除呼吸道分泌物，賜予氧氣吸入，必要時氣管插管。做好心臟監(jiān)護(hù)及早覺察心臟損害，剛好進(jìn)行處理。（3）常常為患者進(jìn)行肢體的被動運(yùn)動，預(yù)防肌肉僵直及靜脈血栓形成。3.健康教化普及防毒學(xué)問宣揚(yáng)預(yù)防日常生活中毒：不吃有毒或變質(zhì)食品加強(qiáng)環(huán)境愛護(hù)及藥品、毒物管理：生產(chǎn)及運(yùn)用毒物部門要嚴(yán)格管理，標(biāo)記清晰，防止誤食或過量運(yùn)用。一中年男性，突然昏迷1小時，被人覺察后緊急送入醫(yī)院。以往患者身體健康。查體：皮膚濕冷，面部肌肉抽搐，雙瞳孔呈針尖樣，雙肺底有少量濕羅音，呼吸有蒜臭味。請問：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）為進(jìn)一步確定診斷，須要做哪些檢查？（3）如何進(jìn)行急救？

情景導(dǎo)入四、常見急性中毒的救援

（一）急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救援有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的殺蟲劑。一般難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，在堿性條件下易分解失效。1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大局部為有機(jī)磷殺蟲劑2.按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）甲拌磷（3911）高毒：敵敵畏、甲胺磷、氧樂果、中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。一、病因與中毒機(jī)制（一）、病因①生產(chǎn)性中毒：在生產(chǎn)農(nóng)藥的過程中，由于生產(chǎn)設(shè)施不嚴(yán)或發(fā)生故障，藥物的跑、冒、滴、漏、污染，通過皮膚和呼吸道吸取導(dǎo)致中毒。②運(yùn)用性中毒：如配制、噴灑農(nóng)藥時，藥物污染皮膚或吸入人體而引起中毒。③生活性中毒：如由于誤服、自服或食入被殺蟲藥污染的水源和食物，或濫用于治療皮膚病等引起中毒。（二）毒物的吸取和代謝吸入途徑:胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。分布:肝中濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。無蓄積。代謝:主要肝臟代謝,一般氧化后毒性反而增加。對硫磷氧化為對氧磷，毒性增加300倍；內(nèi)吸磷氧化形成亞楓，毒力增加5倍;敵百蟲轉(zhuǎn)化為敵敵畏，毒性先增加而后降解。在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，氧化后毒性增加，水解后毒性降低。吸取后6小時血中濃度達(dá)頂峰，24小時內(nèi)通過腎臟由尿排出，48小時后完全排出體外。（三）中毒機(jī)制主要是抑制膽堿酯酶活性。進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷毒物，與膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，失去分解乙酰膽堿的實力，造成乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，從而產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，嚴(yán)峻者昏迷、呼吸衰竭而死亡現(xiàn)在認(rèn)為可損害心肌引起中毒性心肌炎、肝炎。

中毒機(jī)制乙酰膽堿信使生理功能積累乙酰膽堿

乙酰膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲藥磷?；憠A酯酶中毒病癥中毒機(jī)制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿積累。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿(失去活性)膽堿酯酶有機(jī)磷農(nóng)藥+磷酰化膽堿酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽在突觸間隙堆積。

二、病情評估（一）中毒史有口服、噴灑或其他方式有機(jī)磷殺蟲藥接觸史，應(yīng)了解毒物的種類、劑量、中毒途徑、中毒時間和中毒經(jīng)過?；颊呶廴静课换蚝舫鰵?、嘔吐物中聞及有機(jī)磷殺蟲藥所特有的大蒜臭味更有利于診斷。（二）臨床表現(xiàn)急性中毒發(fā)病時間與毒物種類、劑量和侵入途徑親密相關(guān)?？诜卸菊?0分鐘至2小時發(fā)病，吸入者30分鐘發(fā)病，經(jīng)皮膚吸取者2-6小時發(fā)病。（二）臨床表現(xiàn)

1、急性膽堿能危象：（1）毒蕈堿（M)樣病癥：腺體分泌增加，平滑肌收縮，表現(xiàn)：多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音心跳減慢和瞳孔縮小。胸悶可有支氣管痙攣和分泌物增加咳嗽、氣促，呼吸困難嚴(yán)峻患者出現(xiàn)肺水腫，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉視力模糊，尿、便失禁?？捎冒⑼衅穼埂?、煙堿樣病癥（N樣病癥）：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄積和刺激，使面、眼、瞼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維束發(fā)生抖動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹，血壓上升，心律失常。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：頭暈，頭痛，煩燥擔(dān)憂，譫妄，共濟(jì)失調(diào)，驚厥或昏迷等表現(xiàn)?？梢蚝粑种贫霈F(xiàn)呼吸衰竭【試驗室檢查】一、全血膽堿酯酶活力測定特異性指標(biāo)，推斷中毒程度＼療效＼預(yù)后。正常人血膽堿酯酶活力值100%，70%-50%為輕度中毒，50%-30%為中度中毒，30%以下為重度中毒。二、尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定可以作為毒物接觸的指標(biāo)。對硫磷、甲基對硫磷－(氧化)－對硝基酚敵百蟲－－三氯乙醇（尿中）病情推斷①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述病癥外，還有肌束震顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清晰。③重度中毒：除上述病癥外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。(四)病情推斷1.輕度中毒：血膽堿酯酶活力為70﹪～50﹪2.中度中毒：血膽堿酯酶活力為50﹪～30﹪3.重度中毒：出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和呼吸衰竭表現(xiàn)，少數(shù)患者有腦水腫，血膽堿酯酶活力為﹤30﹪。三、救治與護(hù)理（一）救治原則 1.快速去除毒物（1）馬上使患者脫離中毒現(xiàn)場，運(yùn)輸?shù)娇諝獯匦绿帲撊ノ廴疽路?。清洗：用生理鹽水或肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、外耳道、手部，然后用微溫水沖洗干凈，禁用熱水洗，以免增加吸取。（2）去除胃腸道尚未吸取的毒物：洗胃：口服中毒者用清水、2﹪碳酸氫鈉溶液或1:5000高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃并保存胃管24h以上，直至洗清為止。導(dǎo)瀉:從胃管注入硫酸鈉或硫酸鈉20～40g（溶于20ml水）或注入20%甘露醇250ml進(jìn)行導(dǎo)瀉治療。以抑制毒物吸取，促進(jìn)毒物排泄。3、解毒劑的應(yīng)用

原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥（1）阿托品：抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。其用量依據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。一般每10～30min或1～2h給藥一次，同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿病癥消逝，到達(dá)“阿托品化”表現(xiàn)。再漸漸減量或延長給藥間隔時間。

阿托品化：口干，皮膚枯燥，無汗，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴(kuò)大不再縮小，顏面潮紅，肺部啰音消逝，須維持阿托品化1-3d。阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清晰或模糊譫妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷皮膚顏面潮紅，枯燥紫紅，枯燥瞳孔由小擴(kuò)大≤5mm極度散大體溫37.3-37.5℃高熱>40℃心率≤120次/分脈搏快而有力心動過速肺部濕羅音削減或消逝（2）膽堿酯酶復(fù)活劑對復(fù)原膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前運(yùn)用。常用的氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷、氯磷定。復(fù)能劑與阿托品合用，可取得協(xié)同效果。須要早期、足量運(yùn)用。膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，削減副作用.

膽堿酯酶復(fù)活劑

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表

藥名目前階段

輕度中毒

中度中毒

重度中毒氯磷定首劑稀釋后緩慢iv0.25～0.50.5～0.75稀釋后緩慢iv0.75～1.0稀釋后緩慢iv.q半小時后可重復(fù)一次以后需要時2小時后重復(fù)0.5.iv稀釋后緩慢ivq2h共3次0.5q1hiv.6小時后顯著好轉(zhuǎn)，可停藥觀察解磷定首劑0.5稀釋后iv0.5～1.0iv稀釋后緩慢靜脈注射1.0～1.6iv.半小時后視情況重復(fù)0.6~0.81次以后必要時q2h后重復(fù)一次0.5～1.0稀釋后iv.q2h共3次0.4q1hiv6h后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察雙復(fù)磷首劑0.125~0.5im必要時q2-3h0.5im或iv2-3h后可重復(fù)0.250.5～0.75稀釋后iv半小時后可重復(fù)0.5以后0.25酌情用藥1～3次0.25q2-3h,共2～3次阿托品開始1～2mg皮下注射q1～2h2～4mgiv.1～2mgg0.5hiv3～10mgiv2～5mgiv每10～30分鐘一次阿托品化后0.5mg皮下注射q4～6h0.5～1m靜脈注射q4～6h0.5～1mg靜脈注射q2～6h（3）復(fù)方解毒劑：解磷定是一種含有抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)合劑。它用藥便利、起效快、作用時間長。肌注和靜脈注射均可。（4）抗膽堿藥——長托寧鹽酸戊乙奎醚（長托寧）

選擇性抗膽堿藥，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，能阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒蕈堿受體（M受體）和煙堿受體（N受體）的激烈作用；因此，能較好地拮抗有機(jī)磷中毒引起的毒蕈堿樣中毒病癥，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸道平滑肌痙攣或收縮等。它還能增加呼吸頻率和呼吸流量，但對M2受體無明顯作用，故對心率無明顯影響，對外周N受體無明顯抗拮作用。適應(yīng)癥

用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。肌肉注射，首次用量輕度中毒

1-2mg（支），必要時伍用氯解磷定500-750mg

中度中毒

2-4mg（支），必要時伍用氯解磷定750-1500mg

重度中毒

4-6mg（支），必要時伍用氯解磷定1500-2500mg4、對癥治療——愛護(hù)心、肺、腦（二）護(hù)理措施即刻護(hù)理:維持有效的通氣功能，剛好去除呼吸道分泌物、吸氧、機(jī)械協(xié)助呼吸2.洗胃護(hù)理（1）洗胃要早、徹底、反復(fù)進(jìn)行，直到洗出的胃液無農(nóng)藥味并澄清為止.（2）對于不能確定殺蟲藥種類的則用清水或0.45%鹽水洗胃。（3）敵百蟲中毒用清水洗胃，忌用碳酸氫鈉溶液和肥皂水洗胃。（4）洗胃過程中親密視察生命體征的變更，覺察呼吸、心跳驟停馬上停止洗胃并進(jìn)行急救。3.藥物的視察及護(hù)理（1）應(yīng)用阿托品的視察與護(hù)理：①不能作為預(yù)防用藥；②阿托品興奮心臟作用很強(qiáng)，中毒時可導(dǎo)致心室抖動，固應(yīng)用時充分吸氧使血氧飽和度保持在正常水平。③剛好訂正酸中毒，因膽堿酯酶在酸性環(huán)境中作用減弱。④大量運(yùn)用低濃度阿托品輸液時易發(fā)生血液低滲，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞發(fā)生溶血性黃疸。“阿托品化”和阿托品中毒的劑量接近，后者可引起抽搐、昏迷等。用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密視察病情變更。阿托品中毒阿托品化有機(jī)磷中毒神經(jīng)系統(tǒng)譫妄、幻覺、抽搐、昏迷意識開始清醒表情淡漠、昏迷或抽搐皮膚顏面緋紅、干燥顏面潮紅、干燥蒼白、潮濕曈孔極度散大由小擴(kuò)大，不再縮小縮小、直到瀕死時才擴(kuò)大體溫高熱39℃以上無高熱37-38.5℃無高熱心率心動過速，可發(fā)生室顫90-100次/分心率慢（2）應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的視察和護(hù)理：①早期用藥，邊洗胃邊應(yīng)用特殊解毒劑，首次應(yīng)足量給藥。②輕度中毒可用復(fù)能劑，中度以上中毒必需合用復(fù)能劑和阿托品，但避開發(fā)生阿托品中毒③劑量過大引起中毒反而抑制膽堿酯酶活性，出現(xiàn)呼吸抑制、肌顫甚至昏迷。復(fù)能劑應(yīng)稀釋后緩慢靜推或靜滴為宜。④復(fù)能劑禁與堿性藥物配伍運(yùn)用。（堿性環(huán)境不穩(wěn)定，易水解成氰化物）⑤碘解磷定藥液刺激性強(qiáng)確定針頭在血管內(nèi)方可注射給藥，不宜肌注用藥。（漏于皮下可引起劇痛和麻木感）4.病情視察（1）生命體征視察（2）神志、瞳孔變更的視察：瞳孔縮小為有機(jī)磷中毒患者的特點(diǎn)之一。飲食護(hù)理：中重度中毒者，禁食1-3天神志清晰患者病情穩(wěn)定后進(jìn)流質(zhì)，忌油及酒等食物，以削減有機(jī)磷的吸取昏迷3天以上者賜予鼻飼，做好口腔護(hù)理。5.心理護(hù)理：

了解患者服毒或染毒的緣由，加強(qiáng)與病人的溝通，取得病人的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。依據(jù)不同的心理特點(diǎn)予以心理疏導(dǎo)，以懇切的看法為患者供給情感上的支持，激勵家屬及親友給其創(chuàng)立良好和諧的生活環(huán)境，使病人保持穩(wěn)定的心情，復(fù)原重新生活的信念。6、健康教化（1）普及預(yù)防農(nóng)藥中毒的有關(guān)學(xué)問。（2）患者出院時應(yīng)交待患者要在家休息2—3周（3）對自殺造成中毒的患者，在出院時，要教會患者如何應(yīng)對應(yīng)激原的方法，并要學(xué)會獲得社會支持網(wǎng)的扶植。⑷加強(qiáng)毒物管理：嚴(yán)格遵守有關(guān)毒物的防護(hù)和管理制度，加強(qiáng)毒物保管。68第三節(jié)

急性一氧化碳中毒昆明醫(yī)科高校護(hù)理學(xué)院69概述一氧化碳俗稱煤氣，無色、無味、無刺激性氣體。人體吸入氣體中一氧化碳含量超過0.01%，即有急性中毒危急。70病因1、生產(chǎn)性中毒：煉焦、煉鋼、煉鐵、礦井放炮排放的廢氣，如防護(hù)不周或通風(fēng)不良，以及煤氣管道漏露。2、生活性中毒：生活中運(yùn)用煤氣爐或燃?xì)鉄崴鳎L(fēng)不良，北方燃煤爐煙囪堵塞，逸出的一氧化碳含量可達(dá)30%.71中毒機(jī)制Co+Hb=CoHb不易解離，結(jié)合力比氧與Hb結(jié)合力大240倍。無攜氧實力，阻礙細(xì)胞對氧的利用引起組織缺氧，形成低氧血癥。腦組織、心臟對缺氧最敏感，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損最突出，腦內(nèi)小血管麻痹。

72病情評估★（一）病史1、生產(chǎn)性中毒：煉焦、煉鋼、煉鐵、礦井放炮排放的廢氣，如防護(hù)不周或通風(fēng)不良，以及煤氣管道漏露。簡潔發(fā)生CO中毒。2、生活性中毒：生活中運(yùn)用煤氣爐或燃?xì)鉄崴?，通風(fēng)不良，北方燃煤爐煙囪堵塞，逸出的一氧化碳含量可達(dá)30%.失火現(xiàn)場空氣中CO濃度可高達(dá)10%，也可發(fā)生中毒。73（二）臨床表現(xiàn)1.急性中毒：（1）輕度中毒：血液中COHb濃度10-30%病人表現(xiàn)為頭痛頭暈、無力、眼花、惡心嘔吐心悸，四肢無力，甚至短暫暈厥等，原有冠心病患者可出現(xiàn)心絞痛。此時脫離中毒環(huán)境，吸入簇新空氣，病癥很快消逝。

74（2）中度中毒：血液中COHb濃度30--40%除輕度中毒病癥外，呼吸加快，脈搏加快，顏面潮紅，皮膚、粘膜、甲床呈櫻桃紅色（特征性變更）。瞳孔對光反射、角膜反射遲鈍，嗜睡，對難過刺激可有反響，此時如剛好覺察經(jīng)過吸氧，主動治療可較快醒悟，無明顯并發(fā)癥和后遺癥。

75（3）重度中毒：血液中COHb濃度>50%腦水腫，病人深昏迷，各種反射消逝，呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，出現(xiàn)呼衰，肺水腫，心梗，腦梗，心律失常，休克，腎衰，上消化道出血等緊急生命。患者醒悟后可有遺忘癥，一般可痊愈，少數(shù)患者醒悟后數(shù)天、數(shù)周后出現(xiàn)一氧化碳中毒的遲發(fā)型腦病病癥。762.遲發(fā)性腦?。号R床上，急性一氧化碳?xì)怏w中毒昏迷病人醒悟后，經(jīng)驗一段假愈期（時間不完全相同大局部1-2周時間）突然發(fā)生一系列精神神經(jīng)病癥，稱為遲發(fā)性腦病或后發(fā)癥。

77易發(fā)生遲發(fā)性腦病的危急因素：①年齡在40歲以上，或有高血壓病史，或從事腦力勞動者。②昏迷時間長達(dá)2-3d者。③醒悟后頭暈，乏力等病癥持續(xù)時間長。④急性中毒復(fù)原期受過精神刺激等。一氧化碳中毒患者出現(xiàn)以下狀況提示病情危重：①持續(xù)昏迷抽搐達(dá)8小時以上；②PaO2低于4.8kPa(36mmHg)，PaCO2>6.66kPa(50mmHg)③昏迷伴嚴(yán)峻的心律失?；蛐牧λソ?；④并發(fā)肺水腫。79（三）試驗室及其他協(xié)助檢查（1）COHb定量檢測。離開現(xiàn)場8小時內(nèi)取血檢測，具有檢測意義。（2）血?dú)夥治觯貉蠵aO2和SaO2降低（3）腦電圖：出現(xiàn)廣泛性異樣表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為低波幅慢波，以額部為著（4）頭部CT檢查：可見腦部病理性密度減低區(qū)。

80（五）緊急救援原則：快速脫離中毒環(huán)境，訂正缺O(jiān)2,防治腦水腫，改善腦組織代謝，支持對癥治療，防治并發(fā)癥和后遺癥。（一）緊急救援

1、馬上將病人移離中毒現(xiàn)場，置于簇新空氣處，如為密閉居室應(yīng)馬上開窗通風(fēng)，松開病人衣領(lǐng)、褲帶。保持呼吸道通暢，留意保暖。心跳停止者應(yīng)馬上進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。

★812、快速訂正缺氧：

這是搶救CO中毒患者的關(guān)鍵?？焖俳o氧是訂正缺氧最有效的方法。輕度中毒者賜予鼻導(dǎo)管或面罩低流量吸氧，中重度中毒者賜予高流量吸氧，氧流量為8-10

L/min（時間不超過24

h，以免發(fā)生氧中毒和二氧化碳潴留）。82重癥病人及早接受高壓氧治療：高壓氧治療是搶救CO中毒平安、有效的首選方案，可降低死亡率和后遺癥的發(fā)生。高壓氧治療能快速改善機(jī)體缺氧狀態(tài)；還能降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；并能預(yù)防和治療CO中毒引起的腦損害所致的后遺癥。最好在中毒后4小時進(jìn)行，輕度：5-7次，中度：10-20次；重度：20-30次；中毒后36小時后高壓氧治療收效不大。83（2）防治腦水腫：嚴(yán)峻中毒后2-4小時，即可出現(xiàn)腦水腫，24-48小時到達(dá)頂峰，并可持續(xù)多天。早期運(yùn)用氫化可的松或地塞米松或20%甘露醇靜滴，同時可輸入簇新的光量子血，此有助于改善組織的缺氧?？蓱?yīng)用三磷酸腺苷，輔酶A，細(xì)胞色素C，復(fù)合維生素B、維生素C、胞磷膽堿等促進(jìn)腦細(xì)胞功能復(fù)原。改善腦微循環(huán)：低分子右旋糖酐。防治遲發(fā)性腦?。阂詳U(kuò)血管為主，并適當(dāng)延長高壓氧治療的療程。如新藥納絡(luò)酮及醒腦靜的應(yīng)用，預(yù)防和剛好限制感染等。845.一般護(hù)理：

①生命體征的視察：重點(diǎn)視察呼吸和體溫變更，呼吸節(jié)律不規(guī)則，剛好通知醫(yī)生，必要時建立人工氣道，剛好去除呼吸分泌物。②神經(jīng)系統(tǒng)功能的視察：瞳孔大小，有無急性癡呆性木僵、癲癇、失語、驚厥、肢體癱瘓等表現(xiàn)。③視察心臟節(jié)律的變更，及早覺察心律失常及早處理。④皮膚、肢體受壓部位損害狀況。

85①昏迷病人加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止加重受壓部位皮膚損害。持續(xù)高熱時頭部戴冰帽，體表放置冰袋，使體溫保持在32℃左右，如降溫過

程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)或降溫療效不佳時，可用冬眠療法。②抽搐病人防止自傷和墜落傷。③記錄出入液量，液體滴數(shù)，防治腦水腫、肺水腫及水、電解質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥86因為CO

中毒后，心肌受到損害，處于缺血狀態(tài)，假如此時滴速過快，短時內(nèi)輸入大量液體，心臟負(fù)荷更為加重，易發(fā)生心衰。護(hù)理中應(yīng)留意視察患者是否存在夜間陣發(fā)性呼吸困難、心率增加、尿量削減等病癥，這些都是早期心衰的表現(xiàn)。同時留意患者有無咳嗽、紫紺、呼吸困難、咳大量白色或粉紅色泡沫痰等肺水腫表現(xiàn)。87心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)運(yùn)用安撫性語言，向家屬說明病情，急救方案的目的及留意事項，以取得合作，一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者出現(xiàn)神經(jīng)精神病癥特別常見，易發(fā)生情感性格變更及行為異樣，如心情低落、拒絕治療、固執(zhí)、猜疑、易發(fā)脾氣、激越行為，因此要充分敬重和理解患者，主動關(guān)切患者，耐性聽取患者的訴說，盡量滿足其合理要求，調(diào)動患者潛意識主動治療，設(shè)法讓患者理解該病演化規(guī)律，堅持治療的意義，使其樹立信念。88（六）健康教化

1、加強(qiáng)宣揚(yáng)：主動預(yù)防煤氣中毒事故發(fā)生，有人認(rèn)為，只有運(yùn)用煤爐取暖的家庭才會發(fā)生煤氣中毒，其實在近年發(fā)生的煤氣中毒事故中，有很多是運(yùn)用煤氣或自然氣的城市居民，無論運(yùn)用煤爐還是運(yùn)用煤氣的居民，都應(yīng)提高警惕，預(yù)防煤氣中毒事故的發(fā)生。

2、煤火爐必需配備煙筒，煙筒接口要嚴(yán)密，這樣即使產(chǎn)生少量的煤氣也會順著煙筒排到屋外，須要留意的是，煙筒口最好開在下風(fēng)向，這樣就會避開煤氣被風(fēng)吹回室內(nèi)，同時，還要常常檢查煙筒，以防破損、堵塞。

89

3、應(yīng)當(dāng)留意室內(nèi)通風(fēng)，不要把門窗糊得太嚴(yán)，最好在窗戶上留個通風(fēng)孔，以利于空氣流通。常常檢查煤爐、煤氣開關(guān)與管道有無漏氣，火炕有無裂縫，如有應(yīng)隨時修理，以防中毒。

4、在生煤火時，最好在屋外點(diǎn)好，等火著旺后再搬到屋里，假如條件允許，晚上睡覺前最好將煤爐搬到屋外。有人以為在爐邊放盆冷水就可以防止煤氣中毒，實際是完全無效的。

5、城市居民運(yùn)用管道煤氣，應(yīng)嚴(yán)格遵從“不私自更改煤氣管道設(shè)施”等平安運(yùn)用煤氣的規(guī)定，燃?xì)鉄崴鲬?yīng)與浴池分室而建，并常常檢查煤氣與熱水器連接管線的完好。906.對于出院時有后遺癥的患者，應(yīng)激勵其接著治療是信念；出院后，大局部患者仍留有不同程度的神經(jīng)精神缺損，保持健康向上心態(tài)，主動全面的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于智商和運(yùn)動功能的康復(fù)。臨床視察3年內(nèi)，神經(jīng)精神功能均會進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，因此出院后接著進(jìn)行各項智能訓(xùn)練和肢體活動熬煉，培育患者的認(rèn)知和自理實力，賜予護(hù)理指導(dǎo)特別重要。919293小結(jié)本章第1、2、3節(jié)主要介紹了中毒患者護(hù)理的概述、中毒患者的護(hù)理概述、中毒的臨床特點(diǎn)，急救或治療過程中醫(yī)護(hù)人員必需駕馭的操作技能，分別從定義、護(hù)理評估、試驗室檢查、現(xiàn)場急救原則、治療要點(diǎn)、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理評價等幾個方面進(jìn)行學(xué)習(xí)94感謝傾聽再見！第四節(jié)強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒患者的護(hù)理

醫(yī)科高校護(hù)理學(xué)院強(qiáng)酸類：硫酸、鹽酸、硝酸。氫氟酸及濃的有機(jī)酸也有較強(qiáng)的腐蝕作用。急性強(qiáng)酸類中毒是指強(qiáng)酸類經(jīng)呼吸道、皮膚或消化道進(jìn)入人體，接觸而吸取，引起局部（口腔、支氣管、肺泡、食管、胃、腸、皮膚等組織）燒傷及全身中毒。使接觸部位的蛋白質(zhì)凝固造成凝固性壞死。引起組織充血、水腫、壞死及潰瘍。嚴(yán)峻時導(dǎo)致受損器官穿孔、疤痕形成、狹窄及畸形。肝、腎常有脂肪變性和壞死。強(qiáng)堿類：氫氧化鈉、氫氧化鉀、氧化鈉、氧化鉀。急性強(qiáng)堿類中毒是指強(qiáng)堿類經(jīng)皮膚或消化道進(jìn)入人體，與組織的蛋白質(zhì)結(jié)合形成可溶性、膠樣的堿性蛋白鹽，并能皂化脂肪，使組織脫水，引起局部燒傷及全身中毒。壞死的組織易于溶化而遺留較深的潰瘍。堿中毒可引起肝、腎脂肪變性和壞死。

病情評估（一）病史詢問有無強(qiáng)酸強(qiáng)堿類毒物接觸史或誤服史。也可依據(jù)現(xiàn)場殘留空瓶、皮膚、口腔灼燒、腐蝕、潰瘍狀況初步推斷。（二）臨床表現(xiàn)1、局部皮膚病癥：局部皮膚出現(xiàn)灼傷、腐蝕、壞死和潰瘍。皮膚燒傷部位呈灰白、黃竭或棕黑色，四周皮膚發(fā)紅，界限清楚，局部劇痛，面積大者可發(fā)生休克。強(qiáng)堿燒傷：皮膚充血、水腫、糜爛。起先為白色，后變?yōu)榧t或棕色，并形成潰瘍，局部伴有劇痛。2、酸堿物質(zhì)刺激眼部：可引起嚴(yán)峻的角膜損傷，結(jié)膜炎癥、角膜炎、角膜潰瘍、角膜混濁，全眼炎以致失明。3、急性消化道進(jìn)入性中毒口唇、口腔、咽部、舌燒傷、口腔、咽部、胸骨后及腹上區(qū)猛烈灼烈灼痛。嚴(yán)峻者可發(fā)生食管、胃、十二指腸穿孔。惡心、嘔吐，嘔吐物為大量褐紅色黏液狀物及食管、胃黏膜碎片。并有腹痛、腹瀉、血樣便、口渴、脫水等病癥胃穿孔、腹膜炎、喉頭痙攣或水腫。吸取入血可發(fā)生中毒和肝、腎損害。病程后期，患者可發(fā)生食管幽門狹窄。4、吸入強(qiáng)酸或強(qiáng)堿煙霧：

可出現(xiàn)嗆咳、胸悶、流淚、呼吸困難、發(fā)紺、咯血性泡沫痰、肺水腫、喉頭痙攣或水腫、休克、昏迷等。治療要點(diǎn)去除毒物，運(yùn)用弱酸或弱堿進(jìn)行中和，養(yǎng)分支持和對癥治療。

護(hù)理措施

（一）快速去除毒物：強(qiáng)酸強(qiáng)堿吸入性中毒馬上將中毒者轉(zhuǎn)移至空氣簇新流通處，去除毒物。并留意搶救者的自我愛護(hù)，如戴口罩、手套、穿靴子或戴腳套等。1、皮膚及眼燒傷強(qiáng)酸◆馬上用大量清水徹底沖洗創(chuàng)面及眼內(nèi)至少20分鐘。待脫去污染的衣服后，再用清水或2-5%碳酸氫鈉沖洗、以中和與濕敷。或用1%氨水或肥皂水中和酸，然后再用水沖洗。

◆在徹底清洗皮膚后，燒傷創(chuàng)面可用無菌或干凈的三角巾、床單、被罩、衣服等包扎。

◆眼內(nèi)徹底沖洗后，可應(yīng)用氫化可的松或氯霉素眼藥膏或眼藥水點(diǎn)眼，并包扎雙眼。

皮膚及眼燒傷強(qiáng)堿◆馬上用大量清水徹底沖洗創(chuàng)面及眼內(nèi)，直到皂樣物質(zhì)消逝為止。◆皮膚創(chuàng)面徹底沖洗后，可用食醋或1%醋酸沖洗或濕敷，然后包扎。2、眼內(nèi)用大量的清水或生理鹽水徹底沖洗后（禁用酸性液體沖洗），可應(yīng)用氯霉素等抗生素眼藥膏或眼藥水，難過明顯時可滴0.5%丁卡因溶液。然后包扎雙眼。3、口服中毒者禁忌催吐和用胃管洗胃：（1）口服強(qiáng)酸者：禁服碳酸氫鈉溶液，以免產(chǎn)生二氧化碳?xì)怏w而使胃腸道脹氣，甚至穿孔。盡快給患者口服弱堿溶液，如鎂乳60ml或石灰水上清液200ml愛護(hù)消化道粘膜。也可服米湯、豆?jié){、淀粉糊后再服植物油100-200ml，作為潤滑劑。（2）口服強(qiáng)堿者：馬上用食醋、3-5%醋酸、5%稀鹽酸、橘汁、檸檬汁中和，然后服用生蛋清或牛奶。碳酸鹽中毒時忌用醋或醋酸，以免發(fā)生穿孔。早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，地塞米松20mg/d，連用2-3周?！艨深A(yù)防和減輕消化道疤痕狹窄。◆亦可口服2.5%氧化鎂溶液或氫氧化鋁凝膠100毫升，以愛護(hù)胃黏膜?！魢?yán)禁催吐或洗胃，以免消化道穿孔；（二）養(yǎng)分支持早期嚴(yán)格禁食，靜脈補(bǔ)充養(yǎng)分，復(fù)原期賜予流質(zhì)飲食，以后漸漸過渡到半流質(zhì)飲食及普食，避開生硬、刺激性食物。如較早發(fā)生吞咽困難者，應(yīng)留置胃管鼻飼供給養(yǎng)分。（三）防治肺水腫：及早應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，口服潑尼松5-10mgtid，已發(fā)生肺水腫者，賜予氫化可的松200-300mg或地塞米松20-30mg，加入5%葡萄糖溶液500ml靜滴。并適當(dāng)限制輸液量，賜予吸氧及利尿等措施。（四）一般護(hù)理1、親密視察生命體征變更，精確記錄出入量，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、賜予吸氧，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，并針對喉頭痙攣和肺水腫賜予必要的處理。3.補(bǔ)液和訂正電解質(zhì)紊亂：每日輸液量1500-2500ml。鉻酸中毒時，用5%硫代硫酸鈉10-20ml，每日1-2次緩慢靜注。氫氟酸或草酸中毒時，用10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜注.5、口腔護(hù)理：用1%-4%過氧化氫溶液擦洗口腔，防止厭氧菌感染等。留意動作溫順，盡量避開簇新創(chuàng)面。4、留意視察有無縱膈炎、腹膜炎的表現(xiàn)；視察患者有無腹痛、腹肌驚惶，壓痛反跳痛等狀況出現(xiàn)，及早覺察穿孔狀況的發(fā)生。4、止痛：嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射。（五）心理護(hù)理

由于此類病人極度苦痛，尤其是面部皮膚灼傷造成毀容或出現(xiàn)食管狹窄不能進(jìn)食者，極易產(chǎn)生悲觀無望心情。因此，應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，進(jìn)行心里疏導(dǎo)，激勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念和生活的志氣。親密視察監(jiān)控患者，防止過激行為。（六）健康教化1、主動宣揚(yáng)，遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)個人防護(hù)，平安生產(chǎn)。2、生產(chǎn)運(yùn)用部門，完善生產(chǎn)工藝，削減腐蝕劑的跑、冒、滴、漏現(xiàn)象。3、針對毀容患者，不僅要求家屬協(xié)作心里護(hù)理，還要主動的賜予醫(yī)學(xué)美容方面的指導(dǎo)。第二節(jié)中暑患者的護(hù)理

中暑的概念和分類

1

中暑的病因與發(fā)病機(jī)制

2

中暑的病情評估

3中暑的救治與護(hù)理

4

在暑熱天氣、濕度大和無風(fēng)的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和(或)心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病。

中暑概念

一、中暑的概念和分類是熱平衡機(jī)能紊亂而發(fā)生的一種急癥。除了高溫、烈日曝曬外，工作強(qiáng)度過大、時間過長、睡眠缺乏、過度疲憊等均為常見的誘因。年老體弱，過胖過瘦者，饑餓時，飲酒后，其體溫調(diào)整功能下降?；加新约膊≌撸缦忍煨院瓜偃狈?；或服用某些藥物后，如阿托品會抑制汗腺的分泌。先兆中暑輕度中暑重度中暑：中暑分類

熱痙攣熱衰竭熱射病（最嚴(yán)峻）4－118二、病因與發(fā)病機(jī)制

病因機(jī)體產(chǎn)熱增加機(jī)體散熱削減機(jī)體熱適應(yīng)實力下降產(chǎn)熱增加:如從事體力勞動和體育運(yùn)動，以及患有發(fā)熱、甲亢等代謝增加的疾病。散熱障礙：如過度肥胖、穿緊身、透氣性差的衣褲、先天性汗腺缺乏癥、硬皮病、大面積燒傷病人復(fù)原的瘢痕。另外，在運(yùn)用抗膽堿藥物、抗組胺藥物、抗抑郁藥物、β腎上腺素受體阻滯劑、利尿劑、等藥物治療期間，以及患有脫水、休克、心衰等疾病的患者，也是導(dǎo)致中暑的不行忽視的因素。熱適應(yīng)差：如養(yǎng)分不良、年老體弱、孕產(chǎn)婦、過度疲憊、缺乏體育熬煉、睡眠缺乏、飲酒、饑餓以及突然進(jìn)入旅游熱區(qū)和高溫環(huán)境。4－120二、病因與發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制大量出汗，失水、失鹽，導(dǎo)致肌細(xì)胞水腫，引起肌肉難過或痙攣，發(fā)生熱痙攣。失水、血液濃縮、血容量缺乏，血管舒縮功能障礙，易發(fā)生熱衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷變?yōu)椴恍心嫘?，重要臟器的也隨之損傷，心臟排出量急劇下降，繼而發(fā)生熱射病。4－121三、病情評估1、病史有無在高溫環(huán)境中長時間工作、未補(bǔ)充水分或含鹽飲料等病因存在。2、臨床表現(xiàn)先兆中暑輕度中暑重度中暑（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病先兆中暑：出現(xiàn)乏力、大汗、口渴、頭暈、留意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無力、體溫正常或略上升。輕度中暑：體溫至38℃以上，出現(xiàn)面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等表現(xiàn)；或出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等早期四周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。重度中暑：除具有輕度中暑病癥外，伴有高熱、痙攣、暈厥和昏迷?？煞譃椋簾岑d攣：人在高溫環(huán)境中，身體會大量出汗，喪失大量鹽分，使血液中的鈉含量過低，引起肌肉痙攣.出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性難過，最常見于腓腸肌。無明顯體溫上升熱衰竭：在嚴(yán)峻熱應(yīng)激時，由于體液和鈉鹽喪失過多,補(bǔ)充缺乏所致，表現(xiàn)為多汗、疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？捎忻黠@的脫水征，體溫可輕度上升，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。此型最常見，多見于老年人、兒童、慢性疾病病人和孕婦。熱射?。河址Q中暑高熱，主要表現(xiàn)為高熱(直腸溫度≥41℃)和意識障礙。病人短時間內(nèi)體溫急劇上升，以“高熱、無汗、意識障礙”為典型表現(xiàn)，出現(xiàn)超高熱、皮膚枯燥、灼熱而無汗。在高溫作用下，腦組織充血、水腫，病人可有嚴(yán)峻的神經(jīng)系統(tǒng)病癥，表現(xiàn)不同程度的意識障礙，嗜睡、木僵甚至昏迷。還可出現(xiàn)心力衰竭，肺水腫、腎衰竭等多器官功能衰竭。是最嚴(yán)峻的類型。轉(zhuǎn)氨酶上升白細(xì)胞總數(shù)增高

血尿素氮血肌酐上升高鉀、低鈉、低氯血癥中性粒細(xì)胞增高

尿常規(guī)異樣出現(xiàn)蛋白尿血尿、管型尿變更。協(xié)助檢查3、試驗室及其他協(xié)助檢查4－1264、病情推斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可推斷患者是否發(fā)生中暑。但重度中暑應(yīng)與腦膜炎、腦血管意外、膿毒血癥、甲狀腺危象、傷寒及中毒性痢疾等疾病相鑒別。4－127四、中暑的救治與護(hù)理

救治原則盡快使患者脫離高溫環(huán)境快速降溫愛護(hù)重要臟器功能4－128四、急救與護(hù)理（一）現(xiàn)場救援1、脫離高溫環(huán)境：快速將病人搬離到通風(fēng)良好的陰涼處，或20-25℃的房間內(nèi)。扶植患者脫去上衣，取平臥位頭偏向一側(cè)。有休克者，取中凹臥位。保持呼吸道通暢，防舌根后墜和誤吸。對于重癥中暑病人，必需馬上送醫(yī)院診治。2、快速降溫：患者頭部可捂上冷毛巾，可用50%酒精、白酒、冰水或冷水進(jìn)行全身擦浴，然后用扇或電扇吹風(fēng)，加速散熱。但不要快速降低患者體溫，當(dāng)體溫降至38攝氏度以下時，要停止一切冷敷等強(qiáng)降溫措施。3、緩慢飲入含鹽的涼水或涼爽飲料。4、維持體溫在℃以上者可賜予口服解熱藥；如有頭疼、惡心、嘔吐者，可適當(dāng)賜予口服冷靜劑。5、出現(xiàn)早期呼吸、循環(huán)衰竭，如惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢皮膚濕冷、多汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等病癥者，應(yīng)賜予5%葡萄糖鹽水500ml快速靜脈滴注，必要時可運(yùn)用呼吸和循環(huán)興奮劑。（二）院內(nèi)救援

降溫：快速降溫是搶救重度中暑的關(guān)鍵，降溫速度確定患者預(yù)后，通常應(yīng)在1小時內(nèi)使直腸溫度降至38℃左右。1、物理降溫：環(huán)境、體表（局部、全身降溫）體內(nèi)降溫。2、藥物降溫：藥物降溫必需與物理降溫同時使用。環(huán)境降溫(陰涼通風(fēng)、電風(fēng)扇、空調(diào))體表降溫(冰水、乙醇敷擦、冰水浸浴15-16℃)體內(nèi)降溫(4-10℃5%-10%GNS1000ml靜滴、胃內(nèi)或灌腸)。藥物降溫:可防止肌肉震顫，削減機(jī)體分解代謝，削減機(jī)體產(chǎn)熱，擴(kuò)張四周血管，以利散熱。

（1）氯丙嗪25～50mg+4℃5%GNS500ml靜滴，2小時內(nèi)滴注完畢?？梢哉{(diào)整體溫中樞、擴(kuò)張血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用。低血壓病人禁用；（2）人工冬眠：氯丙嗪8mg＋哌替啶25mg＋異丙嗪8mg肌注或靜滴，適用于高熱伴有驚厥者。留意血壓、呼吸變更；（3）激素應(yīng)用：常用地塞米松10-20mg靜脈注射，能預(yù)防腦水腫，有助于降溫。（4）山莨菪堿10-20mg加入5%GNS500ml靜滴可改善循環(huán)，防止DIC的發(fā)生。對癥處理（1）保持呼吸道通暢：吸痰、吸氧。（2）訂正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：四肢肌肉抽搐者或有痙攣性難過者，在補(bǔ)鈉的基礎(chǔ)上可補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10-20ml，早期四周循環(huán)衰竭靜滴5%GNS1500-2000ml，速度不宜過快。30-40滴/分鐘。糾酸補(bǔ)堿5%NaHCO3200-250ml。

（3）防治急性腎衰竭：中署高熱時，大量出汗，血液濃縮，心排出量降低，可使腎小球濾過率下降，導(dǎo)致腎衰竭。因此，凡疑有腎衰竭者，應(yīng)早期快速注射甘露醇及呋塞米20mg,保持尿量在30ml/h以上。（三）護(hù)理要點(diǎn)1、即刻護(hù)理：保持呼吸道通暢，環(huán)境通風(fēng)涼快，臥床休息，飲食以半流質(zhì)為主。2、保持有效降溫：包括環(huán)境、體表和體內(nèi)中心降溫3、親密視察病情變更：降溫效果的視察：①體溫視察；②末梢循環(huán)視察③如有呼吸抑制、深昏迷、血壓下降則停止藥物降溫并發(fā)癥的監(jiān)測視察：①監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔的變更。②監(jiān)測血流淌力學(xué)的變更、凝血酶原時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原。③監(jiān)測水電解質(zhì)失衡④監(jiān)測重要臟器功能狀況。伴隨病癥的視察：是否有寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉、出血等。以幫助明確診斷。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥：1、口腔護(hù)理：高熱患者唾液分泌削減，口腔粘膜枯燥，簡潔發(fā)生舌炎、牙齦炎等，應(yīng)留意清潔口腔以防感染或粘膜破潰等。2、皮膚護(hù)理：高熱患者在降溫過程中伴有大汗者，應(yīng)剛好更換衣服和被褥，留意皮膚的清潔衛(wèi)生和保持床單的舒適枯燥平整。定時翻身，防止壓瘡，運(yùn)用冰水擦拭或冰袋者應(yīng)隨時按摩軀體、軀干皮膚以增加局部的血液循環(huán)避開皮膚血液瘀滯。（3）高熱驚厥的護(hù)理：高熱驚厥患者應(yīng)置于愛護(hù)床內(nèi)，防止墜床或碰傷。為防止舌咬傷，床邊應(yīng)備開口器或舌鉗。（4）飲食：高熱患者以清淡、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪飲食為宜要求患者多飲水、多吃簇新水果和蔬菜。健康教化：進(jìn)行預(yù)防中暑的衛(wèi)生宣揚(yáng)；老年人、孕婦、有慢性疾病的人，特殊是有心血管疾病的人，在高溫季節(jié)要盡可能地削減外出活動。留意防暑，出現(xiàn)病癥剛好治療；在高溫的環(huán)境下工作大量出汗，留意補(bǔ)充含鹽涼爽飲料。第二節(jié)

淹溺患者的護(hù)理

淹溺的概念1

淹溺的發(fā)病機(jī)制

2

淹溺的病情評估

3淹溺的救治與護(hù)理

4

又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或反射性喉痙攣，引起窒息和缺氧。

淹溺概念

一、淹溺的概念淹溺不僅游泳時可發(fā)生，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中，如農(nóng)田水利工程建設(shè)、防汛抗洪以及水網(wǎng)地區(qū)勞作時誤入深水，也常有發(fā)生。淹溺的現(xiàn)場急救是整個急救治療過程中最關(guān)鍵的一環(huán)，現(xiàn)場急救是否剛好有效，干脆關(guān)系到患者的生命安危，應(yīng)爭分奪秒地進(jìn)行搶救。病因意外落水或投水自殺。游泳時，因體力消耗、受冷水刺激發(fā)生肢體抽搐，或被水草纏身或被動物咬傷，或患有不能游泳的疾病等導(dǎo)致漂浮于水中。在淺水區(qū)跳水時因頭部撞擊硬物，導(dǎo)致顱腦外傷或頸椎骨折、脊髓損傷。潛水意外造成淹溺。違規(guī)游泳造成淹溺。如入水前飲酒過量，或運(yùn)用過冷靜藥，或患有心腦及癲癇等疾病。4－144二、淹溺的發(fā)病機(jī)制人漂浮于水中不能呼吸缺氧被迫深呼吸大量的水進(jìn)入呼吸道和肺泡阻擋氣體交換引起全身嚴(yán)峻缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。淹溺的分類

依據(jù)發(fā)朝氣制分為：干性淹溺和濕性淹溺依據(jù)浸沒介質(zhì)分為：淡水淹溺和海水淹溺干性淹溺人入水后，因受猛烈刺激(驚惶、恐驚、隧然寒冷等)，引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當(dāng)喉頭痙攣時，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏。呼吸道和肺泡很少或無水吸入。全部溺死者中約10%可能為干性淹溺(尸檢覺察溺死者中僅約10%吸入相當(dāng)量的水)。濕性淹溺人漂浮于水中，本能地引起反響性屏氣，避開水進(jìn)入呼吸道。由于缺氧，不能堅持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內(nèi)的水快速經(jīng)肺泡吸取到血液循環(huán)?；颊邤?shù)秒鐘后神志喪失，發(fā)生呼吸心跳驟停。溺死者中約90%約90％淹溺者發(fā)生于淡水，其中50％發(fā)生在游泳池。淹溺是世界上最常見意外死亡緣由之一。在我國，淹溺是損害死亡的第三位緣由。二、病情評估（一）病史：淹溺發(fā)生的時間、地點(diǎn)和水源性質(zhì)以及現(xiàn)場施救等。

（二）臨床表現(xiàn):患者有昏迷、皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止.與溺水的時間長短、吸入水量、吸入水的性質(zhì)及器官損害的范圍有關(guān)病癥：近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、猛烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、可粉紅色泡沫痰。海水淹溺者口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、高熱。體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充溢泡沫和泥污。意識的變更、呼吸心率的變更。腹部膨隆，四肢厥冷。有時可有頭、頸外傷。4－1503、協(xié)助檢查血、尿檢查：WBC↑；淡水淹溺者血液容量增加、出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清鈉、鈣、氯降低。尿中游離血紅蛋白陽性。海水淹溺者肺水腫加重、血液濃縮，血清鈉、氯、增高，血鉀變更不明顯。動脈血?dú)夥治觯好黠@混合性酸中毒，低氧血癥心電圖檢查：常用竇性心動過速、非特異性ST段和T波變更，嚴(yán)峻時出現(xiàn)室性心律失常、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。肺部X線片：顯示肺門陰影擴(kuò)大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出物或炎癥變更，或有兩肺充溢性肺水腫的表現(xiàn)。約有20%的病例胸片無異樣覺察。4、病情推斷

有準(zhǔn)確的淹溺史，和（或）伴有下列病癥，如面部腫脹、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止；口、鼻充溢泡沫或污泥；腹部膨隆，胃內(nèi)充溢水呈胃擴(kuò)張，即可診斷為淹溺。4－153四、淹溺的救治要點(diǎn)

救治原則：快速將患者救離水中馬上復(fù)原有效通氣，實施心肺復(fù)蘇依據(jù)病情對癥處理。1.迅速救出水面2.保持呼吸道通暢心肺復(fù)蘇倒水處理（清醒者）迅速清除異物3.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)救治處理1.維持呼吸、循環(huán)功能2.防治低體溫3.糾正低血容量水電解質(zhì)和酸堿失衡4.對癥治療現(xiàn)場救援院內(nèi)救援淹溺

---現(xiàn)場急救

(1)水中急救他救：救援者應(yīng)從其背后接近，用一只手從背后抱住淹溺者頭頸，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸邊。救援時應(yīng)防止被淹溺者緊緊抱住。他救（2）水中自救方法：不熟悉水性者，應(yīng)保持醒悟的頭腦，實行仰面位，頭頂向后，口向上方，淺呼氣，深吸氣，使身體浮在水面，切忌上舉手臂或掙扎。熟悉水性者在水中發(fā)生小腿痙攣時，沒關(guān)系張，應(yīng)將身體抱成一團(tuán)，深吸氣后，將面部浸入水中，用手將痙攣小腿的足趾向上扳，直至劇痛消逝。(3)地面急救暢通呼吸道：溺水者被救出水面后，馬上去除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道通暢。隨后將患者腹部置于搶救者屈膝的大腿上，頭部向下，按壓背部迫使呼吸道和胃內(nèi)的水倒出，也可將淹溺者面朝下扛在搶救者肩上，上下抖動而排水。但不行因倒水時間過長而延誤心肺復(fù)蘇。時間不宜過長(1min)；淹溺---現(xiàn)場急救(3)地面急救心肺復(fù)蘇：對呼吸、心搏停止者應(yīng)快速進(jìn)行心肺復(fù)蘇，即盡快予口對口人工呼吸和胸外心臟按壓?？趯诖禋饬恳?。有條件時剛好予心臟電擊除顫，并盡早行氣管插管，吸人高濃度氧。就地急救有困難，溺水者生命垂危時，要設(shè)法盡快送往距離就近的醫(yī)院，切記不要舍近求遠(yuǎn)。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。倒水處理:

1）膝頂法2）肩頂法:抱起傷員雙腿，將其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使積水倒出。3）抱腹法:抱起傷員的腰腹部，使其背朝上、頭下垂進(jìn)行倒水。1.維持呼吸、循環(huán)功能：入院初重點(diǎn)在心肺監(jiān)護(hù)，通過氣管插管、高濃度供氧及協(xié)助呼吸等一系列措施來維持適當(dāng)?shù)膭用}血?dú)夂退釅A平衡。間斷正壓呼吸或呼吸末正壓呼吸，以使肺不張肺泡再擴(kuò)張，改善供氧和氣體交換。主動處理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水腫。監(jiān)測低血容量的發(fā)生。2.防治低體溫體溫過低者，可接受體外或體內(nèi)復(fù)溫措施。

1）體外復(fù)溫：干脆通過體表升溫的方法，應(yīng)用電熱毯、熱水袋或40～42℃溫水浴升溫等，復(fù)溫速度為1～2℃/h。主動體外復(fù)溫時應(yīng)將復(fù)溫?zé)嵩粗糜谛夭浚w升溫可增加心臟負(fù)荷。

2)主動體內(nèi)復(fù)溫：通過靜脈輸注加熱(40-42℃)液體或吸入加熱(40～45℃)濕化氧氣，或應(yīng)用40～45℃灌洗液進(jìn)行胃、直腸灌洗升溫，復(fù)溫速度為～1

℃/h。也可經(jīng)體外循環(huán)快速復(fù)溫，復(fù)溫速度為10℃/h。3.訂正低血容量水電解質(zhì)和酸堿失衡：淡水淹溺時適當(dāng)限制液體攝入，可主動補(bǔ)2％～3％氯化鈉溶液；有顱內(nèi)壓上升者，靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫。海水淹溺時不宜過分限制液體補(bǔ)充，可予補(bǔ)5％葡萄糖液、低分子右旋糖酐、血漿，靜脈滴注碳酸氫鈉以訂正代謝性酸中毒，溶血明顯時宜適量輸血以增加血液攜氧實力。4.對癥治療

防止肺水腫:酒精氧去泡沫，強(qiáng)心利尿減輕肺水腫。防治突發(fā)濕化吸性肺水腫。防止腦水腫:靜滴皮質(zhì)激素、脫水、利尿。抽搐時用安定、苯巴比妥、水合氯醛。冰帽頭部降溫，高壓氧。防治肺部感染:抗生素。對污染水域淹溺者，除進(jìn)行常規(guī)搶救外，應(yīng)盡早實施經(jīng)支氣管鏡下灌洗。愛護(hù)肝腎功能，促進(jìn)腦功能復(fù)原:如CoA、ATP、FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合劑等。留意其他并發(fā)癥:如骨折、外傷。尤其要提高對急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、播散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥出現(xiàn)的警惕性。四、護(hù)理措施即刻護(hù)理：換下濕衣褲，留意保暖，給高流量氧吸入，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路。輸液護(hù)理：對淡水淹溺者嚴(yán)格限制輸液速度。從小劑量、低速度起先，避開短時間大量液體輸入，加重血液稀釋程度。對海水淹溺者出現(xiàn)血液濃縮病癥的應(yīng)剛好保證5%葡萄糖和血漿液體等的輸入，切忌輸入生理鹽水。4－167親密視察病情變更：留意神志、呼吸、心律；監(jiān)測尿量、尿色、性狀；視察有無咳痰，痰的顏色、性狀；有條件者行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，結(jié)合CVP、動脈壓和尿量分析指導(dǎo)輸液治療。記錄出入量。心理護(hù)理：消退病人焦慮與恐驚心理，向其說明治療措施和目的，使其能主動協(xié)作治療。對自殺淹溺的患者，敬重病人的隱私，留意引導(dǎo)其正確對待人生、事業(yè)、他人。保持心理反響的適度，防止心理反響的失常，而協(xié)作治療。同時做好其家屬的思想工作，以幫助護(hù)理人