環(huán)境及理化因素致病的急救護理

教學目標駕馭急性中毒、中暑、淹溺、電擊傷患者的救治原則、正確實施救援。熟悉常見急性中毒、中暑、淹溺、電擊傷患者的搶救流程。了解常見急性理化因素致病的緣由和機制。學會正確評估急性中毒中暑、淹溺、電擊傷患者的病情。第一節(jié)急性中毒一、概述定義：中毒（poisoning）當毒物接觸或進人人體，在效應部位積累到確定量，造成組織器官的結(jié)構(gòu)破壞和功能損害，引起一系列的病癥和體征，稱為中毒。大量或毒性較劇的毒物突然進入人體，快速引起病癥，甚至危及生命稱為急性中毒。中毒分類急性中毒短時間內(nèi)吸取大劑量毒物可引起急性中毒，發(fā)病急驟，病癥嚴峻，變更快速，不主動治療，可危及生命。慢性中毒長時間吸取小量毒物可引起慢性中毒，起病較緩，病程較長，缺乏中毒的特異性診斷指標，簡潔誤診和漏診。一、病因1、職業(yè)性中毒：多因違反操作規(guī)程和防護制度而導致。2、生活性中毒：多因誤服、自殺、謀害等緣由導致。空氣、水源、土壤被毒物污染。依據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物：鉛、苯、一氧化碳。藥物：冷靜藥類、酒精、嗎啡。農(nóng)藥：有機磷、有機氯。有毒動：毒蛇咬傷、蜂、蝎蜇傷、誤食河豚、生魚膽。植物：曼陀羅、毒菌、含亞硝酸鹽的植物、苦杏仁、白果。二、中毒機制（一）毒物進入體內(nèi)的途徑：消化道、

呼吸道、皮膚黏膜和血管

途徑進入人體。

（二）毒物的代謝

毒物的分布

毒物的轉(zhuǎn)化

毒物的排泄

毒物的分布：毒物被吸取后進入血液，分布于體液和組織中，到達確定的濃度后呈現(xiàn)毒性作用。影響毒物體內(nèi)分布的主要因素為毒物與血漿蛋白的結(jié)合力、毒物與組織的親和力以及毒物通過某些屏障和血腦屏障的實力。（二）毒物的吸取、代謝和排出→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液、乳汁呼吸道消化道皮膚粘膜毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體)氣體和易揮發(fā)毒物以原形經(jīng)呼吸道排出人體肝臟:氧化、還原、水解或結(jié)合等代謝后，大多毒性降低。毒性增加的如對硫磷氧化成對氧磷。

（三）中毒機制

抑制酶的活力

麻醉作用

缺氧

競爭受體

局部刺激、腐蝕作用

干擾細胞膜或細胞器的生理功能局部刺激、腐蝕作用:強酸、強堿，使細胞變性、壞死缺氧:一氧化碳、硫化氫、氯氣、氰化物等窒息性毒物通過不同的途徑阻礙氧的吸取、轉(zhuǎn)運和利用。麻醉作用:有機溶劑(苯類)和吸入性麻醉藥(乙醚)有強嗜脂性，毒素通過血腦屏障，進入腦內(nèi)從而抑制腦功能。抑制酶的活力:氰化物抑制細胞色素氧化酶，有機磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，重金屬抑制含巰基酶。干擾細胞膜和細胞器的生理功能:四氯化碳經(jīng)氧化，使肝細胞膜中脂肪酸過氧化而導致肝細胞變性壞死。受體競爭:如阿托品阻斷膽堿能受體。二、病情評估★（一）病史:1、職業(yè)史：工種、年齡、接觸毒物的種類、時間等2、中毒史：（1）生活性中毒：口服中毒應詢問服毒種類劑量、是否飲酒，應查找身邊有無藥瓶、藥袋、散落藥片家中藥品有無缺少，何時服毒留意嘔吐物性狀，有無特殊氣味，同時將藥瓶或嘔吐物到醫(yī)院以確定何種毒物中毒。另外了解病人的生活狀況、近期精神狀況。（2）一氧化碳中毒：了解室內(nèi)的火爐、煙囪煤氣狀況（3）食物中毒：進餐狀況、時間、其他同進餐者。（二）臨床表現(xiàn)皮膚粘膜:灼傷、紫紺、櫻桃紅色、大汗潮濕、無汗、皮炎、黃疸。眼病癥:瞳孔散大如阿托品、曼陀羅、毒菌。瞳孔縮小如有機磷農(nóng)藥、嗎啡、毒扁豆堿。視神經(jīng)炎如甲醇中毒。呼吸:呼吸氣味(有機磷大蒜味、氰化物苦杏仁味)、呼吸加快或減慢、肺水腫。循環(huán):心律失常（洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥氨茶堿）、心搏驟停（洋地黃奎尼?。⑿菘耍岫?、青霉素）消化系統(tǒng)：口腔炎、嘔吐、腹瀉、口干、肝功能損害神經(jīng)系統(tǒng):昏迷、譫妄、肌纖維抖動驚厥、癱瘓、精神失常泌尿:腎小管壞死、腎缺血、急性腎功能衰竭。血液:溶血性貧血、白細胞削減和再障貧血、出血。發(fā)熱:阿托品、棉酚等。（三）試驗室及其他協(xié)助檢查毒物檢測:有助于確定中毒物質(zhì)和估計中毒的嚴峻程度。早期留取剩余毒物或可能含毒的標本，如嘔吐物、胃內(nèi)容物、血、尿、糞等，盡量不放防腐劑。其他檢查:血液學檢查（膽堿酯酶活性、碳化血紅蛋白、高鐵血紅蛋白）、血氣分析血糖、電解質(zhì)、肝功能、心電圖等。（四）病情推斷1、推斷生命體征、意識、瞳孔、血氧飽和度和尿量等的變更。2、毒物的種類、劑量、中毒時間。3、危重病人推斷標準：深度昏迷；嚴峻心律失常；呼吸功能衰竭；血壓過高或休克；高熱或體溫過低；肺水腫或吸入性肺炎；肝功能衰竭；腎衰竭等任一臨床表現(xiàn)即可推斷。四、急救與護理★（一）馬上終止接觸毒物、去除尚未吸取的毒物吸入性中毒:脫離中毒現(xiàn)場，使其呼吸簇新空氣，吸氧，保暖，保持呼吸道通暢。接觸性中毒:馬上除去污染衣物，清水或肥皂水沖洗體表15-30分鐘；包括毛發(fā)、指甲、皮膚皺褶處，腐蝕性毒物選用中和劑或解毒劑沖洗。禁用熱水、酒精.食入性中毒的急救：催吐、洗胃、導瀉、灌腸和運用吸附劑去除胃腸道尚未吸取的毒物，促進已吸取毒物的排出利尿、供氧、血液凈化（血液透析、血液灌流、血漿置換）（二）.維持基本生命（1）親密視察病人神志及生命體征的變更，具體記錄出入量。（2）保持呼吸道通暢，剛好去除呼吸道分泌物，賜予氧氣吸入，必要時氣管插管。做好心臟監(jiān)護，及早覺察心臟損害，剛好進行處理。建立靜脈通道保證各項治療的順當進行。（三）促進已吸取毒物的排出:

1、利尿：①補液：大量飲水、喝茶水或口服速尿都有利尿排毒作用；堿化尿液。用50%葡萄糖40-60ml。10%葡萄糖靜滴。②運用利尿劑：呋塞米③堿化尿液：促使酸性毒物離子化，削減其在腎小管的吸取。④酸化尿液：堿性物質(zhì)中毒時，輸注維生素C或氯化銨可使體液酸化，促進毒物排出。2、吸氧：高壓氧治療是一氧化碳中毒病人的特效治療。一氧化碳中毒時，吸氧可促進碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。3、血液凈化：（1）血液透析：適用于分子量較小、水溶性強、與蛋白質(zhì)結(jié)合力低的毒性物質(zhì)，以及中毒量大、血中毒物濃度高、常規(guī)治療無效，伴腎功能不全及呼吸抑制者。如苯巴比妥、水楊酸鹽、止痛藥、抗生素、砷、鋰、鐵等中毒。(2)血液灌注：能吸附脂溶性或與蛋白結(jié)合的化合物，去除毒物，是目前常用的中毒搶救措施。如催眠藥、止痛藥、心臟病藥等的中毒。（3）血液置換：去除患者血漿中的有害物質(zhì)，特殊是生物毒，如蛇毒、洋地黃中毒。（四）特效解毒劑的應用特效解毒治療特效解毒劑應用后獲得顯著療效，應盡早運用。金屬解毒劑:依地酸二鈉鈣→鉛中毒二巰基丙醇→砷、汞、金、銻中毒高鐵血紅蛋白血癥解毒劑:亞甲藍（美藍）→亞硝酸鈉鹽、苯胺、硝基苯中毒Vk1---抗凝血類殺鼠藥中毒。氰化物解毒劑:

亞硝酸異戊酯＋亞硝酸鈉，

美藍＋硫代硫酸鈉有機磷農(nóng)藥中毒解毒劑:

阿托品、解磷定中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑:

納洛酮→阿片類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、酒精

中毒氟馬西尼→苯二氮卓類各種抗毒血清---肉毒、蛇毒、蜘蛛毒

中毒（五）對癥支持療法對被損害的器官組織進行愛護及對癥治療。輸液維持酸堿平衡抗感染抗休克

二、護理措施（1）急性中毒者應臥床休息、保暖。病情允許激勵患者進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性中毒者應早期給乳類等流質(zhì)飲食?；杳曰颊吡粢饪谇蛔o理及預防壓瘡護理，吞服腐蝕性中毒者視察口腔黏膜的變更，有潰瘍或破損者剛好處理。對服毒自殺者做好患者心理護理，避開再次自殺。（2）親密視察病人神志及生命體征的變更，具體記錄出入量。維持水及電解質(zhì)平衡，視察尿量、進食量、口渴及皮膚的彈性狀況，視察嘔吐物及排泄物的性狀。必要時留取標本送檢。并剛好賜予適量補液。保持呼吸道通暢剛好去除呼吸道分泌物，賜予氧氣吸入，必要時氣管插管。做好心臟監(jiān)護及早覺察心臟損害，剛好進行處理。（3）常常為患者進行肢體的被動運動，預防肌肉僵直及靜脈血栓形成。3.健康教化普及防毒學問宣揚預防日常生活中毒：不吃有毒或變質(zhì)食品加強環(huán)境愛護及藥品、毒物管理：生產(chǎn)及運用毒物部門要嚴格管理，標記清晰，防止誤食或過量運用。一中年男性，突然昏迷1小時，被人覺察后緊急送入醫(yī)院。以往患者身體健康。查體：皮膚濕冷，面部肌肉抽搐，雙瞳孔呈針尖樣，雙肺底有少量濕羅音，呼吸有蒜臭味。請問：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）為進一步確定診斷，須要做哪些檢查？（3）如何進行急救？

情景導入四、常見急性中毒的救援

（一）急性有機磷殺蟲藥中毒的救援有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。是目前應用最廣泛的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的殺蟲劑。一般難溶于水，不易溶于多種有機溶劑，在堿性條件下易分解失效。1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大局部為有機磷殺蟲劑2.按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）甲拌磷（3911）高毒：敵敵畏、甲胺磷、氧樂果、中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。一、病因與中毒機制（一）、病因①生產(chǎn)性中毒：在生產(chǎn)農(nóng)藥的過程中，由于生產(chǎn)設(shè)施不嚴或發(fā)生故障，藥物的跑、冒、滴、漏、污染，通過皮膚和呼吸道吸取導致中毒。②運用性中毒：如配制、噴灑農(nóng)藥時，藥物污染皮膚或吸入人體而引起中毒。③生活性中毒：如由于誤服、自服或食入被殺蟲藥污染的水源和食物，或濫用于治療皮膚病等引起中毒。（二）毒物的吸取和代謝吸入途徑:胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。分布:肝中濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。無蓄積。代謝:主要肝臟代謝,一般氧化后毒性反而增加。對硫磷氧化為對氧磷，毒性增加300倍；內(nèi)吸磷氧化形成亞楓，毒力增加5倍;敵百蟲轉(zhuǎn)化為敵敵畏，毒性先增加而后降解。在肝內(nèi)進行生物轉(zhuǎn)化，氧化后毒性增加，水解后毒性降低。吸取后6小時血中濃度達頂峰，24小時內(nèi)通過腎臟由尿排出，48小時后完全排出體外。（三）中毒機制主要是抑制膽堿酯酶活性。進入體內(nèi)的有機磷毒物，與膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，失去分解乙酰膽堿的實力，造成乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，從而產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，嚴峻者昏迷、呼吸衰竭而死亡現(xiàn)在認為可損害心肌引起中毒性心肌炎、肝炎。

中毒機制乙酰膽堿信使生理功能積累乙酰膽堿

乙酰膽堿酯酶有機磷殺蟲藥磷?；憠A酯酶中毒病癥中毒機制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿積累。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿(失去活性)膽堿酯酶有機磷農(nóng)藥+磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導致乙酰膽在突觸間隙堆積。

二、病情評估（一）中毒史有口服、噴灑或其他方式有機磷殺蟲藥接觸史，應了解毒物的種類、劑量、中毒途徑、中毒時間和中毒經(jīng)過?；颊呶廴静课换蚝舫鰵?、嘔吐物中聞及有機磷殺蟲藥所特有的大蒜臭味更有利于診斷。（二）臨床表現(xiàn)急性中毒發(fā)病時間與毒物種類、劑量和侵入途徑親密相關(guān)。口服中毒者10分鐘至2小時發(fā)病，吸入者30分鐘發(fā)病，經(jīng)皮膚吸取者2-6小時發(fā)病。（二）臨床表現(xiàn)

1、急性膽堿能危象：（1）毒蕈堿（M)樣病癥：腺體分泌增加，平滑肌收縮，表現(xiàn)：多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音心跳減慢和瞳孔縮小。胸悶可有支氣管痙攣和分泌物增加咳嗽、氣促，呼吸困難嚴峻患者出現(xiàn)肺水腫，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉視力模糊，尿、便失禁。可用阿托品對抗。2、煙堿樣病癥（N樣病癥）：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄積和刺激，使面、眼、瞼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維束發(fā)生抖動，甚至全身肌肉強直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹，血壓上升，心律失常。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：頭暈，頭痛，煩燥擔憂，譫妄，共濟失調(diào)，驚厥或昏迷等表現(xiàn)?？梢蚝粑种贫霈F(xiàn)呼吸衰竭【試驗室檢查】一、全血膽堿酯酶活力測定特異性指標，推斷中毒程度＼療效＼預后。正常人血膽堿酯酶活力值100%，70%-50%為輕度中毒，50%-30%為中度中毒，30%以下為重度中毒。二、尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定可以作為毒物接觸的指標。對硫磷、甲基對硫磷－(氧化)－對硝基酚敵百蟲－－三氯乙醇（尿中）病情推斷①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述病癥外，還有肌束震顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清晰。③重度中毒：除上述病癥外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。(四)病情推斷1.輕度中毒：血膽堿酯酶活力為70﹪～50﹪2.中度中毒：血膽堿酯酶活力為50﹪～30﹪3.重度中毒：出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和呼吸衰竭表現(xiàn)，少數(shù)患者有腦水腫，血膽堿酯酶活力為﹤30﹪。三、救治與護理（一）救治原則 1.快速去除毒物（1）馬上使患者脫離中毒現(xiàn)場，運輸?shù)娇諝獯匦绿?，脫去污染衣服。清洗：用生理鹽水或肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、外耳道、手部，然后用微溫水沖洗干凈，禁用熱水洗，以免增加吸取。（2）去除胃腸道尚未吸取的毒物：洗胃：口服中毒者用清水、2﹪碳酸氫鈉溶液或1:5000高錳酸鉀溶液反復洗胃并保存胃管24h以上，直至洗清為止。導瀉:從胃管注入硫酸鈉或硫酸鈉20～40g（溶于20ml水）或注入20%甘露醇250ml進行導瀉治療。以抑制毒物吸取，促進毒物排泄。3、解毒劑的應用

原則：早期、足量、聯(lián)合、重復用藥（1）阿托品：抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。其用量依據(jù)病情輕重及用藥后的效應而定。一般每10～30min或1～2h給藥一次，同時配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿病癥消逝，到達“阿托品化”表現(xiàn)。再漸漸減量或延長給藥間隔時間。

阿托品化：口干，皮膚枯燥，無汗，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴大不再縮小，顏面潮紅，肺部啰音消逝，須維持阿托品化1-3d。阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清晰或模糊譫妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷皮膚顏面潮紅，枯燥紫紅，枯燥瞳孔由小擴大≤5mm極度散大體溫37.3-37.5℃高熱>40℃心率≤120次/分脈搏快而有力心動過速肺部濕羅音削減或消逝（2）膽堿酯酶復活劑對復原膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應早期應用，在形成“老化酶”之前運用。常用的氯解磷定、碘解磷定、雙復磷、氯磷定。復能劑與阿托品合用，可取得協(xié)同效果。須要早期、足量運用。膽堿酯酶復活劑應與阿托品兩藥合用以增加療效，削減副作用.

膽堿酯酶復活劑

有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表

藥名目前階段

輕度中毒

中度中毒

重度中毒氯磷定首劑稀釋后緩慢iv0.25～0.50.5～0.75稀釋后緩慢iv0.75～1.0稀釋后緩慢iv.q半小時后可重復一次以后需要時2小時后重復0.5.iv稀釋后緩慢ivq2h共3次0.5q1hiv.6小時后顯著好轉(zhuǎn)，可停藥觀察解磷定首劑0.5稀釋后iv0.5～1.0iv稀釋后緩慢靜脈注射1.0～1.6iv.半小時后視情況重復0.6~0.81次以后必要時q2h后重復一次0.5～1.0稀釋后iv.q2h共3次0.4q1hiv6h后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察雙復磷首劑0.125~0.5im必要時q2-3h0.5im或iv2-3h后可重復0.250.5～0.75稀釋后iv半小時后可重復0.5以后0.25酌情用藥1～3次0.25q2-3h,共2～3次阿托品開始1～2mg皮下注射q1～2h2～4mgiv.1～2mgg0.5hiv3～10mgiv2～5mgiv每10～30分鐘一次阿托品化后0.5mg皮下注射q4～6h0.5～1m靜脈注射q4～6h0.5～1mg靜脈注射q2～6h（3）復方解毒劑：解磷定是一種含有抗膽堿劑和復能劑的復合劑。它用藥便利、起效快、作用時間長。肌注和靜脈注射均可。（4）抗膽堿藥——長托寧鹽酸戊乙奎醚（長托寧）

選擇性抗膽堿藥，能通過血腦屏障進入腦內(nèi)，能阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒蕈堿受體（M受體）和煙堿受體（N受體）的激烈作用；因此，能較好地拮抗有機磷中毒引起的毒蕈堿樣中毒病癥，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸道平滑肌痙攣或收縮等。它還能增加呼吸頻率和呼吸流量，但對M2受體無明顯作用，故對心率無明顯影響，對外周N受體無明顯抗拮作用。適應癥

用于有機磷農(nóng)藥中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。肌肉注射，首次用量輕度中毒

1-2mg（支），必要時伍用氯解磷定500-750mg

中度中毒

2-4mg（支），必要時伍用氯解磷定750-1500mg

重度中毒

4-6mg（支），必要時伍用氯解磷定1500-2500mg4、對癥治療——愛護心、肺、腦（二）護理措施即刻護理:維持有效的通氣功能，剛好去除呼吸道分泌物、吸氧、機械協(xié)助呼吸2.洗胃護理（1）洗胃要早、徹底、反復進行，直到洗出的胃液無農(nóng)藥味并澄清為止.（2）對于不能確定殺蟲藥種類的則用清水或0.45%鹽水洗胃。（3）敵百蟲中毒用清水洗胃，忌用碳酸氫鈉溶液和肥皂水洗胃。（4）洗胃過程中親密視察生命體征的變更，覺察呼吸、心跳驟停馬上停止洗胃并進行急救。3.藥物的視察及護理（1）應用阿托品的視察與護理：①不能作為預防用藥；②阿托品興奮心臟作用很強，中毒時可導致心室抖動，固應用時充分吸氧使血氧飽和度保持在正常水平。③剛好訂正酸中毒，因膽堿酯酶在酸性環(huán)境中作用減弱。④大量運用低濃度阿托品輸液時易發(fā)生血液低滲，導致紅細胞破壞發(fā)生溶血性黃疸?！鞍⑼衅坊焙桶⑼衅分卸镜膭┝拷咏?，后者可引起抽搐、昏迷等。用藥過程中應嚴密視察病情變更。阿托品中毒阿托品化有機磷中毒神經(jīng)系統(tǒng)譫妄、幻覺、抽搐、昏迷意識開始清醒表情淡漠、昏迷或抽搐皮膚顏面緋紅、干燥顏面潮紅、干燥蒼白、潮濕曈孔極度散大由小擴大，不再縮小縮小、直到瀕死時才擴大體溫高熱39℃以上無高熱37-38.5℃無高熱心率心動過速，可發(fā)生室顫90-100次/分心率慢（2）應用膽堿酯酶復能劑的視察和護理：①早期用藥，邊洗胃邊應用特殊解毒劑，首次應足量給藥。②輕度中毒可用復能劑，中度以上中毒必需合用復能劑和阿托品，但避開發(fā)生阿托品中毒③劑量過大引起中毒反而抑制膽堿酯酶活性，出現(xiàn)呼吸抑制、肌顫甚至昏迷。復能劑應稀釋后緩慢靜推或靜滴為宜。④復能劑禁與堿性藥物配伍運用。（堿性環(huán)境不穩(wěn)定，易水解成氰化物）⑤碘解磷定藥液刺激性強確定針頭在血管內(nèi)方可注射給藥，不宜肌注用藥。（漏于皮下可引起劇痛和麻木感）4.病情視察（1）生命體征視察（2）神志、瞳孔變更的視察：瞳孔縮小為有機磷中毒患者的特點之一。飲食護理：中重度中毒者，禁食1-3天神志清晰患者病情穩(wěn)定后進流質(zhì)，忌油及酒等食物，以削減有機磷的吸取昏迷3天以上者賜予鼻飼，做好口腔護理。5.心理護理：

了解患者服毒或染毒的緣由，加強與病人的溝通，取得病人的信任，建立良好的護患關(guān)系。依據(jù)不同的心理特點予以心理疏導，以懇切的看法為患者供給情感上的支持，激勵家屬及親友給其創(chuàng)立良好和諧的生活環(huán)境，使病人保持穩(wěn)定的心情，復原重新生活的信念。6、健康教化（1）普及預防農(nóng)藥中毒的有關(guān)學問。（2）患者出院時應交待患者要在家休息2—3周（3）對自殺造成中毒的患者，在出院時，要教會患者如何應對應激原的方法，并要學會獲得社會支持網(wǎng)的扶植。⑷加強毒物管理：嚴格遵守有關(guān)毒物的防護和管理制度，加強毒物保管。68第三節(jié)

急性一氧化碳中毒昆明醫(yī)科高校護理學院69概述一氧化碳俗稱煤氣，無色、無味、無刺激性氣體。人體吸入氣體中一氧化碳含量超過0.01%，即有急性中毒危急。70病因1、生產(chǎn)性中毒：煉焦、煉鋼、煉鐵、礦井放炮排放的廢氣，如防護不周或通風不良，以及煤氣管道漏露。2、生活性中毒：生活中運用煤氣爐或燃氣熱水器，通風不良，北方燃煤爐煙囪堵塞，逸出的一氧化碳含量可達30%.71中毒機制Co+Hb=CoHb不易解離，結(jié)合力比氧與Hb結(jié)合力大240倍。無攜氧實力，阻礙細胞對氧的利用引起組織缺氧，形成低氧血癥。腦組織、心臟對缺氧最敏感，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損最突出，腦內(nèi)小血管麻痹。

72病情評估★（一）病史1、生產(chǎn)性中毒：煉焦、煉鋼、煉鐵、礦井放炮排放的廢氣，如防護不周或通風不良，以及煤氣管道漏露。簡潔發(fā)生CO中毒。2、生活性中毒：生活中運用煤氣爐或燃氣熱水器，通風不良，北方燃煤爐煙囪堵塞，逸出的一氧化碳含量可達30%.失火現(xiàn)場空氣中CO濃度可高達10%，也可發(fā)生中毒。73（二）臨床表現(xiàn)1.急性中毒：（1）輕度中毒：血液中COHb濃度10-30%病人表現(xiàn)為頭痛頭暈、無力、眼花、惡心嘔吐心悸，四肢無力，甚至短暫暈厥等，原有冠心病患者可出現(xiàn)心絞痛。此時脫離中毒環(huán)境，吸入簇新空氣，病癥很快消逝。

74（2）中度中毒：血液中COHb濃度30--40%除輕度中毒病癥外，呼吸加快，脈搏加快，顏面潮紅，皮膚、粘膜、甲床呈櫻桃紅色（特征性變更）。瞳孔對光反射、角膜反射遲鈍，嗜睡，對難過刺激可有反響，此時如剛好覺察經(jīng)過吸氧，主動治療可較快醒悟，無明顯并發(fā)癥和后遺癥。

75（3）重度中毒：血液中COHb濃度>50%腦水腫，病人深昏迷，各種反射消逝，呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，出現(xiàn)呼衰，肺水腫，心梗，腦梗，心律失常，休克，腎衰，上消化道出血等緊急生命?；颊咝盐蚝罂捎羞z忘癥，一般可痊愈，少數(shù)患者醒悟后數(shù)天、數(shù)周后出現(xiàn)一氧化碳中毒的遲發(fā)型腦病病癥。762.遲發(fā)性腦?。号R床上，急性一氧化碳氣體中毒昏迷病人醒悟后，經(jīng)驗一段假愈期（時間不完全相同大局部1-2周時間）突然發(fā)生一系列精神神經(jīng)病癥，稱為遲發(fā)性腦病或后發(fā)癥。

77易發(fā)生遲發(fā)性腦病的危急因素：①年齡在40歲以上，或有高血壓病史，或從事腦力勞動者。②昏迷時間長達2-3d者。③醒悟后頭暈，乏力等病癥持續(xù)時間長。④急性中毒復原期受過精神刺激等。一氧化碳中毒患者出現(xiàn)以下狀況提示病情危重：①持續(xù)昏迷抽搐達8小時以上；②PaO2低于4.8kPa(36mmHg)，PaCO2>6.66kPa(50mmHg)③昏迷伴嚴峻的心律失?；蛐牧λソ撸虎懿l(fā)肺水腫。79（三）試驗室及其他協(xié)助檢查（1）COHb定量檢測。離開現(xiàn)場8小時內(nèi)取血檢測，具有檢測意義。（2）血氣分析：血中PaO2和SaO2降低（3）腦電圖：出現(xiàn)廣泛性異樣表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為低波幅慢波，以額部為著（4）頭部CT檢查：可見腦部病理性密度減低區(qū)。

80（五）緊急救援原則：快速脫離中毒環(huán)境，訂正缺O(jiān)2,防治腦水腫，改善腦組織代謝，支持對癥治療，防治并發(fā)癥和后遺癥。（一）緊急救援

1、馬上將病人移離中毒現(xiàn)場，置于簇新空氣處，如為密閉居室應馬上開窗通風，松開病人衣領(lǐng)、褲帶。保持呼吸道通暢，留意保暖。心跳停止者應馬上進行心肺腦復蘇。

★812、快速訂正缺氧：

這是搶救CO中毒患者的關(guān)鍵?？焖俳o氧是訂正缺氧最有效的方法。輕度中毒者賜予鼻導管或面罩低流量吸氧，中重度中毒者賜予高流量吸氧，氧流量為8-10

L/min（時間不超過24

h，以免發(fā)生氧中毒和二氧化碳潴留）。82重癥病人及早接受高壓氧治療：高壓氧治療是搶救CO中毒平安、有效的首選方案，可降低死亡率和后遺癥的發(fā)生。高壓氧治療能快速改善機體缺氧狀態(tài)；還能降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；并能預防和治療CO中毒引起的腦損害所致的后遺癥。最好在中毒后4小時進行，輕度：5-7次，中度：10-20次；重度：20-30次；中毒后36小時后高壓氧治療收效不大。83（2）防治腦水腫：嚴峻中毒后2-4小時，即可出現(xiàn)腦水腫，24-48小時到達頂峰，并可持續(xù)多天。早期運用氫化可的松或地塞米松或20%甘露醇靜滴，同時可輸入簇新的光量子血，此有助于改善組織的缺氧。可應用三磷酸腺苷，輔酶A，細胞色素C，復合維生素B、維生素C、胞磷膽堿等促進腦細胞功能復原。改善腦微循環(huán)：低分子右旋糖酐。防治遲發(fā)性腦?。阂詳U血管為主，并適當延長高壓氧治療的療程。如新藥納絡酮及醒腦靜的應用，預防和剛好限制感染等。845.一般護理：

①生命體征的視察：重點視察呼吸和體溫變更，呼吸節(jié)律不規(guī)則，剛好通知醫(yī)生，必要時建立人工氣道，剛好去除呼吸分泌物。②神經(jīng)系統(tǒng)功能的視察：瞳孔大小，有無急性癡呆性木僵、癲癇、失語、驚厥、肢體癱瘓等表現(xiàn)。③視察心臟節(jié)律的變更，及早覺察心律失常及早處理。④皮膚、肢體受壓部位損害狀況。

85①昏迷病人加強皮膚護理，防止加重受壓部位皮膚損害。持續(xù)高熱時頭部戴冰帽，體表放置冰袋，使體溫保持在32℃左右，如降溫過

程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)或降溫療效不佳時，可用冬眠療法。②抽搐病人防止自傷和墜落傷。③記錄出入液量，液體滴數(shù)，防治腦水腫、肺水腫及水、電解質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥86因為CO

中毒后，心肌受到損害，處于缺血狀態(tài)，假如此時滴速過快，短時內(nèi)輸入大量液體，心臟負荷更為加重，易發(fā)生心衰。護理中應留意視察患者是否存在夜間陣發(fā)性呼吸困難、心率增加、尿量削減等病癥，這些都是早期心衰的表現(xiàn)。同時留意患者有無咳嗽、紫紺、呼吸困難、咳大量白色或粉紅色泡沫痰等肺水腫表現(xiàn)。87心理護理：醫(yī)護人員應運用安撫性語言，向家屬說明病情，急救方案的目的及留意事項，以取得合作，一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者出現(xiàn)神經(jīng)精神病癥特別常見，易發(fā)生情感性格變更及行為異樣，如心情低落、拒絕治療、固執(zhí)、猜疑、易發(fā)脾氣、激越行為，因此要充分敬重和理解患者，主動關(guān)切患者，耐性聽取患者的訴說，盡量滿足其合理要求，調(diào)動患者潛意識主動治療，設(shè)法讓患者理解該病演化規(guī)律，堅持治療的意義，使其樹立信念。88（六）健康教化

1、加強宣揚：主動預防煤氣中毒事故發(fā)生，有人認為，只有運用煤爐取暖的家庭才會發(fā)生煤氣中毒，其實在近年發(fā)生的煤氣中毒事故中，有很多是運用煤氣或自然氣的城市居民，無論運用煤爐還是運用煤氣的居民，都應提高警惕，預防煤氣中毒事故的發(fā)生。

2、煤火爐必需配備煙筒，煙筒接口要嚴密，這樣即使產(chǎn)生少量的煤氣也會順著煙筒排到屋外，須要留意的是，煙筒口最好開在下風向，這樣就會避開煤氣被風吹回室內(nèi)，同時，還要常常檢查煙筒，以防破損、堵塞。

89

3、應當留意室內(nèi)通風，不要把門窗糊得太嚴，最好在窗戶上留個通風孔，以利于空氣流通。常常檢查煤爐、煤氣開關(guān)與管道有無漏氣，火炕有無裂縫，如有應隨時修理，以防中毒。

4、在生煤火時，最好在屋外點好，等火著旺后再搬到屋里，假如條件允許，晚上睡覺前最好將煤爐搬到屋外。有人以為在爐邊放盆冷水就可以防止煤氣中毒，實際是完全無效的。

5、城市居民運用管道煤氣，應嚴格遵從“不私自更改煤氣管道設(shè)施”等平安運用煤氣的規(guī)定，燃氣熱水器應與浴池分室而建，并常常檢查煤氣與熱水器連接管線的完好。906.對于出院時有后遺癥的患者，應激勵其接著治療是信念；出院后，大局部患者仍留有不同程度的神經(jīng)精神缺損，保持健康向上心態(tài)，主動全面的進行康復訓練，有利于智商和運動功能的康復。臨床視察3年內(nèi)，神經(jīng)精神功能均會進一步好轉(zhuǎn)，因此出院后接著進行各項智能訓練和肢體活動熬煉，培育患者的認知和自理實力，賜予護理指導特別重要。919293小結(jié)本章第1、2、3節(jié)主要介紹了中毒患者護理的概述、中毒患者的護理概述、中毒的臨床特點，急救或治療過程中醫(yī)護人員必需駕馭的操作技能，分別從定義、護理評估、試驗室檢查、現(xiàn)場急救原則、治療要點、護理目標、護理診斷、護理措施、護理評價等幾個方面進行學習94感謝傾聽再見！第四節(jié)強酸強堿中毒患者的護理

醫(yī)科高校護理學院強酸類：硫酸、鹽酸、硝酸。氫氟酸及濃的有機酸也有較強的腐蝕作用。急性強酸類中毒是指強酸類經(jīng)呼吸道、皮膚或消化道進入人體，接觸而吸取，引起局部（口腔、支氣管、肺泡、食管、胃、腸、皮膚等組織）燒傷及全身中毒。使接觸部位的蛋白質(zhì)凝固造成凝固性壞死。引起組織充血、水腫、壞死及潰瘍。嚴峻時導致受損器官穿孔、疤痕形成、狹窄及畸形。肝、腎常有脂肪變性和壞死。強堿類：氫氧化鈉、氫氧化鉀、氧化鈉、氧化鉀。急性強堿類中毒是指強堿類經(jīng)皮膚或消化道進入人體，與組織的蛋白質(zhì)結(jié)合形成可溶性、膠樣的堿性蛋白鹽，并能皂化脂肪，使組織脫水，引起局部燒傷及全身中毒。壞死的組織易于溶化而遺留較深的潰瘍。堿中毒可引起肝、腎脂肪變性和壞死。

病情評估（一）病史詢問有無強酸強堿類毒物接觸史或誤服史。也可依據(jù)現(xiàn)場殘留空瓶、皮膚、口腔灼燒、腐蝕、潰瘍狀況初步推斷。（二）臨床表現(xiàn)1、局部皮膚病癥：局部皮膚出現(xiàn)灼傷、腐蝕、壞死和潰瘍。皮膚燒傷部位呈灰白、黃竭或棕黑色，四周皮膚發(fā)紅，界限清楚，局部劇痛，面積大者可發(fā)生休克。強堿燒傷：皮膚充血、水腫、糜爛。起先為白色，后變?yōu)榧t或棕色，并形成潰瘍，局部伴有劇痛。2、酸堿物質(zhì)刺激眼部：可引起嚴峻的角膜損傷，結(jié)膜炎癥、角膜炎、角膜潰瘍、角膜混濁，全眼炎以致失明。3、急性消化道進入性中毒口唇、口腔、咽部、舌燒傷、口腔、咽部、胸骨后及腹上區(qū)猛烈灼烈灼痛。嚴峻者可發(fā)生食管、胃、十二指腸穿孔。惡心、嘔吐，嘔吐物為大量褐紅色黏液狀物及食管、胃黏膜碎片。并有腹痛、腹瀉、血樣便、口渴、脫水等病癥胃穿孔、腹膜炎、喉頭痙攣或水腫。吸取入血可發(fā)生中毒和肝、腎損害。病程后期，患者可發(fā)生食管幽門狹窄。4、吸入強酸或強堿煙霧：

可出現(xiàn)嗆咳、胸悶、流淚、呼吸困難、發(fā)紺、咯血性泡沫痰、肺水腫、喉頭痙攣或水腫、休克、昏迷等。治療要點去除毒物，運用弱酸或弱堿進行中和，養(yǎng)分支持和對癥治療。

護理措施

（一）快速去除毒物：強酸強堿吸入性中毒馬上將中毒者轉(zhuǎn)移至空氣簇新流通處，去除毒物。并留意搶救者的自我愛護，如戴口罩、手套、穿靴子或戴腳套等。1、皮膚及眼燒傷強酸◆馬上用大量清水徹底沖洗創(chuàng)面及眼內(nèi)至少20分鐘。待脫去污染的衣服后，再用清水或2-5%碳酸氫鈉沖洗、以中和與濕敷?；蛴?%氨水或肥皂水中和酸，然后再用水沖洗。

◆在徹底清洗皮膚后，燒傷創(chuàng)面可用無菌或干凈的三角巾、床單、被罩、衣服等包扎。

◆眼內(nèi)徹底沖洗后，可應用氫化可的松或氯霉素眼藥膏或眼藥水點眼，并包扎雙眼。

皮膚及眼燒傷強堿◆馬上用大量清水徹底沖洗創(chuàng)面及眼內(nèi)，直到皂樣物質(zhì)消逝為止。◆皮膚創(chuàng)面徹底沖洗后，可用食醋或1%醋酸沖洗或濕敷，然后包扎。2、眼內(nèi)用大量的清水或生理鹽水徹底沖洗后（禁用酸性液體沖洗），可應用氯霉素等抗生素眼藥膏或眼藥水，難過明顯時可滴0.5%丁卡因溶液。然后包扎雙眼。3、口服中毒者禁忌催吐和用胃管洗胃：（1）口服強酸者：禁服碳酸氫鈉溶液，以免產(chǎn)生二氧化碳氣體而使胃腸道脹氣，甚至穿孔。盡快給患者口服弱堿溶液，如鎂乳60ml或石灰水上清液200ml愛護消化道粘膜。也可服米湯、豆?jié){、淀粉糊后再服植物油100-200ml，作為潤滑劑。（2）口服強堿者：馬上用食醋、3-5%醋酸、5%稀鹽酸、橘汁、檸檬汁中和，然后服用生蛋清或牛奶。碳酸鹽中毒時忌用醋或醋酸，以免發(fā)生穿孔。早期應用腎上腺皮質(zhì)激素，地塞米松20mg/d，連用2-3周。◆可預防和減輕消化道疤痕狹窄。◆亦可口服2.5%氧化鎂溶液或氫氧化鋁凝膠100毫升，以愛護胃黏膜?！魢澜咄禄蛳次?，以免消化道穿孔；（二）養(yǎng)分支持早期嚴格禁食，靜脈補充養(yǎng)分，復原期賜予流質(zhì)飲食，以后漸漸過渡到半流質(zhì)飲食及普食，避開生硬、刺激性食物。如較早發(fā)生吞咽困難者，應留置胃管鼻飼供給養(yǎng)分。（三）防治肺水腫：及早應用腎上腺皮質(zhì)激素，口服潑尼松5-10mgtid，已發(fā)生肺水腫者，賜予氫化可的松200-300mg或地塞米松20-30mg，加入5%葡萄糖溶液500ml靜滴。并適當限制輸液量，賜予吸氧及利尿等措施。（四）一般護理1、親密視察生命體征變更，精確記錄出入量，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、賜予吸氧，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，并針對喉頭痙攣和肺水腫賜予必要的處理。3.補液和訂正電解質(zhì)紊亂：每日輸液量1500-2500ml。鉻酸中毒時，用5%硫代硫酸鈉10-20ml，每日1-2次緩慢靜注。氫氟酸或草酸中毒時，用10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜注.5、口腔護理：用1%-4%過氧化氫溶液擦洗口腔，防止厭氧菌感染等。留意動作溫順，盡量避開簇新創(chuàng)面。4、留意視察有無縱膈炎、腹膜炎的表現(xiàn)；視察患者有無腹痛、腹肌驚惶，壓痛反跳痛等狀況出現(xiàn)，及早覺察穿孔狀況的發(fā)生。4、止痛：嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射。（五）心理護理

由于此類病人極度苦痛，尤其是面部皮膚灼傷造成毀容或出現(xiàn)食管狹窄不能進食者，極易產(chǎn)生悲觀無望心情。因此，應加強與患者的溝通，進行心里疏導，激勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念和生活的志氣。親密視察監(jiān)控患者，防止過激行為。（六）健康教化1、主動宣揚，遵守操作規(guī)程，加強個人防護，平安生產(chǎn)。2、生產(chǎn)運用部門，完善生產(chǎn)工藝，削減腐蝕劑的跑、冒、滴、漏現(xiàn)象。3、針對毀容患者，不僅要求家屬協(xié)作心里護理，還要主動的賜予醫(yī)學美容方面的指導。第二節(jié)中暑患者的護理

中暑的概念和分類

1

中暑的病因與發(fā)病機制

2

中暑的病情評估

3中暑的救治與護理

4

在暑熱天氣、濕度大和無風的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和(或)心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病。

中暑概念

一、中暑的概念和分類是熱平衡機能紊亂而發(fā)生的一種急癥。除了高溫、烈日曝曬外，工作強度過大、時間過長、睡眠缺乏、過度疲憊等均為常見的誘因。年老體弱，過胖過瘦者，饑餓時，飲酒后，其體溫調(diào)整功能下降?；加新约膊≌?，如先天性汗腺缺乏；或服用某些藥物后，如阿托品會抑制汗腺的分泌。先兆中暑輕度中暑重度中暑：中暑分類

熱痙攣熱衰竭熱射病（最嚴峻）4－118二、病因與發(fā)病機制

病因機體產(chǎn)熱增加機體散熱削減機體熱適應實力下降產(chǎn)熱增加:如從事體力勞動和體育運動，以及患有發(fā)熱、甲亢等代謝增加的疾病。散熱障礙：如過度肥胖、穿緊身、透氣性差的衣褲、先天性汗腺缺乏癥、硬皮病、大面積燒傷病人復原的瘢痕。另外，在運用抗膽堿藥物、抗組胺藥物、抗抑郁藥物、β腎上腺素受體阻滯劑、利尿劑、等藥物治療期間，以及患有脫水、休克、心衰等疾病的患者，也是導致中暑的不行忽視的因素。熱適應差：如養(yǎng)分不良、年老體弱、孕產(chǎn)婦、過度疲憊、缺乏體育熬煉、睡眠缺乏、飲酒、饑餓以及突然進入旅游熱區(qū)和高溫環(huán)境。4－120二、病因與發(fā)病機制

發(fā)病機制大量出汗，失水、失鹽，導致肌細胞水腫，引起肌肉難過或痙攣，發(fā)生熱痙攣。失水、血液濃縮、血容量缺乏，血管舒縮功能障礙，易發(fā)生熱衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷變?yōu)椴恍心嫘?，重要臟器的也隨之損傷，心臟排出量急劇下降，繼而發(fā)生熱射病。4－121三、病情評估1、病史有無在高溫環(huán)境中長時間工作、未補充水分或含鹽飲料等病因存在。2、臨床表現(xiàn)先兆中暑輕度中暑重度中暑（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病先兆中暑：出現(xiàn)乏力、大汗、口渴、頭暈、留意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無力、體溫正?；蚵陨仙?。輕度中暑：體溫至38℃以上，出現(xiàn)面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等表現(xiàn)；或出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等早期四周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。重度中暑：除具有輕度中暑病癥外，伴有高熱、痙攣、暈厥和昏迷?？煞譃椋簾岑d攣：人在高溫環(huán)境中，身體會大量出汗，喪失大量鹽分，使血液中的鈉含量過低，引起肌肉痙攣.出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性難過，最常見于腓腸肌。無明顯體溫上升熱衰竭：在嚴峻熱應激時，由于體液和鈉鹽喪失過多,補充缺乏所致，表現(xiàn)為多汗、疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等。可有明顯的脫水征，體溫可輕度上升，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。此型最常見，多見于老年人、兒童、慢性疾病病人和孕婦。熱射?。河址Q中暑高熱，主要表現(xiàn)為高熱(直腸溫度≥41℃)和意識障礙。病人短時間內(nèi)體溫急劇上升，以“高熱、無汗、意識障礙”為典型表現(xiàn)，出現(xiàn)超高熱、皮膚枯燥、灼熱而無汗。在高溫作用下，腦組織充血、水腫，病人可有嚴峻的神經(jīng)系統(tǒng)病癥，表現(xiàn)不同程度的意識障礙，嗜睡、木僵甚至昏迷。還可出現(xiàn)心力衰竭，肺水腫、腎衰竭等多器官功能衰竭。是最嚴峻的類型。轉(zhuǎn)氨酶上升白細胞總數(shù)增高

血尿素氮血肌酐上升高鉀、低鈉、低氯血癥中性粒細胞增高

尿常規(guī)異樣出現(xiàn)蛋白尿血尿、管型尿變更。協(xié)助檢查3、試驗室及其他協(xié)助檢查4－1264、病情推斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可推斷患者是否發(fā)生中暑。但重度中暑應與腦膜炎、腦血管意外、膿毒血癥、甲狀腺危象、傷寒及中毒性痢疾等疾病相鑒別。4－127四、中暑的救治與護理

救治原則盡快使患者脫離高溫環(huán)境快速降溫愛護重要臟器功能4－128四、急救與護理（一）現(xiàn)場救援1、脫離高溫環(huán)境：快速將病人搬離到通風良好的陰涼處，或20-25℃的房間內(nèi)。扶植患者脫去上衣，取平臥位頭偏向一側(cè)。有休克者，取中凹臥位。保持呼吸道通暢，防舌根后墜和誤吸。對于重癥中暑病人，必需馬上送醫(yī)院診治。2、快速降溫：患者頭部可捂上冷毛巾，可用50%酒精、白酒、冰水或冷水進行全身擦浴，然后用扇或電扇吹風，加速散熱。但不要快速降低患者體溫，當體溫降至38攝氏度以下時，要停止一切冷敷等強降溫措施。3、緩慢飲入含鹽的涼水或涼爽飲料。4、維持體溫在℃以上者可賜予口服解熱藥；如有頭疼、惡心、嘔吐者，可適當賜予口服冷靜劑。5、出現(xiàn)早期呼吸、循環(huán)衰竭，如惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢皮膚濕冷、多汗、脈搏細速、血壓下降等病癥者，應賜予5%葡萄糖鹽水500ml快速靜脈滴注，必要時可運用呼吸和循環(huán)興奮劑。（二）院內(nèi)救援

降溫：快速降溫是搶救重度中暑的關(guān)鍵，降溫速度確定患者預后，通常應在1小時內(nèi)使直腸溫度降至38℃左右。1、物理降溫：環(huán)境、體表（局部、全身降溫）體內(nèi)降溫。2、藥物降溫：藥物降溫必需與物理降溫同時使用。環(huán)境降溫(陰涼通風、電風扇、空調(diào))體表降溫(冰水、乙醇敷擦、冰水浸浴15-16℃)體內(nèi)降溫(4-10℃5%-10%GNS1000ml靜滴、胃內(nèi)或灌腸)。藥物降溫:可防止肌肉震顫，削減機體分解代謝，削減機體產(chǎn)熱，擴張四周血管，以利散熱。

（1）氯丙嗪25～50mg+4℃5%GNS500ml靜滴，2小時內(nèi)滴注完畢?？梢哉{(diào)整體溫中樞、擴張血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用。低血壓病人禁用；（2）人工冬眠：氯丙嗪8mg＋哌替啶25mg＋異丙嗪8mg肌注或靜滴，適用于高熱伴有驚厥者。留意血壓、呼吸變更；（3）激素應用：常用地塞米松10-20mg靜脈注射，能預防腦水腫，有助于降溫。（4）山莨菪堿10-20mg加入5%GNS500ml靜滴可改善循環(huán)，防止DIC的發(fā)生。對癥處理（1）保持呼吸道通暢：吸痰、吸氧。（2）訂正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：四肢肌肉抽搐者或有痙攣性難過者，在補鈉的基礎(chǔ)上可補充10%葡萄糖酸鈣10-20ml，早期四周循環(huán)衰竭靜滴5%GNS1500-2000ml，速度不宜過快。30-40滴/分鐘。糾酸補堿5%NaHCO3200-250ml。

（3）防治急性腎衰竭：中署高熱時，大量出汗，血液濃縮，心排出量降低，可使腎小球濾過率下降，導致腎衰竭。因此，凡疑有腎衰竭者，應早期快速注射甘露醇及呋塞米20mg,保持尿量在30ml/h以上。（三）護理要點1、即刻護理：保持呼吸道通暢，環(huán)境通風涼快，臥床休息，飲食以半流質(zhì)為主。2、保持有效降溫：包括環(huán)境、體表和體內(nèi)中心降溫3、親密視察病情變更：降溫效果的視察：①體溫視察；②末梢循環(huán)視察③如有呼吸抑制、深昏迷、血壓下降則停止藥物降溫并發(fā)癥的監(jiān)測視察：①監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔的變更。②監(jiān)測血流淌力學的變更、凝血酶原時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原。③監(jiān)測水電解質(zhì)失衡④監(jiān)測重要臟器功能狀況。伴隨病癥的視察：是否有寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉、出血等。以幫助明確診斷。加強基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥：1、口腔護理：高熱患者唾液分泌削減，口腔粘膜枯燥，簡潔發(fā)生舌炎、牙齦炎等，應留意清潔口腔以防感染或粘膜破潰等。2、皮膚護理：高熱患者在降溫過程中伴有大汗者，應剛好更換衣服和被褥，留意皮膚的清潔衛(wèi)生和保持床單的舒適枯燥平整。定時翻身，防止壓瘡，運用冰水擦拭或冰袋者應隨時按摩軀體、軀干皮膚以增加局部的血液循環(huán)避開皮膚血液瘀滯。（3）高熱驚厥的護理：高熱驚厥患者應置于愛護床內(nèi)，防止墜床或碰傷。為防止舌咬傷，床邊應備開口器或舌鉗。（4）飲食：高熱患者以清淡、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪飲食為宜要求患者多飲水、多吃簇新水果和蔬菜。健康教化：進行預防中暑的衛(wèi)生宣揚；老年人、孕婦、有慢性疾病的人，特殊是有心血管疾病的人，在高溫季節(jié)要盡可能地削減外出活動。留意防暑，出現(xiàn)病癥剛好治療；在高溫的環(huán)境下工作大量出汗，留意補充含鹽涼爽飲料。第二節(jié)

淹溺患者的護理

淹溺的概念1

淹溺的發(fā)病機制

2

淹溺的病情評估

3淹溺的救治與護理

4

又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或反射性喉痙攣，引起窒息和缺氧。

淹溺概念

一、淹溺的概念淹溺不僅游泳時可發(fā)生，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中，如農(nóng)田水利工程建設(shè)、防汛抗洪以及水網(wǎng)地區(qū)勞作時誤入深水，也常有發(fā)生。淹溺的現(xiàn)場急救是整個急救治療過程中最關(guān)鍵的一環(huán)，現(xiàn)場急救是否剛好有效，干脆關(guān)系到患者的生命安危，應爭分奪秒地進行搶救。病因意外落水或投水自殺。游泳時，因體力消耗、受冷水刺激發(fā)生肢體抽搐，或被水草纏身或被動物咬傷，或患有不能游泳的疾病等導致漂浮于水中。在淺水區(qū)跳水時因頭部撞擊硬物，導致顱腦外傷或頸椎骨折、脊髓損傷。潛水意外造成淹溺。違規(guī)游泳造成淹溺。如入水前飲酒過量，或運用過冷靜藥，或患有心腦及癲癇等疾病。4－144二、淹溺的發(fā)病機制人漂浮于水中不能呼吸缺氧被迫深呼吸大量的水進入呼吸道和肺泡阻擋氣體交換引起全身嚴峻缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。淹溺的分類

依據(jù)發(fā)朝氣制分為：干性淹溺和濕性淹溺依據(jù)浸沒介質(zhì)分為：淡水淹溺和海水淹溺干性淹溺人入水后，因受猛烈刺激(驚惶、恐驚、隧然寒冷等)，引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當喉頭痙攣時，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏。呼吸道和肺泡很少或無水吸入。全部溺死者中約10%可能為干性淹溺(尸檢覺察溺死者中僅約10%吸入相當量的水)。濕性淹溺人漂浮于水中，本能地引起反響性屏氣，避開水進入呼吸道。由于缺氧，不能堅持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內(nèi)的水快速經(jīng)肺泡吸取到血液循環(huán)。患者數(shù)秒鐘后神志喪失，發(fā)生呼吸心跳驟停。溺死者中約90%約90％淹溺者發(fā)生于淡水，其中50％發(fā)生在游泳池。淹溺是世界上最常見意外死亡緣由之一。在我國，淹溺是損害死亡的第三位緣由。二、病情評估（一）病史：淹溺發(fā)生的時間、地點和水源性質(zhì)以及現(xiàn)場施救等。

（二）臨床表現(xiàn):患者有昏迷、皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止.與溺水的時間長短、吸入水量、吸入水的性質(zhì)及器官損害的范圍有關(guān)病癥：近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、猛烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、可粉紅色泡沫痰。海水淹溺者口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、高熱。體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充溢泡沫和泥污。意識的變更、呼吸心率的變更。腹部膨隆，四肢厥冷。有時可有頭、頸外傷。4－1503、協(xié)助檢查血、尿檢查：WBC↑；淡水淹溺者血液容量增加、出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清鈉、鈣、氯降低。尿中游離血紅蛋白陽性。海水淹溺者肺水腫加重、血液濃縮，血清鈉、氯、增高，血鉀變更不明顯。動脈血氣分析：明顯混合性酸中毒，低氧血癥心電圖檢查：常用竇性心動過速、非特異性ST段和T波變更，嚴峻時出現(xiàn)室性心律失常、完全性心臟傳導阻滯。肺部X線片：顯示肺門陰影擴大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出物或炎癥變更，或有兩肺充溢性肺水腫的表現(xiàn)。約有20%的病例胸片無異樣覺察。4、病情推斷

有準確的淹溺史，和（或）伴有下列病癥，如面部腫脹、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止；口、鼻充溢泡沫或污泥；腹部膨隆，胃內(nèi)充溢水呈胃擴張，即可診斷為淹溺。4－153四、淹溺的救治要點

救治原則：快速將患者救離水中馬上復原有效通氣，實施心肺復蘇依據(jù)病情對癥處理。1.迅速救出水面2.保持呼吸道通暢心肺復蘇倒水處理（清醒者）迅速清除異物3.迅速轉(zhuǎn)運救治處理1.維持呼吸、循環(huán)功能2.防治低體溫3.糾正低血容量水電解質(zhì)和酸堿失衡4.對癥治療現(xiàn)場救援院內(nèi)救援淹溺

---現(xiàn)場急救

(1)水中急救他救：救援者應從其背后接近，用一只手從背后抱住淹溺者頭頸，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸邊。救援時應防止被淹溺者緊緊抱住。他救（2）水中自救方法：不熟悉水性者，應保持醒悟的頭腦，實行仰面位，頭頂向后，口向上方，淺呼氣，深吸氣，使身體浮在水面，切忌上舉手臂或掙扎。熟悉水性者在水中發(fā)生小腿痙攣時，沒關(guān)系張，應將身體抱成一團，深吸氣后，將面部浸入水中，用手將痙攣小腿的足趾向上扳，直至劇痛消逝。(3)地面急救暢通呼吸道：溺水者被救出水面后，馬上去除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道通暢。隨后將患者腹部置于搶救者屈膝的大腿上，頭部向下，按壓背部迫使呼吸道和胃內(nèi)的水倒出，也可將淹溺者面朝下扛在搶救者肩上，上下抖動而排水。但不行因倒水時間過長而延誤心肺復蘇。時間不宜過長(1min)；淹溺---現(xiàn)場急救(3)地面急救心肺復蘇：對呼吸、心搏停止者應快速進行心肺復蘇，即盡快予口對口人工呼吸和胸外心臟按壓?？趯诖禋饬恳?。有條件時剛好予心臟電擊除顫，并盡早行氣管插管，吸人高濃度氧。就地急救有困難，溺水者生命垂危時，要設(shè)法盡快送往距離就近的醫(yī)院，切記不要舍近求遠。在患者轉(zhuǎn)運過程中，不應停止心肺復蘇。倒水處理:

1）膝頂法2）肩頂法:抱起傷員雙腿，將其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使積水倒出。3）抱腹法:抱起傷員的腰腹部，使其背朝上、頭下垂進行倒水。1.維持呼吸、循環(huán)功能：入院初重點在心肺監(jiān)護，通過氣管插管、高濃度供氧及協(xié)助呼吸等一系列措施來維持適當?shù)膭用}血氣和酸堿平衡。間斷正壓呼吸或呼吸末正壓呼吸，以使肺不張肺泡再擴張，改善供氧和氣體交換。主動處理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水腫。監(jiān)測低血容量的發(fā)生。2.防治低體溫體溫過低者，可接受體外或體內(nèi)復溫措施。

1）體外復溫：干脆通過體表升溫的方法，應用電熱毯、熱水袋或40～42℃溫水浴升溫等，復溫速度為1～2℃/h。主動體外復溫時應將復溫熱源置于胸部，肢體升溫可增加心臟負荷。

2)主動體內(nèi)復溫：通過靜脈輸注加熱(40-42℃)液體或吸入加熱(40～45℃)濕化氧氣，或應用40～45℃灌洗液進行胃、直腸灌洗升溫，復溫速度為～1

℃/h。也可經(jīng)體外循環(huán)快速復溫，復溫速度為10℃/h。3.訂正低血容量水電解質(zhì)和酸堿失衡：淡水淹溺時適當限制液體攝入，可主動補2％～3％氯化鈉溶液；有顱內(nèi)壓上升者，靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫。海水淹溺時不宜過分限制液體補充，可予補5％葡萄糖液、低分子右旋糖酐、血漿，靜脈滴注碳酸氫鈉以訂正代謝性酸中毒，溶血明顯時宜適量輸血以增加血液攜氧實力。4.對癥治療

防止肺水腫:酒精氧去泡沫，強心利尿減輕肺水腫。防治突發(fā)濕化吸性肺水腫。防止腦水腫:靜滴皮質(zhì)激素、脫水、利尿。抽搐時用安定、苯巴比妥、水合氯醛。冰帽頭部降溫，高壓氧。防治肺部感染:抗生素。對污染水域淹溺者，除進行常規(guī)搶救外，應盡早實施經(jīng)支氣管鏡下灌洗。愛護肝腎功能，促進腦功能復原:如CoA、ATP、FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合劑等。留意其他并發(fā)癥:如骨折、外傷。尤其要提高對急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、播散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥出現(xiàn)的警惕性。四、護理措施即刻護理：換下濕衣褲，留意保暖，給高流量氧吸入，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路。輸液護理：對淡水淹溺者嚴格限制輸液速度。從小劑量、低速度起先，避開短時間大量液體輸入，加重血液稀釋程度。對海水淹溺者出現(xiàn)血液濃縮病癥的應剛好保證5%葡萄糖和血漿液體等的輸入，切忌輸入生理鹽水。4－167親密視察病情變更：留意神志、呼吸、心律；監(jiān)測尿量、尿色、性狀；視察有無咳痰，痰的顏色、性狀；有條件者行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，結(jié)合CVP、動脈壓和尿量分析指導輸液治療。記錄出入量。心理護理：消退病人焦慮與恐驚心理，向其說明治療措施和目的，使其能主動協(xié)作治療。對自殺淹溺的患者，敬重病人的隱私，留意引導其正確對待人生、事業(yè)、他人。保持心理反響的適度，防止心理反響的失常，而協(xié)作治療。同時做好其家屬的思想工作，以幫助護理人