心血管系統(tǒng)藥理

藥理教研室顧立第二十六章

抗高血壓藥

（Antihypertensivedrugs）WHO和我國高血壓治療指南規(guī)定(1999),≥18歲成年人未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即為高血壓.既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現(xiàn)血壓雖未達(dá)到上述水平,也亦確診為高血壓.一高血壓概述：我國高血壓流行情況WHO資料表明:1.HBP患病率(35~64)歐美20%日韓菲律賓8~10%我國19515.11%19797.39%199111.26%平均十年患病率上升到25%年齡差異城鄉(xiāng)差異我國高血壓面臨嚴(yán)峻形勢我國每年至少新生原發(fā)性HBP300萬總?cè)藬?shù)已超過一億患病率不斷上升知曉率服藥率控制率26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%高血壓分類（WHO/ISH）

類別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）

理想血壓

<120<80

正常血壓

<130

<85

正常高值

130~13985~89

1、診斷：

高血壓是臨床常見病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下：

類別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<130<85

輕度高血壓140-15990-99

中度高血壓160-179100-109

重度高血壓≥180≥110

原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。

一、高血壓的概述研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大

①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥：

高血壓危象：

血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達(dá)31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。2、高血壓并發(fā)癥：

高血壓腦?。焊哐獕夯颊呷缪獕后E升而致腦部小動(dòng)脈痙攣發(fā)生急性腦水腫，急性顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生劇烈頭痛（深部的脹痛、炸裂樣痛），常伴嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、抽搐、意識障礙、精神異常以至生命體征的改變。眼底可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、出血、滲出等。多見于尿毒癥和子癇等.高血壓的高危因素1.遺傳因素2.環(huán)境因素(1)飲食(2)精神應(yīng)激3.其它(1)體重(2)避孕藥和吸煙(3)osas

3、治療：

高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。

強(qiáng)調(diào)綜合治療!藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險(xiǎn)因素)一非藥物治療:1戒煙:是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2減輕體重:肥胖的高血壓患者,其體重減輕5kg即能降低血壓3節(jié)制飲酒:

HBP患者,攝入乙醇量<50g/d4限制鈉鹽:

HBP患者應(yīng)低于6g/d5增加體力活動(dòng):輕度運(yùn)動(dòng)可降低收縮壓4~6mmHg避免心理因素和環(huán)境壓力其它:注意補(bǔ)充鈣鉀鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質(zhì)藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。二藥物治療抗高血壓藥物治療新觀念1.安全有效地降低血壓2.有利于改善代謝障礙3.保護(hù)靶器官不受損害，有效降低高血壓的并發(fā)癥4.適用于配合全身其它疾病的治療,減少不良反應(yīng)

血壓形成的基本因素：心排血量：心功能外周血管阻力：小動(dòng)脈緊張度足夠的血液充盈(循環(huán)血量)外周阻力心臟射血(CO)足夠的血液充盈

(循環(huán)血量)血壓形成的基本因素Reninangiotensin兒茶酚胺類

AVP、ADHETEDRFANPBKPGE＞調(diào)節(jié)失衡高血壓心臟的神經(jīng)支配壓力感受反射化學(xué)感受反射調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)腎-血容量調(diào)控系統(tǒng)腎臟調(diào)節(jié)(長期調(diào)節(jié))調(diào)節(jié)降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS擴(kuò)血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂定2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥3)抗NA能神經(jīng)末梢藥——利血平4)腎上腺素受體阻斷藥β-R阻斷藥α-R阻斷藥α.β-R阻斷藥1)ACEI——卡托普利等2)AT1阻斷藥——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒張血管藥——硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥——硝苯地平等3)鉀通道開放藥——米諾地爾等抑制心臟射血(↓心輸出量)③↓循環(huán)血量利尿藥①②魁星閣忠山

第一節(jié)抗高血壓藥的分類(了解)

（一）利尿藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）

（二）交感神經(jīng)抑制藥

（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

（四）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平

（五）擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

（六）新型抗高血壓藥

交感神經(jīng)抑制藥

1.中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定

2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：咪噻吩

3.抗NA能神經(jīng)末梢藥：利血平

4.腎上腺素受體阻斷藥：

β受體阻斷藥：普萘洛爾

α1-R阻斷藥：哌唑嗪

α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾返回

RAS抑制藥

1.ACEI：卡托普利、貝那普利

2.AT1受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦

3.腎素抑制藥：雷米克林

返回

新型抗高血壓藥

鉀通道開放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧

腎素抑制藥：雷米克林

5-HT受體阻斷藥：酮色林

內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦返回一線降壓藥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARB(new)鈣拮抗劑α1受體阻滯劑(new)一線抗高血壓藥

(掌握)休息一、利尿藥

---主要影響血容量的藥物

主要使用中效利尿劑,包括噻嗪類及其它類.第二節(jié)常用抗高血壓藥

降壓機(jī)理：

（1）早期：排鈉利尿，使血容量減少,Co↑而降低血壓。（2）后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣：①血管平滑肌舒張,血管擴(kuò)張。②降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。③誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（如激肽、PG等）

(1)作用溫和、持久，長期用無耐受

(2)降壓時(shí)伴腎素活性↑

(3)能對抗其它降壓藥引起的水鈉潴留

(4)無心率加快

降壓特點(diǎn)

臨床應(yīng)用

噻嗪類是基礎(chǔ)降壓藥

輕度高血壓：氫氯噻嗪12.5～25mg

中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強(qiáng)降壓療

效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲(chǔ)留。

高效利尿藥——僅短期用于高血壓危象及伴腎功不良的高血壓

【不良反應(yīng)】1.長期應(yīng)用電解質(zhì)紊亂：低K+、低Na+代謝障礙:高血糖高血脂不宜大劑量(＜25mg)2.尿酸↑3.腎素活性繼發(fā)性↑遠(yuǎn)曲小管Na＋↓致密斑激活血壓↑β阻斷劑配伍注意：年輕患者（與β阻斷劑配伍）吲達(dá)帕胺indapamide1、特點(diǎn)2、降壓可能機(jī)制調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流，減輕左心室肥厚刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成減低血管對兒茶酚胺的敏感性降壓時(shí)對CO、心率及心律影響小或無長期應(yīng)用很少影響腎小球?yàn)V過率或腎血流量，對腎功能具有保護(hù)作用對糖、脂肪代謝無不良影響，無尿酸↑降壓溫和，作用時(shí)間較長，療效確切（2.5mg/次/day

）引起降壓作用所需劑量遠(yuǎn)小于利尿作用的劑量利尿效應(yīng)不能解釋其降壓效應(yīng)逆轉(zhuǎn)心室肥厚

2、鈣拮抗藥

第一代：硝苯地平（Nifedipine）

第二代：尼群地平nitrendipine、尼卡地平

nicardipine、尼莫地平nimodipine。

和尼索地平。第三代：劑型更新（緩釋與控釋片，如硝苯地平、非洛地平Felodipine緩釋劑、硝苯地平控釋片）結(jié)構(gòu)改造（拉西地平Lacidipine、

氨氯地平

Amlodipine等）；維拉帕米(verapamil)

地爾硫卓(diltiazem)。

二氫吡啶類種類非二氫吡啶類

降壓機(jī)理：

①二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用。②維拉帕米和地爾硫卓對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟有負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。

鈣拮抗藥

常用藥物：

硝苯地平（nifedipine):短效

尼群地平（nitrendipine）:中效

氨氯地平（amlodipine）:長效

療效：長效>中效>短效，但長效價(jià)格昂貴二氫吡啶類降壓＞非二氫吡啶類類（verapamil、diltiazem）二氫吡啶類心率↑腎素↑(細(xì)胞內(nèi)鈣增加→抑制腎素分泌)多數(shù)無水鈉潴留【特點(diǎn)】臨床應(yīng)用：各型高血壓。

⒈

輕、中度高血壓——verapamil、diltiazem

重度高血壓——二氫吡啶類（擴(kuò)血管作用強(qiáng)肺循環(huán)阻力↓）2.對心率偏慢的高血壓用二氫吡啶類；對心率快、有快速型心律失常的，如無心功能障礙和傳導(dǎo)阻滯的高血壓可用地爾硫卓或維拉帕米3.對合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平。對合并心絞痛變異型二氫吡啶類穩(wěn)定型——均可不穩(wěn)定型——verapamil、diltiazem4.高血壓合并腎臟疾病/糖尿病缺點(diǎn)：面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者、心力衰竭者不用鈣拮抗劑；不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用二氫吡啶類。

[特點(diǎn)]

1.作用快、強(qiáng)!對正常血壓無降壓作用，對高血壓患者降壓較強(qiáng)。2.伴P↑，CO↑，腎素↑常用其緩釋劑，以減少心率加快的副作用。3.不影響糖，脂類代謝.

硝苯地平(Nifedipine)：[應(yīng)用]1、輕、中、重度高血壓。2、尤其適用于高血壓合并心絞痛/腎病，糖尿病、哮喘、高血脂、惡性高血壓者。

[缺點(diǎn)]

眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。氨氯地平

Amlodipine[特點(diǎn)]1、降壓作用比硝苯地平緩和、維持平穩(wěn)而持久。2、選擇性舒張血管平滑肌,對心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心肌收縮力均無明顯影響,適用于高血壓治療,并能減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。3.不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、水腫。[缺點(diǎn)]:作用緩慢三、β受體阻斷藥

常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、

阿替洛爾

β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓

β受體（中樞）外周交感活性↓增加前列環(huán)素的合成[機(jī)制]①阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。②阻斷腎小球旁細(xì)胞的β1受體，腎素釋放減少。③阻斷突觸前膜β2受體，NA釋放減少，外周交感神經(jīng)活性降低。④阻斷中樞β1受體，從而外周交感神經(jīng)活性降低。⑤增加PG合成。降壓特點(diǎn)1．中等效應(yīng),起效緩慢、降壓平穩(wěn)2．用量個(gè)體化3．長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚4．不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無明顯耐受【臨床應(yīng)用】作為降壓首選藥單獨(dú)或合用年輕高血壓患者CO及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心肌梗死、心絞痛患者療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾2.伴糖尿病患者（血糖與β2有關(guān)）心臟選擇性較強(qiáng)β1受體阻斷劑臨床應(yīng)用：在藥物代表中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時(shí)主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。

注意：長期大劑量應(yīng)用致尿酸升高、高血脂等。

糖尿病、痛風(fēng)、高血脂不宜應(yīng)用四、ACEI及AT1阻斷藥

（一）ACEI

常用藥物：卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

賴諾普利（lisinopril）

抗高血壓作用機(jī)制

1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期):減少ATⅡ的形成，改善血流動(dòng)力學(xué)。

2.抑制心血管局部組織RAAS的活性(長期作用):減少局部組織的ATⅡ的形成，表現(xiàn)作用較持久，降低交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的作用。

3.減少緩激肽的降解:

緩激肽降解減少,從而增加EDRF、NO釋放和前列腺素的合成。降壓特點(diǎn)：

1.降壓時(shí)不伴有心率加快,但有腎素↑。

2.長期應(yīng)用，可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質(zhì)紊

亂和脂質(zhì)代謝障礙。

3.防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大。

4．保護(hù)腎臟。

[應(yīng)用]

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選；②+利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。③對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴(yán)重腎功能不全時(shí)可使其加重。[缺點(diǎn)]

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫（24小時(shí)內(nèi)）和干咳等。

妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。

血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥

安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用

AT1受體阻斷藥物有

氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan機(jī)制:心臟和血管中約80％的AT-Ⅱ是通過非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，ACEI對AT-Ⅱ的抑制作用不完全，而ARB能完全阻斷AT-Ⅱ，長期使用能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增生，有心、腦、腎保護(hù)作用。AT1阻斷藥的特點(diǎn)：

1.選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)大:2.口服易吸收，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。

3.不良反應(yīng)相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。氯沙坦losartan【藥理作用】對AT1受體的選擇性大于AT2受體1000倍不引起腎小球?yàn)V過率降低甚至可升高，表現(xiàn)出更好的腎臟保護(hù)作用。劑量大時(shí)促進(jìn)尿酸排泄。適用于各型高血壓六.α1受體阻斷藥P252哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）【作用機(jī)制】選擇性阻斷α1受體→小A、V擴(kuò)張→血壓↓①中等強(qiáng)度降壓效應(yīng)②降壓時(shí)不伴反射性心率↑（對α2受體的作用弱）③不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過率④長期應(yīng)用不增高血漿腎素活性⑤長期應(yīng)用對代謝無影響，并能改善脂質(zhì)代謝⑥松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀?！咀饔锰攸c(diǎn)】1、各種病因、不同程度高血壓的初次治療，對嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓亦有作用2、高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化及腎功能不良者3、尤其適于有前列腺肥大的老年患者?！舫Ｓ斜侨⒖诟?、嗜睡、頭痛、腹瀉等?！舨糠只颊叱霈F(xiàn)“首劑效應(yīng)”?！襞R床少單獨(dú)應(yīng)用（單獨(dú)長期應(yīng)用易致水鈉潴留）◆長期應(yīng)用亦可產(chǎn)生耐受性【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】

哌唑嗪

prazosin人工合成藥。[特點(diǎn)]1、選擇性阻斷α1受體，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低外周阻力而降壓，降壓時(shí)不伴有心率加快；還能降低

VLDL、LDL，增加HDL。2、降壓作用較強(qiáng)，快、久（維持10小時(shí)）。主要用于中度高血壓的治療，合并腎功能不全適用,與利尿藥/β-受體阻斷藥合用可增強(qiáng)療效。3、首次用藥時(shí)可出現(xiàn)‘首劑現(xiàn)象’：表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時(shí)服用或小劑量（0.5mg)可避免。特拉唑嗪Terazosin

能選擇性阻斷α1受體。除降壓外，還能降低前列腺及膀胱出口平滑肌緊張度，改善排尿，可用于前列腺肥大/伴高血壓的患者。烏拉地爾

Urapdidil新型α1阻斷藥可選擇性阻斷中樞、血管上的α1受體，降低中樞交感活性，外周阻力下降而降壓。適用于各型高血壓和急性左心衰竭的治療。第三節(jié)其它經(jīng)典抗高血壓藥

1、中樞性降壓藥

2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥

3、抗NA能神經(jīng)末梢藥

4、擴(kuò)張血管藥

(一)中樞性抗高血壓藥

可樂定（clonidine）：I1-R、α2-R

莫索尼定：I1-R

甲基多巴：α2-R第三節(jié)其它經(jīng)典抗高血壓藥

第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥一.中樞性抗高血壓藥(熟悉)α2、I1咪唑啉Rβ受體中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)元興奮性神經(jīng)元外周N活性↓激動(dòng)外周N活性↑激動(dòng)中樞性抗高血壓藥代表藥可樂定、甲基多巴莫索尼定、利美尼定⑵降壓機(jī)制：①除激動(dòng)中樞

2受體外，還可激動(dòng)延腦腹外側(cè)吻部端的Ⅰ1咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力而致血壓下降。②能促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放，擴(kuò)張血管而降壓；且具有鎮(zhèn)痛作用。③還能激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜的

2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負(fù)反饋而減少神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的釋放。

降壓特點(diǎn)

降壓作用中等偏強(qiáng)

并有鎮(zhèn)靜及抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌作用

兼有鎮(zhèn)痛作用，可被納洛酮所拮抗。

臨床應(yīng)用

中度高血壓，尤適用于兼患潰瘍病的患者。

嗎啡類成癮者的戒毒藥【不良反應(yīng)】1.常見不良反應(yīng)為口干、嗜睡等2.長期應(yīng)用可引起鈉水潴留，宜合用利尿藥3.血壓反跳性增高：患者頭疼、惡心、嘔吐、面紅、失眠、出汗、震顫、心悸等。不宜用于高空作業(yè)者及駕駛員等甲基多巴Methyldopa作用相似可樂定，適用腎功能不良的高血壓患者。

莫索尼定（moxonidine）

第二代中樞性降壓藥。對咪唑啉Ⅰ1受體的選擇性高。能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚,作用時(shí)間長,無口干、嗜睡，消化道癥狀少見。

治療輕、中度高血壓，每日用藥一次。

(二)、擴(kuò)張血管藥直接舒張血管藥

能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動(dòng)力學(xué)異常。但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。肼屈嗪

Hydralazine選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈的口服降壓藥，作用快、較強(qiáng)、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。硝普鈉

Sodiumnitroprusside為強(qiáng)、快、短效的動(dòng)靜脈擴(kuò)管藥。臨床主要用于靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時(shí)注意新鮮配制，避光使用。久用/過量引起氰化物中毒、甲減。（三）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強(qiáng)而快的降壓作用。副作用多，現(xiàn)已少用。主要作用麻醉輔助藥控制性降壓。代表藥美加(Mecamylamine.)

(五)抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥

利血平（Reserpine）[作用]

耗竭腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)[應(yīng)用]

輕、中度高血壓，因不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用。

第四節(jié)新型抗高血壓藥

鉀通道開放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧

腎素抑制藥：依那克林、雷米克林

5-HT受體阻斷藥：酮色林

內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦鉀通道開放藥

是一類新型的血管擴(kuò)張藥，其選擇性作用于血管平滑肌細(xì)胞膜上的ATP敏感性K+通道，促進(jìn)K+通道的開放，K+外流增加，導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化；使細(xì)胞膜上電壓依賴性鈣通道難以激活，因而阻止了細(xì)胞外鈣內(nèi)流；并促進(jìn)內(nèi)鈣外流，使細(xì)胞內(nèi)鈣量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血壓降低。代表藥有吡那地爾、米諾地爾、二氮嗪等。吡那地爾Pinacidil

為強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、α受體阻斷藥合用，可減輕水腫和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。米諾地爾Minoxidil

為較強(qiáng)的小動(dòng)脈擴(kuò)管藥，口服吸收后在肝臟代謝活化后才能發(fā)揮作用。其不良反應(yīng)有水鈉潴留、心悸及多毛癥。米諾地爾致多毛癥，可治療脫發(fā)。（二）5-HT2AR阻斷藥

酮色林（ketanserin）

降壓機(jī)制：

選擇性阻斷5-HT2AR，對抗5-HT誘發(fā)的血管收縮。并輕度阻斷α1-

R、H1-

R。

特點(diǎn)：明顯↓腎血管阻力

↓血壓波動(dòng)性

調(diào)血脂，亦不影響糖代謝。

無耐受性

治療老年高血壓療效好。

返回藥物治療的目標(biāo)：現(xiàn)認(rèn)為高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，降低病死率。用藥目的：

①將血壓降至理想水平<138/83mmHg，有糖尿病者降至120/80mmHg。

②逆轉(zhuǎn)靶器官損害。

③減少心血管事件降低病死率。

抗高血壓治療的目標(biāo)血壓:138/83mmHg

抗高血壓藥的合理應(yīng)用

藥物治療的指征：

①輕度高血壓先非藥物治療觀察1-3個(gè)月，如仍不能達(dá)到滿意的療效，則開始藥物治療。觀察期的長短可結(jié)合是否伴有其他心血管病（如冠心病、腦血管?。┚C合考慮。②中、重度高血壓在診斷明確后應(yīng)立即開始藥物治療。③單純收縮期高血壓（>21.3Kpa、老年患者(>24Kpa))應(yīng)治療。④無論何級高血壓，即使在藥物治療的同時(shí)，非藥物治療都是必要的。七、高血壓治療新理念1、有效治療和終生治療：將血壓控制在140/90mmHg；2、保護(hù)靶器官：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、腎小球硬化、小動(dòng)脈重構(gòu)等，以ACEI、ARB、氨氯地平為佳。3、平穩(wěn)降壓：血壓波動(dòng)較大，將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，宜采用每日晨給藥法/長效制劑。4、聯(lián)合用藥：先單藥治療，若療效較好，但沒達(dá)降壓目標(biāo)，在良好耐受下，增加劑量，若某藥療效差/耐受性差,可換另一藥，單藥療效不佳時(shí),可考慮聯(lián)合用藥,目的是最大程度降壓并使不良反應(yīng)減少。5、個(gè)體化治療：據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情程度、并發(fā)癥、合并癥等情況制定藥給藥方案，做到藥物個(gè)體化、劑量個(gè)體化。有關(guān)研究顯示：

高血壓者收縮壓每降低10~14mmHg，舒張壓每降低5~6mmHg，腦卒中↓2/5，冠心病↓1/6，人群中總的主要心血管事件↓1/3。返回

聯(lián)合用藥

根據(jù)高血壓程度選藥，一線降壓藥：

利尿藥

β受體阻斷藥

ACEI、ARB

鈣拮抗藥

長效優(yōu)于短效，降壓持續(xù)、平穩(wěn)可保護(hù)靶器官。

3、個(gè)體化治療

依據(jù)患者年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥等制定治療方案。按照“療效最好，不良反應(yīng)最少”的原則，選擇最佳藥物和劑量。

據(jù)病情程度選藥藥物個(gè)體化劑量個(gè)體化：宜小量開始用藥，達(dá)滿意療效后維持。個(gè)體化據(jù)合并癥選藥輕度：非藥物治療+利尿藥/β-R阻斷劑/鈣拮抗劑/ACEI中度：二聯(lián)：利尿藥+β-R阻斷劑/鈣拮抗劑/ACEI

三聯(lián)：二聯(lián)基礎(chǔ)上+可樂定/哌唑嗪/肼屈嗪重度：二聯(lián)基礎(chǔ)上+胍乙啶/米諾地爾頑固性高血壓：

ACEI+利尿劑/β受體阻滯劑/鈣拮抗劑/α受體阻滯劑高血壓危象的治療:

血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達(dá)31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。

硝普鈉0.5μg/kg/min逐漸增至1.5μg/kg/min，在4小時(shí)左右降至20-21.3/12-13.3Kpa,然后下調(diào)至維持量，待血壓穩(wěn)定后,改為PO(ACEI+利尿劑)。使用硝普鈉優(yōu)點(diǎn)是可隨時(shí)調(diào)整劑量，IV應(yīng)避光.用藥不應(yīng)>24小時(shí),以免氰化物中毒也可用二氮嗪/拉貝洛爾，二氮嗪50mg/拉貝洛爾10-20mg，每１５分鐘推１次,待血壓穩(wěn)定后,改為PO(ACEI+利尿劑)。1、年齡：青年高血壓（<45歲）血漿腎素水來偏高者，首選β-R阻滯劑；老年高血壓（>60歲）對鈣拮抗劑、利尿劑反應(yīng)良好，使用利尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀，避免使用哌唑嗪等強(qiáng)效降壓藥，以免引起體位性低血壓。2、合并冠心病、心絞痛：優(yōu)選鈣拮抗劑、β受體阻滯劑；

ACEI可預(yù)防AMI的再次發(fā)生。3、并發(fā)心衰/心臟肥大：利尿劑+ACEI/ARB，若有心力衰竭癥狀再聯(lián)合使用β受體阻滯劑+強(qiáng)心苷。4、并發(fā)腎功不全：ACEI、ARB，用藥初期有一過性腎功不全加重，多數(shù)可恢復(fù)并耐受，對不能耐受者換用α-甲基多巴、利尿劑、哌唑嗪等。5、合并消化性潰瘍：可樂定。據(jù)合并癥選藥6、合并痛風(fēng)、糖尿病、高血脂：a1受體阻滯劑、鈣拮抗劑、

ACEI。不宜用利尿劑。7、合并心律失常：心率快：選β受體阻滯劑、維拉帕米；心率慢：肼屈嗪、a1受體阻滯劑、ACEI、硝苯地平8、合并支哮：不宜用普萘洛爾，可選鈣拮抗劑。

高血壓藥物應(yīng)用注意

一、以自我感覺來估計(jì)血壓的高低。易延誤治療。正確的做法是定期主動(dòng)測量血壓，每周至少測量兩次。

二、治療應(yīng)持之以恒，切忌血壓一降，立即停藥。血壓較大幅度的波動(dòng)，將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦溢血等。正確的服藥方法是服藥后血壓下降，后采用維持量，繼續(xù)服藥。三、不宜再采用傳統(tǒng)的服藥方法。高血壓病患者的血壓在清晨醒后變化最大，中午過后，血壓會(huì)自行下降。這種血壓變化規(guī)律致使患者容易在早晨和夜間發(fā)生腦中風(fēng)。傳統(tǒng)的每日3次的服藥方法沒有考慮患者的血壓變化規(guī)律，結(jié)果使清晨時(shí)的血壓控制不理想，而下午和夜間常使血壓偏低，新的服藥方法每天清晨醒后1次性服藥。四、降壓不宜過快過低。血壓降得過快或過低會(huì)使病人感到頭暈、乏力，還可誘發(fā)腦血栓形成等嚴(yán)重后果。五、不根據(jù)具體情況，一味追求血壓達(dá)到正常水平。正確的做法是根據(jù)病人的年齡、臟器的功能情況，將血壓降到適當(dāng)?shù)乃?，特別是老年人，不可過度降低血壓。六：單純依賴降壓藥，不做綜合性的治療。正確的做法是除選擇適當(dāng)?shù)乃幬锿?，還要注意勞逸結(jié)合，飲食宜少鹽，適當(dāng)參加文體活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，保證充足睡眠，肥胖者應(yīng)減輕體重等。七、不輕易更換方案，實(shí)需更換，不能突然停藥，應(yīng)逐漸減量，尤其是β受體阻滯劑。本章節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容1.掌握臨床一線抗高血壓的藥物分類，代表藥物的降壓機(jī)制、特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、禁忌及臨床評價(jià)。2.熟悉可樂定的特點(diǎn)及不良反應(yīng).瀘醫(yī)老校