血脂異?；鶎釉\療指南(實(shí)踐版2019)

血脂異?；鶎釉\療指南

（實(shí)踐版·2019）專題培訓(xùn)（社區(qū)中心培訓(xùn)、健康教育等，動(dòng)態(tài)演示版）血脂異?；鶎釉\療指南（實(shí)踐版·2019）血脂異常診療指南五、血脂異常的干預(yù)四、血脂異常診斷流程六、血脂異常治療后復(fù)查三、血脂合適水平和異常切點(diǎn)一.概述二、血脂異常的篩查（一）定義血脂是指血清中的膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和類脂（如磷脂）等的總稱。血脂異常:通常指血清中TC和/或TG水平升高，俗稱高脂血癥。也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥在內(nèi)的各種血脂異常。非高密度脂蛋白總膽固醇（non-HDL）=總膽固醇（TC）－HDL-C。一.概述一.概述（二）分類一.概述一.概述（1）繼發(fā)性高脂血癥是指由于其他疾病所引起的血脂異常?？梢鹧惓５募膊≈饕校悍逝?、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤、多囊卵巢綜合征等。一些藥物如利尿劑、非心臟選擇性B受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂異常。（2）原發(fā)性高脂血癥是由于單一基因或多個(gè)基因突變所致。多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。病因分類臨床分類（1）高膽固醇血癥：單純膽固醇升高。（2）高TG血癥：單純TG升高。（3）混合型高脂血癥：總膽固醇和TG均有升高。（4）低HDL-C血癥HDL-C偏低。二、血脂異常的篩查二、血脂異常的篩查血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：1．有ASCVD病史者。2．存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸炯）的人群。3．有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血癥患者。4．皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。早期檢出血脂異常是有效實(shí)施動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防治措施的重要基礎(chǔ)。：1．建議20～40歲成年人至少每5年檢測1次血脂。2．建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂。3．ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3—6個(gè)月檢測1次血脂。4．因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院24h內(nèi)檢測血脂。血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發(fā)病危險(xiǎn)，血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群。三、血脂合適水平和異常切點(diǎn)三、血脂合適水平和異常切點(diǎn)LDL-C或TC水平對(duì)個(gè)體或群體ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)具有獨(dú)立的預(yù)測作用。全面評(píng)價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)是防治血脂異常的必要前提。根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)分層判斷血脂異常干預(yù)的目標(biāo)水平。國內(nèi)外血脂異常防治指南均強(qiáng)調(diào)，LDL-C在ASCVD發(fā)病中起著核心作用，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)。四、血脂異常診斷流程四、血脂異常診斷流程根據(jù)血脂的檢查結(jié)果，結(jié)合ASCVD的危險(xiǎn)分層，確定LDL目標(biāo)值，選擇不同的治療方式。四、血脂異常診斷流程四、血脂異常診斷流程五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（一）生活方式改變無論是否進(jìn)行藥物治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。建議每日攝人膽固醇<300mg。ASCVD等高?；颊?，攝人脂肪不應(yīng)超過總能量的20%～30%。脂肪攝人應(yīng)優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚、植物油）；建議每日攝人碳水化合物占總能量的50%～65%，碳水化合物攝人以谷類、薯類和全谷物為主；控制體重，維持健康體重（BMI20.0—23.9kg/m2）；戒煙，限酒；堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)，建議每周5～7d、每次30min。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（二）降脂藥物1.他汀是血脂異常藥物治療的基石。他汀類藥物（簡稱他?。┮喾QHMG-CoA還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。因此他汀能顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。指南推薦將中等強(qiáng)度的他?。咳談┝靠山档蚅DL-C25%～50%）作為我國血脂異常人群的常用藥物：每天劑量：阿托伐他汀10～20mg；瑞舒伐他汀5～10mg；氟伐他汀80mg；洛伐他汀40mg；匹伐他汀2～4mg；普伐他汀40mg；辛伐他汀20～40mg；血脂康1．2g。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（二）降脂藥物1.他汀是血脂異常藥物治療的基石。（1）他汀的應(yīng)用：①ASCVD一級(jí)預(yù)防：對(duì)低、中危者首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，3-6個(gè)月后LDL-C未達(dá)標(biāo)者，啟動(dòng)低、中強(qiáng)度他汀治療；對(duì)高危者生活方式干預(yù)的同時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。②ASCVD二級(jí)預(yù)防：對(duì)于臨床ASCVD患者，建議立即采用中強(qiáng)度他汀，降低LDL-C達(dá)到<1.8mmol/L；LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%；極高危患者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（二）降脂藥物1.他汀是血脂異常藥物治療的基石。（2）他汀的安全問題：他汀降脂療效好和心血管獲益明確。其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者，常見表現(xiàn)如下：①肝功能異常強(qiáng)：主要表現(xiàn)為肝酶升高，發(fā)生率約0.5%～3.0%。建議他汀治療開始后4～8周復(fù)查肝功能，如無異常，則可調(diào)整為6—12個(gè)月復(fù)查1次。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高達(dá)正常值上限3倍以上，或合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。輕度的肝酶升高<正常值上限3倍并不是治療的禁忌證。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（二）降脂藥物1.他汀是血脂異常藥物治療的基石。（2）他汀的安全問題：他汀降脂療效好和心血管獲益明確。其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者，常見表現(xiàn)如下：②他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和/或無力，伴有或不伴有肌酸激酶升高。出現(xiàn)肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解罕見。出現(xiàn)他汀相關(guān)的肌肉不耐受者可減少他汀劑量，或換用其他種類他汀，或停藥單用依折麥布。對(duì)于ASCVD極高?；颊呖蛇x擇極小劑量長效他汀（瑞舒伐他汀2．5mg/d或阿托伐他汀5mg/d）隔日或每周3次聯(lián)合依折麥布治療的方法。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（二）降脂藥物1.他汀是血脂異常藥物治療的基石。（2）他汀的安全問題：他汀降脂療效好和心血管獲益明確。其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者，常見表現(xiàn)如下：③新發(fā)糖尿?。洪L期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率約9%一12%，屬他汀類效應(yīng)。④認(rèn)知功能異常：他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高，無明確因果關(guān)系。⑤他汀的其他不良反應(yīng)：還可引起頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（二）降脂藥物2．膽固醇吸收抑制劑：他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應(yīng)。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（二）降脂藥物3．貝特類藥物：降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的貝特類藥物有非諾貝特、微?；侵Z貝特和苯扎貝特。常見不良反應(yīng)與他汀類似。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（二）降脂藥物4．高純度魚油制劑：高純度魚油主要成分為n-3脂肪酸，主要用于治療高TG血癥。研究顯示大劑量高純度魚油（4g/d）能顯著降低TG，減少ASCVD患者不良心血管事件的發(fā)生五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（二）降脂藥物5．PCSK9抑制劑：PCSK9抑制劑是近年血脂領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。抑制PCSK9可阻止LDL受體降解，促進(jìn)LDL-C的清除。PCSK9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，可降低LDL-C50%-70%。PCSK9抑制劑依洛優(yōu)單克隆抗體，在我國獲批治療純合子型（HoFH）家族性高膽固醇血癥。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（三）特殊人群血脂異常的管理1．糖尿病：年齡≥40歲糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L以上。根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀治療，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（三）特殊人群血脂異常的管理2．高TG血癥：TG水平以空腹（禁食12h以上）<1.7mmol/L為合適水平，TG≥2.3mmol/L為升高。血清TG>2.3mmol/L者患ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)TG>5.6mmol/L時(shí)，除ASCVD風(fēng)險(xiǎn)外，急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。我國高TG血癥患病率高，經(jīng)他汀治療后仍有大量的患者TG未達(dá)標(biāo)，治療尚不充分，需要關(guān)注。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（三）特殊人群血脂異常的管理2．高TG血癥：除強(qiáng)化生活方式干預(yù)外，以下情況需啟動(dòng)降TG治療：（1）TG≥5.6mmol/L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎。（2）LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病患者）的一級(jí)預(yù)防。（3）LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防。降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監(jiān)測安全性指標(biāo)，使非HDL-C達(dá)標(biāo)（LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L）。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（三）特殊人群血脂異常的管理3．高齡老年人：年齡≥80歲的高齡老年人常?；加卸喾N慢性疾病，需服用多種藥物，且大多有不同程度的肝、腎功能減退，高齡的臨床ASCVD患者，在評(píng)估過ASCVD風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、藥物相互作用、患者身體虛弱情況及偏好之后，開始他汀治療是合理的。調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，嚴(yán)密監(jiān)測肝、腎功能和肌酸激酶?，F(xiàn)有研究表明，高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（三）特殊人群血脂異常的管理4．FH：FH突出的臨床特征是血清LDL-C水平明顯升高和早發(fā)冠心?。ㄐ募」Ｋ阑蛐慕g痛）。根據(jù)顯性遺傳特點(diǎn)，F(xiàn)H的臨床表型分為HoFH和雜合子型（HeFH）：按膽固醇水平甄別：HeFH的血清TC水平常>8.5mmol/L，HoFH的血清Tc水平常>13.5mmol/L。五、血脂異常的干預(yù)五、血脂異常的干預(yù)（三）特殊人群血脂異常的管理4．FH：治療要點(diǎn)：首先是所有FH患者（包括HoFH和HeFH患者）均需采取生活方式改變：飲食（減少脂肪和膽固醇攝人，全面均衡膳食）、運(yùn)動(dòng)和行為習(xí)慣（戒煙，減輕體重）；同時(shí)強(qiáng)調(diào)防治其他并存危險(xiǎn)因素，如高血壓和糖尿病。其次，F(xiàn)H患者從青少年（年齡>10歲）即可以開始他汀治療，并需長期堅(jiān)持，以降低ASCVD危險(xiǎn)。FH患者常需要兩種或更多種調(diào)脂藥物聯(lián)合治療，首選高強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布，治療后