內(nèi)科學(xué)-支氣管擴(kuò)張(呼吸系統(tǒng)疾病)

支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）在形態(tài)上是指支氣管不可逆的擴(kuò)張和管壁的增厚，它通常是一個(gè)解剖上的定義，由病理學(xué)家Laennec在1819年最先描述，用于代表由于感染、理化、免疫或遺傳等原因引起終末期支氣管的病理損害，包括支氣管壁肌肉和彈力支撐組織破壞。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰，可反復(fù)咯血。在抗生素前時(shí)代，支氣管擴(kuò)張?jiān)趦和颓嗌倌晔且粋€(gè)常見和致命的疾病，但近半個(gè)世紀(jì)以來，隨著抗菌藥物的早期有效應(yīng)用、衛(wèi)生條件改善和營養(yǎng)加強(qiáng)、兒童期麻疹和百日咳免疫接種的普及，典型傳統(tǒng)支氣管擴(kuò)張癥呈逐年下降趨勢，但其他原因的支氣管擴(kuò)張由于肺部HRCT的廣泛應(yīng)用而被逐漸認(rèn)識?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】支氣管擴(kuò)張是一組異質(zhì)性的疾病，其病因復(fù)雜，國外常簡單分成囊性纖維化（CF）引起的支氣管擴(kuò)張和非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張（NCFB）兩類，國內(nèi)由于極少見到CF患者，故主要類型是NCFB。造成支氣管擴(kuò)張的直接原因有3個(gè)：①支氣管壁的損傷；②支氣管腔阻塞；③臨近組織纖維化造成支氣管牽拉性擴(kuò)張。后兩個(gè)原因相對單純，通常在影像上容易提示，支氣管壁的損傷其病因則較為復(fù)雜，具體如表13-6-1，沒有明確病因的支氣管擴(kuò)張稱為特發(fā)性支氣管擴(kuò)張或支氣管擴(kuò)張癥，特發(fā)性支氣管擴(kuò)張的發(fā)生一般歸結(jié)于下面兩個(gè)因素：①感染的持續(xù)刺激；②氣道阻塞、支氣管引流功能損害和防御功能的缺損。兩種因素可以同時(shí)存在，互為因果，導(dǎo)致氣道損害進(jìn)行性加重。國內(nèi)山東地區(qū)的研究表明特發(fā)性支氣管擴(kuò)張仍然是第1位的原因，占到66.0%，其次是結(jié)核感染后占到16.0%，其他常見的原因?yàn)锳BPA和風(fēng)濕性疾病引起的肺損傷。表13-6-1支氣管擴(kuò)張的病因表13-6-1支氣管擴(kuò)張的病因表13-6-1支氣管擴(kuò)張的病因表13-6-1支氣管擴(kuò)張的病因【病理和病理生理】支氣管擴(kuò)張可以彌漫發(fā)生于雙側(cè)肺臟的多個(gè)肺段，也可以局限于一個(gè)部位，多發(fā)生于引流不暢的下葉肺段，而且以左肺下葉和舌葉最為常見，由于舌葉支氣管開口與左下葉支氣管開口相鄰，后者炎癥分泌物常累及前者，導(dǎo)致左下葉與舌葉支氣管擴(kuò)張常同時(shí)存在。發(fā)生于上葉的支氣管擴(kuò)張多出現(xiàn)于肺結(jié)核后的纖維收縮牽拉，由于引流較好，一般以咯血多見而少有膿性痰，故也稱干性支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張?jiān)诓±硇螒B(tài)可分為：①柱狀；②靜脈曲張狀；③囊狀。顯微鏡下表現(xiàn)為支氣管壁增厚、支氣管黏膜表面潰瘍形成，纖毛柱狀上皮細(xì)胞鱗狀化生或萎縮；支氣管壁彈力組織、肌層以及軟骨等遭受破壞，由纖維組織代替；管腔擴(kuò)大，常有膿性的分泌物，遠(yuǎn)端的外周氣道被分泌物阻塞和纖維化。支氣管周圍組織呈炎癥改變，相應(yīng)的肺組織可以表現(xiàn)為支氣管肺炎、小膿腫或小葉不張。供血的支氣管動脈常常擴(kuò)張，并可以和肺動脈終末支吻合，形成血管瘤，擴(kuò)張的支氣管動脈破裂是反復(fù)咯血的原因。支氣管擴(kuò)張癥呼吸功能的改變?nèi)Q于病變的范圍及性質(zhì)，病變局限者，呼吸功能測定可在正常范圍。單純柱狀擴(kuò)張對呼吸功能影響較輕微，支氣管囊狀擴(kuò)張病變范圍廣泛時(shí)，可并發(fā)阻塞性肺氣腫及支氣管周圍肺纖維化，表現(xiàn)為以阻塞性為主混合性通氣功能障礙，引起低氧血癥和高碳酸血癥。近年來發(fā)現(xiàn)COPD合并有支氣管擴(kuò)張?jiān)龆啵虼嗽谟跋裆现夤軘U(kuò)張不嚴(yán)重的患者，如果肺功能顯示阻塞比較嚴(yán)重，可能合并有肺氣腫。通常支氣管擴(kuò)張存在氣道炎癥反應(yīng)，可以出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，急性加重期可以出現(xiàn)氣流受限加重，但典型哮喘合并支氣管擴(kuò)張少見，比較特殊的例子是ABPA。支氣管擴(kuò)張病情不能控制，發(fā)展到晚期，肺毛細(xì)血管廣泛破壞，肺循環(huán)阻力增加可并發(fā)肺動脈高壓，引起肺源性心臟病。【臨床表現(xiàn)】患者一般都有幼年反復(fù)呼吸道感染病史，如麻疹、百日咳，并可伴有鼻竇炎和上呼吸道咳嗽綜合征，大概有2/3的患者在青春期后病情得到改善，一般在50歲之后再次出現(xiàn)癥狀惡化。典型癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿性痰和反復(fù)咯血。感染加重時(shí)可以出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、盜汗、食欲減退，并伴有痰量增加，每日可達(dá)數(shù)百毫升，痰液呈黃綠色膿性，常帶臭味，收集整日痰液于玻璃瓶中靜置可見痰液分層現(xiàn)象，上層為泡沫，下懸膿液成分，中為混濁黏液，底層為壞死組織沉淀物。伴有氣道高反應(yīng)性或反復(fù)發(fā)作致肺功能受損者可以出現(xiàn)喘息。部分患者僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血，平素?zé)o咳大量膿痰的病史。隨著醫(yī)療條件改善，抗菌藥物及時(shí)應(yīng)用，每天有大量膿痰的患者逐年減少，多表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰和咯血間隙性發(fā)作，甚至沒有癥狀或偶爾發(fā)病。支氣管擴(kuò)張反復(fù)發(fā)生感染導(dǎo)致病程進(jìn)行性加重，可以出現(xiàn)肺的纖維化、代償性肺氣腫，也可以并發(fā)肺膿腫、氣胸、胸膜炎。病程晚期可出現(xiàn)肺源性心臟病和呼吸衰竭。典型支氣管擴(kuò)張病情進(jìn)展或繼發(fā)感染時(shí)，患側(cè)肺部可聞及固定性濕啰音，伴或不伴干啰音。反復(fù)咳嗽、咳膿痰患者常有消瘦、杵狀指（趾），出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可以伴有相應(yīng)的體征。【診斷】典型的支氣管擴(kuò)張根據(jù)病史即有提示診斷意義，普通的X線胸片常無明顯異?；騼H有肺紋理增多、增濃，后期可顯示沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影，或呈蜂窩狀；囊狀型可出現(xiàn)液平，有時(shí)也可見肺葉或肺段不張。傳統(tǒng)診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)是支氣管碘油造影，耐受性差加上后遺癥多，現(xiàn)已被高分辨CT（HRCT）取代，用HRCT診斷支氣管擴(kuò)張敏感性在87%～97%，特異性在93%～100%。典型者在HRCT上的特征為支氣管腔擴(kuò)張（支氣管內(nèi)徑大于伴行的肺動脈）、支氣管壁增厚、正常支氣管的鼠尾征消失、擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)出現(xiàn)氣液平面，其中柱狀擴(kuò)張表現(xiàn)為與掃描平面平行的支氣管呈分枝狀的“雙軌征”，與掃描平面垂直的支氣管表現(xiàn)為壁厚的圓形透亮影，如果伴行的肺動脈與之相貼時(shí)形成特征性的“印戒征”。靜脈曲張型擴(kuò)張的支氣管表現(xiàn)與柱狀擴(kuò)張的支氣管相似，但其管壁厚薄不均，呈“串珠狀”。囊狀擴(kuò)張的支氣管呈單個(gè)或多個(gè)簇狀含氣球囊，有時(shí)囊內(nèi)可見液平面。HRCT盡管能在結(jié)構(gòu)上明確支氣管擴(kuò)張的診斷，但不能明確支氣管擴(kuò)張的病因，根據(jù)支氣管擴(kuò)張發(fā)生部位可以提示病因診斷，如圖13-6-1，進(jìn)一步確認(rèn)則需依賴各種檢查，首次診斷時(shí)需做以下檢查以明確病因（表13-6-2）。圖13-6-1支氣管擴(kuò)張發(fā)生部位和病因表13-6-2支氣管擴(kuò)張的病因診斷支氣管擴(kuò)張癥分穩(wěn)定期和急性加重期，急性加重迄今為止并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般是指臨床癥狀惡化需要抗菌藥物治療的情況，包括咳嗽增加、痰量增多或痰的性狀發(fā)生變化、膿性痰增加，可伴或不伴喘息、呼吸困難、咯血或系統(tǒng)性癥狀如萎靡、乏力、昏睡或活動耐受力下降等。出現(xiàn)發(fā)熱和新的滲出病灶需考慮肺炎的診斷。急性加重期出現(xiàn)痰的性狀變化時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰涂片革蘭染色檢查和痰培養(yǎng)病原分離?；撔灾夤軘U(kuò)張?jiān)缙诙嘁粤鞲惺妊獥U菌多見，也可以分離出腸桿菌科細(xì)菌和葡萄球菌，反復(fù)抗生素應(yīng)用后，常常出現(xiàn)假單胞菌特別是銅綠假單胞菌定植和感染，一旦出現(xiàn)，很難清除。中葉和舌葉支氣管擴(kuò)張需考慮非結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)盡早做分枝桿菌培養(yǎng)。【防治】支氣管擴(kuò)張的治療目標(biāo)分為：①治療已經(jīng)確認(rèn)的基礎(chǔ)疾??；②抗菌藥物治療，尤其在急性加重期；③控制炎癥反應(yīng)；④提高氣道分泌物清除能力；⑤治療咯血等并發(fā)癥；⑥解除梗阻或切除局限性病灶。（一）治療原發(fā)病因原發(fā)病因的糾正是治愈的希望，如補(bǔ)充丙種球蛋白以糾正選擇性丙種球蛋白缺乏癥，及時(shí)和規(guī)律抗結(jié)核治療以盡早治愈肺結(jié)核并盡量減少纖維殘留病變，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療ABPA，取出異物解除氣道梗阻等都能有效阻斷支氣管擴(kuò)張的發(fā)展?？上Ф鄶?shù)支氣管擴(kuò)張難以找到明確的病因或者即使明確病因亦無有效的治療。（二）抗菌藥物治療盡管沒有安慰劑對照的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)證明抗菌藥物在NCFB的療效，但其依然是治療支氣管擴(kuò)張急性加重期的主要手段，其目的是在急性加重期控制細(xì)菌感染，減少細(xì)菌負(fù)荷，阻斷炎癥惡性循環(huán)。早期急性加重時(shí)推薦口服阿莫西林500mg每天3次，共14天，如反應(yīng)不佳可加大阿莫西林的劑量為1g每天3次，或3g每天2次，如為產(chǎn)酶流感嗜血桿菌可選擇阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素、左氧氟沙星或莫西沙星。后期則常分離出銅綠假單胞菌，英國胸科學(xué)會推薦口服環(huán)丙沙星500～750mg每天2次，替代的方案為高劑量左氧氟沙星750mg每天1次或500mg每天2次；嚴(yán)重感染或合并肺實(shí)質(zhì)炎癥時(shí)必須靜脈用藥，可以選用具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類藥物如哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南或美羅培南聯(lián)合抗假單胞喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或氨基糖苷類妥布霉素、阿米卡星，如有陽性的痰培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏調(diào)整用藥，一般主張兩藥聯(lián)合，抗菌藥物的療程并不統(tǒng)一，一般療程為10～14天，常用14天方案。NTM相關(guān)的支氣管擴(kuò)張對于常規(guī)的抗菌藥物治療沒有反應(yīng)，需要痰或肺泡灌洗液的培養(yǎng)鑒定甚至藥敏才能給出正確的治療方案。鑒于支氣管擴(kuò)張可以長期出現(xiàn)細(xì)菌的定植，特別是銅綠假單胞菌一旦出現(xiàn)很難清除，并可以導(dǎo)致癥狀加重和肺功能的下降，因此主張首次分離銅綠假單胞菌，應(yīng)該做清除銅綠假單胞菌的努力。英國胸科學(xué)會推薦口服環(huán)丙沙星750mg，用藥2周，如無效加用抗假單胞菌的靜脈用藥2周，或者加用霧化吸入多黏菌素2MU每天2次，共3個(gè)月，并再延長環(huán)丙沙星口服4周。為減少細(xì)菌負(fù)荷及炎癥反應(yīng)，有研究在穩(wěn)定期長期應(yīng)用抗菌藥物以減少急性發(fā)作的次數(shù)。應(yīng)用的抗菌藥物包括阿莫西林、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類，其中因大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素、阿奇霉素等顯示有抗炎作用和抗生物膜的作用，臨床應(yīng)用甚多，療程從1個(gè)月到6個(gè)月不等，最長甚至有20個(gè)月。近期有RCT研究表明，口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素500mg，3天/周，共6～12個(gè)月，能夠降低NCFB急性發(fā)作次數(shù)，改善生活質(zhì)量，長期的影響尚需要更多的研究證明。霧化吸入妥布霉素300mg每天2次，以減少急性發(fā)作在CF患者已經(jīng)超過10年，但在NCFB，盡管有多種藥物包括妥布霉素、慶大霉素、氨曲南、多黏菌素進(jìn)入研究，但迄今為止尚缺乏證據(jù)說明霧化抗菌藥物的有效性。穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張，無論是長程口服還是霧化吸入抗生素都缺乏足夠的證據(jù)，但對于一年內(nèi)急性加重超過3次或雖不足3次但急性加重可能引起死亡，或者銅綠假單胞定植的患者，可謹(jǐn)慎應(yīng)用。（三）控制炎癥反應(yīng)除了前述用大環(huán)內(nèi)酯類作為抗炎藥物應(yīng)用于支氣管擴(kuò)張，其他的抗炎藥物如吸入糖皮質(zhì)激素能夠減少炎癥反應(yīng)和改善氣道阻塞已經(jīng)在哮喘的治療中得到證實(shí)，但在NCFB的治療中只有個(gè)別的臨床試驗(yàn)表明吸入氟替卡松500μg/d能減少痰液中的炎癥因子水平，改善癥狀和肺功能。除了在ABPA需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素外，沒有RCT研究發(fā)現(xiàn)口服糖皮質(zhì)激素能改善NCFB的癥狀和預(yù)后。白三烯受體拮抗劑理論上能夠抑制支氣管擴(kuò)張的中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，但沒有被隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)證實(shí)。盡管通常診斷支氣管擴(kuò)張后不再診斷其他的氣道疾病如支氣管哮喘和COPD，但事實(shí)上兩者可以合并存在，臨床上確也可以發(fā)現(xiàn)許多NCFB的患者存在氣道高反應(yīng)性，對于這部分的患者應(yīng)該可以參照哮喘和COPD的治療應(yīng)用抗炎藥物和支氣管舒張劑。（四）提高氣道分泌物清除的能力盡管沒有很好的meta分析資料支持胸部理療能改善痰的清除能力，國內(nèi)外眾多學(xué)者通常強(qiáng)調(diào)胸部物理治療包括體位引流、胸腔叩擊、胸腔振蕩、輔助性咳嗽和用力呼氣鍛煉能改善呼吸道引流，但很難為患者接受和長期堅(jiān)持，因此也沒有長期胸部物理治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)報(bào)道。黏液溶液劑如乙酰半胱氨酸在理論上能使痰液變得稀薄，利于痰液的排出，但沒有明確的臨床證據(jù)表明其有效性。霧化吸入人重組脫氧核糖核酸酶（rhDANase）可以通過降解痰液中的DNA，改善痰液黏稠度，有利于痰液清除，還可以改善CF引起的支氣管擴(kuò)張患者的FEV1，但安慰劑對照的研究顯示在NCFB患者不改善急性發(fā)作的次數(shù)和FEV1下降的速度。rhDNAase目前僅用于CF患者的化痰治療，并不推薦給NCFB患者使用。（五）免疫調(diào)節(jié)劑的使用細(xì)菌溶解產(chǎn)物提取物（如泛福舒）等可以提高支氣管擴(kuò)張患者呼吸道的免疫功能，減少急性發(fā)作，對于支氣管擴(kuò)張患者的治療有顯著改善作用。一般每年連續(xù)應(yīng)用3～6個(gè)月。（六）治療并發(fā)癥咯血為常見并發(fā)癥，大咯血罕見但可以威脅生命，如控制血壓或通常的止血藥物無效應(yīng)考慮用支氣管動脈栓塞來止血。支氣管擴(kuò)張晚期可以出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺