圖文并茂！輕松掌握食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療

圖文并茂！輕松掌握食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療干貨滿滿！在剛剛結(jié)束的2020年中國消化內(nèi)鏡學年會上，青海省人民醫(yī)院消化科馬穎才主任結(jié)合自身臨床經(jīng)驗為我們講述了內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療并發(fā)癥的預防與處理。馬穎才主任首先為我們講述了食管胃底靜脈曲張發(fā)病機制：門靜脈高壓導致門-體側(cè)循環(huán)建立開放，即門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管黏膜下靜脈開放。靜脈曲張不僅存在于食管和胃，小腸和結(jié)直腸也同樣存在，所以有“全消化道靜脈曲張”的概念（如下圖）。目前，關于食管-胃底靜脈曲張破裂出血原因有兩種學說：1.侵蝕學說：靜脈曲張破裂是由于外來創(chuàng)傷因素損傷了薄而脆的靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、進食粗糙食物是常見的原因。2.爆破學說：靜脈曲張破裂主要原因是曲張靜脈內(nèi)流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴大，使管壁越變越薄，導致靜脈曲張破裂。食管靜脈破裂出血的決定原因：第一，門靜脈壓力。破裂出血的危險性增加門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。第二，側(cè)支循環(huán)的阻力。大小側(cè)支循環(huán)的阻力決定靜脈曲張壓力，曲張靜脈＞6mm時，破裂出血的危險性增加。第三，腹內(nèi)壓增加。腹內(nèi)壓增加可以引起門脈和側(cè)支循環(huán)血流增加，血流量擴張，出血危險性增加。第四，靜脈壁的厚度。曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血機率越大。當前門靜脈高壓癥的防治手段主要有：1.藥物：非選擇性β受體阻滯劑、生長抑素及其類似物、特利加壓素。2.內(nèi)鏡治療：目前是首選的方法，主要有套扎術、硬化劑注射、組織粘合劑注射等。3.介入治療：主要是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS），但技術要求高。4.外科手術：如分流術、斷流術、肝移植等。馬穎才主任指出，內(nèi)鏡治療是目前食管胃底靜脈曲張治療的主要方法，常用的方法主要有：1.內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化術（EIS）、2.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）、3.內(nèi)鏡下組織膠注射治療術（EVHT）。

各方法簡介及并發(fā)癥防治▎內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化術（EIS）原理：硬化劑注入靜脈內(nèi)損傷血管內(nèi)皮，局部形成無菌性炎癥，白細胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，血栓機化導致曲張靜脈閉塞。主要方法有血管內(nèi)注射和血管旁注射。并發(fā)癥及防治：1.食管潰瘍、穿孔：術中注意硬化劑的劑量及進針深度和角度。

2.菌血癥：加強無菌概念，書中進針前內(nèi)鏡孔道沖洗及術后抗生素預防。3.術后再次出血：與硬化劑劑量和注射針直徑有關，術前正確評估硬化劑劑量，盡量用直徑較小的針頭，同時注意注射時防止外鞘管進入血管。4.食管下段及賁門狹窄：多次及大量硬化劑注射所致，經(jīng)多種治療方式結(jié)合，狹窄后可擴張或支架置入治療。5.異位栓塞：與脾腎分流及術中注射速度相關，術前做門脈重建充分評估，避免注射時速度過慢，硬化劑盡量使用聚桂醇。6.術后咽部及胸骨后疼痛：多見并可耐受，不耐受者可肌注哌替啶或強痛定止痛治療。▎內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）作用：1.即時作用：通過套扎術可及時阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處靜脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失，達到止血和減少再出血的目的。2.延期作用：被結(jié)扎的靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動性曲張靜脈出血，并可快速消除靜脈曲張。套扎術注意事項：1.部位選擇：在齒狀線上1cm-5cm以上。2.靜脈選擇：直徑小于1cm的靜脈。3.方式選擇：螺旋式、多環(huán)式套扎。4.附件選擇：足夠負壓吸引。5.時間選擇：2周后復查，必要時再次套扎。防治并發(fā)癥：1.關鍵因素：預防術中及術后脫落期出血是EVL成功的關鍵之一。2.術中注意：每條靜脈套扎1-2點即可，如有紅色征、糜爛應避開，并在遠端套扎。3.一般治療：術后需禁食1天，7-10天禁止食用生冷、辛辣等刺激性食物，注意休息，避免過度勞累或劇烈活動。4.術后觀察：EVL治療2周內(nèi)11.2％出血，往往為致死性。▎內(nèi)鏡下組織膠注射治療術（EVHT）作用機制：組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì)，靜脈注射后與血液接觸及發(fā)生聚合反應和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。此外，馬穎才主任在會上還提到了“新三明治法”：聚桂醇—組織膠—聚桂醇（如下圖）。并發(fā)癥及防治：1.排膠出血：注射是給予足量的組織膠以充分閉塞血管。2.敗血癥：注意無菌操作，預防性抗感染治療。醫(yī)師需要警惕的是，過強的抑制胃酸分泌，會削弱胃酸對細菌的殺滅作用。3.異位栓塞：術前CT評估分流道；球囊或鈦夾堵塞后內(nèi)鏡治療；使用聚桂醇聯(lián)合治療降低異位栓塞風險。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張的規(guī)范化治療是患者生存的保證。最后，馬穎才主任結(jié)合自己多年行