門急診及特殊人群的溝通

門急診及特殊人群的溝通急診醫(yī)患溝通急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)時間依賴性：強(qiáng)調(diào)第一時間的診斷正確率與搶救成功率；醫(yī)術(shù)要求高：必須具備在最短的時間內(nèi)、綜合利用各種臨床信息、得出結(jié)論、并能正確處置的能力；需非技術(shù)能力：需要組織管理能力，各級醫(yī)院間、院內(nèi)各科室間、醫(yī)患間的協(xié)調(diào)合作能力。急診患者和家屬的特征1.病情的急危重性；2.情況的突發(fā)性；3.求醫(yī)的緊迫性；4.后果的嚴(yán)重性。1．病情的急危重性急危重患者多，夜間居多；病情常來勢兇險，危急程度難以估計；部分患者病情快，需迅速準(zhǔn)確判斷，立即采取搶救治療措施。病情危急重性一60歲男性患者因突發(fā)劇烈胸痛持續(xù)性劇烈胸痛，撕裂樣，進(jìn)行性加劇，來急診。患者面色蒼白、大汗淋漓，有高血壓病史，接診醫(yī)生行心電圖檢查排除急性心肌梗塞，根據(jù)X線及心超檢查結(jié)果初步判斷為急性主動脈夾層動脈瘤，緊急手術(shù)置換人工血管，病人轉(zhuǎn)危為安。2．情況的突發(fā)性

急診有時會遇到一些突發(fā)事件如自然災(zāi)害、交通事故、各種中毒等此時?？赡苡写笈鷤T同時應(yīng)診，急診辦公室就需要臨時召集相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員，調(diào)集各方的力量加入到急救工作中去案例－情況突發(fā)性2011年7月23日晚上20點(diǎn)30分左右，甬溫線溫州段動車追尾墜橋，造成40人死亡，約200人受傷。大量傷員被分送至溫州11家省市級醫(yī)院和民營醫(yī)院，各家醫(yī)院立即開通綠色通道，動員全院醫(yī)護(hù)力量全力搶救危重病人，并有多支醫(yī)療專家組及醫(yī)療隊連夜趕赴溫州支援搶救。醫(yī)護(hù)人員與時間展開競賽，從死神手中奪回鮮活的生命。3．求醫(yī)的緊迫性急診患者和家屬一般求醫(yī)心情急切，希望醫(yī)生能馬上給出明確診斷并對癥治療，及時采取治療措施有些病情較輕的患者，因為對醫(yī)學(xué)不了解，往往也會非常緊張和焦慮而有些情況危急的患者則必須采取緊急的相應(yīng)措施，才能暫時脫離危險或緩解急癥10案例——求醫(yī)急迫性我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們在治療室又等了三四分鐘。請問，急診病人和普通病人有什么區(qū)別呢？點(diǎn)評：一個處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。在著急的情況下，等待一分鐘會覺得有10分鐘這么長。病人著急時，告知你的去向并估計需要的時間，給他一個明確的期待目標(biāo)，可以減少焦慮情緒。

4．后果的嚴(yán)重性急診重癥患者多，病情來勢兇猛，即使搶救及時，也會出現(xiàn)一些嚴(yán)重的后果。如一些患者預(yù)后不良或生命危篤；而一些患者送來急診時就已死亡或是經(jīng)過各方搶救仍然無法挽救等情況。部分家屬對這些后果沒有充分的心理準(zhǔn)備，難以接受事實，將責(zé)任推卸到醫(yī)務(wù)人員身上，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。案例——后果嚴(yán)重性案例72歲女性患者，多年冠心病史，突發(fā)昏厥入院，入院時患者出現(xiàn)休克癥狀，檢查顯示大面積心梗。搶救過程中患者心跳停止，半小時后仍未恢復(fù)，家屬知曉后均情緒激動，這時醫(yī)務(wù)人員將急診室窗簾拉開，繼續(xù)搶救并由急診醫(yī)務(wù)人員拿著患者的即時檢查結(jié)果（如心電圖等），不斷和家屬溝通，20分鐘后心跳仍未恢復(fù)，家屬很理解并最終放棄搶救。點(diǎn)評：急診的醫(yī)患糾紛大多是家屬對醫(yī)療過程不滿意和醫(yī)患溝通不到位造成的。病史清楚的危重患者，讓家屬了解搶救過程和時刻溝通必須貫穿于搶救始終。將搶救過程透明化，讓家屬清楚的知道醫(yī)生正在全力搶救病人，時刻溝通，給家屬接受的時間和過程。急診工作的特點(diǎn)節(jié)奏的緊張性和有序性診療的隨機(jī)性和規(guī)律性技術(shù)的專業(yè)性和全面性矛盾的突出性和尖銳性1．節(jié)奏的緊張性和有序性急診患者大多是急危重患者，救治工作必須爭分奪秒，這就使得急診工作必須時刻處于一個緊張的待命狀態(tài)為了做好急診救治工作，特別是突發(fā)事件中成批患者的救治工作，急診醫(yī)護(hù)人員需要具有快速的反應(yīng)應(yīng)急能力，嚴(yán)密組織指揮，節(jié)奏緊張而有序疑難危重患者的搶救和治療還需要多科室的協(xié)作，各科室之間有機(jī)的、密切而有效的配合2．診療的隨機(jī)性和規(guī)律性急診工作量隨機(jī)性大，患者的來診具有不可預(yù)見性，常常由于季節(jié)、氣候、各種流行病、傳染病、食物中毒、工業(yè)外傷、交通意外等原因，處于超負(fù)荷工作狀態(tài)急診患者就診時間的規(guī)律雖然較難掌握，但一般情況下，內(nèi)科急診患者上午較少，下班后較多；創(chuàng)傷急診患者一般中午少、早晚多急診工作還具有一定的季節(jié)規(guī)律性。如冬季呼吸道感染患者多，夏季腸道傳染病多，麥?zhǔn)占竟?jié)手外傷多，冬季下雪天骨折患者多等等醫(yī)院應(yīng)根據(jù)這些規(guī)律，安排好急診的技術(shù)力量和物質(zhì)保證，以便順利地完成搶救工作病例-“海葵”惹的禍昨天急診室里鬧忙，大多數(shù)來的病人都是被風(fēng)“吹”傷的2012-08-09風(fēng)大雨大，我市各大醫(yī)院的急診從昨天下午4點(diǎn)開始陡增。而幾乎所有的急診病人，都是被風(fēng)“吹”傷的。

“轟”的一聲，他被埋在彩鋼瓦下面

孩子都被家里的門窗夾傷

看不見路，撞上了急診工作具季節(jié)規(guī)律性氣溫持續(xù)走高，江城各家醫(yī)院的夜晚注定無法平靜。痛苦的患者、焦急的患者家屬、忙碌的醫(yī)護(hù)人員……急診室內(nèi)，前去采訪的記者等了快半個小時，竟然“抓”不到一個醫(yī)生護(hù)士，所有的人都忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)。三間急診室里擠滿了人，大人的說話聲和孩子的哭鬧聲混成一片。醫(yī)生桌上排隊的病歷，一個緊摞著一個，從桌子這頭一直排到另一頭。還有好幾位手攥化驗單的人，一臉焦灼地等在一旁。據(jù)統(tǒng)計，自從江城氣溫升高以來，各家醫(yī)院發(fā)燒的患者平均翻了約一倍，腹瀉者激增約30%，外傷增加約20%至30%。3．技術(shù)的專業(yè)性和全面性急診患者發(fā)病急、疾病譜廣、病情嚴(yán)重而復(fù)雜，往往波及多個器官因而一方面需要醫(yī)護(hù)人員熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療護(hù)理的理論與技術(shù)，及時、準(zhǔn)確、有效地?fù)尵然颊吡硪环矫?，醫(yī)護(hù)人員要了解掌握臨床多個相關(guān)學(xué)科專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理知識和急救技能，才能抓緊搶救時間，挽救患者生命案例——技術(shù)全面性4．矛盾的突出性和尖銳性急診由于部門多、環(huán)節(jié)多，醫(yī)患發(fā)生摩擦的機(jī)會也就會增加患者雖然病情危急，求醫(yī)緊迫，但醫(yī)務(wù)人員為了保證治療的準(zhǔn)確性和安全性，除一些緊急處理外，必須先詳細(xì)采集病史，進(jìn)行一些必要的檢查方可對癥下藥，這就造成了醫(yī)患雙方的需求和現(xiàn)實之間的矛盾再加上急診患者在搶救中病情有時變化很快，預(yù)后不良或生命危篤，家屬難以接受，醫(yī)患之間的矛盾就比較突出，一些家屬情緒比較沖動，矛盾則更加尖銳案例－急診搶救患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非常激動，護(hù)士讓家屬坐下來慢慢說病人的情況，“坐什么坐？人都死了還坐…..”。醫(yī)生給病人做心電圖檢查向家屬陳述病情“病人的生命體征很不好，心電圖顯示廣泛的大面積心梗，病情非常嚴(yán)重。在我們醫(yī)院危重病人的搶救是急診科最專業(yè)的，請相信我，我們的搶救都是很規(guī)范的。”急診科積極搶救30分鐘，當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)著家屬的面打電話給心內(nèi)科請求會診，會診醫(yī)師5分鐘后到達(dá)，但患者已搶救無效死亡。家屬要求質(zhì)問院長“什么叫最專業(yè)？什么叫規(guī)范？最專業(yè)到最后還是搶救不回來?！焙蟊蛔o(hù)士勸阻。病人以搶救醫(yī)師非?？漆t(yī)師為由，認(rèn)為醫(yī)院存在缺陷。點(diǎn)評：本案例溝通重點(diǎn)：要用行動說明，跑步搶救，及時聯(lián)系相關(guān)科室，介紹疾病本身的嚴(yán)重性，而不是講搶救的科學(xué)性和規(guī)范性。先建立信任，再講你的觀點(diǎn)。表示發(fā)生這種事情我們也很難過，表示同情，并且向?qū)Ψ街v明在搶救病人過程中我們醫(yī)護(hù)人員的努力。在對方很激動的時候一定要用人性深處的情感打動他，千萬不要講道理。不能讓對方反復(fù)講他的觀點(diǎn)，要掌握主動權(quán)。家屬說剛來的時候病情不重，你要跟他講:“這病當(dāng)時你們是看不出來的，通過檢查心電圖做出來了，這樣的心電圖反應(yīng)嚴(yán)重?！辈研碾妶D等可以作為證據(jù)的東西給他看，盡力搶救。不要失控，特別是有沖突發(fā)生對方不能自控時，這一點(diǎn)非常重要。當(dāng)病人家屬提出要找領(lǐng)導(dǎo)的時候，我們很多醫(yī)務(wù)人員會說，你去找好了。你說找領(lǐng)導(dǎo)好了，先于這個事情你就沒有撐控權(quán)了。我去替你找，我陪你找，那么整個事件還在自己的掌控權(quán)之中。急診是搶救危、重、急癥患者的場所病種雜，預(yù)后風(fēng)險高，死亡率高；醫(yī)患流動性強(qiáng)，工作隨機(jī)性大；多學(xué)科協(xié)同搶救機(jī)會多；醫(yī)療秩序相對雜亂。壓力最大、風(fēng)險最高、承受人身侵害最多——醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)！急診室成糾紛室難有寧日

羊城晚報

那天患者很多，都排隊等候就診，可突然來了一個高燒40℃的老太太，病情危急，于是醫(yī)生就給老人家加個塞，立即治療。”李澤恩說，就在給老人診治的過程中，排隊等候的一位病人家屬以為醫(yī)生“走后門”，沖上來就把醫(yī)生打了。在急診，本來就應(yīng)當(dāng)遵循急重癥先治的原則，可是正當(dāng)?shù)男袨閰s難以被理解。一位中年男子送老父親前來診治，由于手續(xù)沒有辦好，護(hù)士要求其補(bǔ)辦，可他誤會為手續(xù)不全就不治療，順手給了護(hù)士一個耳光?！拔耶?dāng)時是主治醫(yī)生，他沖過來就指著我的鼻子說，‘我爸要是有事，你也不會活很久！’”李澤恩說，其實當(dāng)時已經(jīng)在給患者進(jìn)行治療了，不可能出現(xiàn)手續(xù)不辦就不治療的情況。困惑病史不清，患者危重，家屬心急，作為醫(yī)生的我們該怎么辦？病史清楚，患者瀕死，家屬激動，作為醫(yī)生的我們該怎么辦？病史清楚，外科急癥，無家屬，作為醫(yī)生的我們又該怎么辦？病史清楚，留院觀察中病情突然加重，面對家屬的質(zhì)問，作為醫(yī)生的我們該怎么辦？既往體健，急癥突然出現(xiàn)，無家屬，只有朋友，作為醫(yī)生的我們又該怎么辦？急診醫(yī)患溝通的途徑和方法增強(qiáng)責(zé)任意識，主動提供醫(yī)療服務(wù)迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實施急救各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷認(rèn)真交待病情，如實記錄急救經(jīng)過（一）增強(qiáng)責(zé)任意識，主動提供醫(yī)療服務(wù)急診醫(yī)療是患者最急需、家屬最關(guān)心、輿論最敏感的問題，處理稍有不慎，就可能給患者帶來不可彌補(bǔ)的損失，甚至?xí)＜吧?。急診醫(yī)務(wù)人員要有強(qiáng)烈的責(zé)任意識，嚴(yán)格把握急診值班醫(yī)生的資格要求，強(qiáng)調(diào)“首診負(fù)責(zé)制”。耐心詢問病史，認(rèn)真查體，仔細(xì)觀察病情；及時接診、會診，將患者交接給下一個醫(yī)生時要緊密銜接，交代清楚；遇到同時患有多種疾病的患者時，主動服務(wù)，不推諉患者；在未請示上級醫(yī)生意見，也未與被轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系的情況下，不隨便將患者轉(zhuǎn)院；規(guī)范書寫病歷；強(qiáng)調(diào)無菌操作，落實三查七對等等。增強(qiáng)責(zé)任意識，主動提供醫(yī)療服務(wù)首診負(fù)責(zé)制規(guī)范交接班規(guī)范轉(zhuǎn)診和會診規(guī)范病歷書寫案例－院內(nèi)轉(zhuǎn)診患者陳某，男性，6歲，因食道異物來急診科。急診醫(yī)生聯(lián)系?？漆t(yī)生后讓其到?？凭驮\。到達(dá)?？剖液?，當(dāng)班護(hù)士說“值班醫(yī)師不在已經(jīng)外出急會診，10分鐘后回來，你不要火，先喝口水，給你降降壓，因為沖動是魔鬼……。”家屬立刻大怒，質(zhì)問為什么通知了醫(yī)生還不在？當(dāng)事醫(yī)生回來后答到“我在搶救另一個被魚刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，相對來說魚刺更嚴(yán)重、更危險些，我是權(quán)衡你們的病情以后決定先處理更危急的，我想問你一個問題，作為教師，當(dāng)你碰到兩個學(xué)生同時落水，一個會游泳，另一個不會游泳，你會先救哪一個……”家屬認(rèn)為醫(yī)院診治不及時，要求討個說法。點(diǎn)評：本案例語言表達(dá)上非常有問題。應(yīng)當(dāng)回答幫忙換另外醫(yī)生趕來。醫(yī)生沒必要舉例，不恰當(dāng)明確目標(biāo)：要明確目的，建立信任，互相理解，確認(rèn)談判的結(jié)果是什么，目標(biāo)是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己錯在哪里，對在哪里，事先都要有目標(biāo)。信任第一，科學(xué)第二，溝通中反復(fù)講科學(xué)的東西是沒有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆聽對方講什么，對方講了你經(jīng)常要去重復(fù)他的話，這樣馬上會給對方一種感覺：我被你理解了。用通俗的、能夠接受的、能夠撥動心弦的語言去跟他溝通。案例－及時轉(zhuǎn)診2003年11月某日，一男性患者，49歲，因劇烈、持續(xù)性上腹部疼痛1小時就診于某市一家二級甲等醫(yī)院。就診時呈痛苦病容，疼痛無放射，劇烈難忍，平臥加劇。腹部檢查未見有意義體征發(fā)現(xiàn)。查血、尿、糞常規(guī)均正常；檢查2次心電圖也均正常；X線片及腹部B超檢查均未見異常；反復(fù)查血、尿淀粉酶2次，除一次尿淀粉酶稍高外，余均未超出正常值。因無法明確診斷，遂請各科會診，后暫以腹痛待查、急性胰腺炎早期收住普外科。在前往病房途中病人突然意識喪失，脈搏、血壓皆不能測出，經(jīng)搶救無效而死亡，從發(fā)病到死亡共15小時。法醫(yī)尸檢示升主動脈夾層，其夾層由主動脈根部瓣膜處向下延伸，并發(fā)極少量出血至室間隔后波及房室結(jié)區(qū)，致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙和心功能衰竭而死亡。這在以往主動脈夾層致死的案例中非常罕見，即使對該患者及時確診并給予正確治療，其死亡的最小幾率也可達(dá)到60％，在國內(nèi)的醫(yī)療條件下會更高。雖然如此，患者家屬認(rèn)為，患者在該醫(yī)院停留達(dá)15小時，期間曾多次要求轉(zhuǎn)診，但院方并未采納，最終導(dǎo)致患者死亡，遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。法院認(rèn)為醫(yī)方在對患者的醫(yī)療處理過程中存在過錯，判決醫(yī)方向患方賠償各種費(fèi)用逾6.9萬元。點(diǎn)評

該案中，醫(yī)方的過失之處主要是因未能及時轉(zhuǎn)院而導(dǎo)致延誤診療及誤診誤治，最終致使患者死亡。當(dāng)然，這些情況的發(fā)生和該院管理水平以及相關(guān)制度、醫(yī)務(wù)人員的診療水平有很大的關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起足夠的重視，使醫(yī)療糾紛工作真正落到實處，切實減少糾紛事故的發(fā)生。防范要點(diǎn)重病患者診治期間應(yīng)為其進(jìn)行必要的檢查。本案醫(yī)生雖然在會診記錄中曾考慮到心血管疾病的可能性，卻沒有進(jìn)行相應(yīng)的心臟及大血管彩色多普勒超聲檢查（該院具備檢查條件），僅行心電圖等常規(guī)檢查，故而導(dǎo)致誤診誤治。遵守醫(yī)療常規(guī)，忌濫用鎮(zhèn)痛藥，否則會在一定程度上掩蓋病情。醫(yī)生在患者病情危重、無法確診的情況下，應(yīng)及時履行建議轉(zhuǎn)診的告知義務(wù)。（二）迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實施急救由于急診患者病情的危重性、突發(fā)性、緊迫性，患者及家屬往往心情焦急，希望立刻得到救治醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極果斷，分秒必爭，投入到急救工作中去在詢問病情、查體和安排相關(guān)檢查時，盡可能迅速、準(zhǔn)確地采取急救措施，緊張而有序地實施各項工作只有這樣，才能滿足患者急診的迫切需要，及時挽救患者的生命，同時使患者及家屬對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信賴和尊重此外，醫(yī)院應(yīng)開設(shè)急診綠色通道，及時將急重癥患者轉(zhuǎn)入病區(qū)，爭取搶救時間，提高急診患者的救治率（DIC）積極有效的診治搶救——是急診患者及家屬的根本需求！也是急診醫(yī)患溝通的關(guān)鍵所在！迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實施急救急診病情往往危重，突發(fā)，緊迫醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該積極果斷，分秒必爭充分發(fā)揮急診綠色通道的作用開展積極有效的診治和搶救（三）各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者急診中一些突發(fā)重大事件的患者往往病情復(fù)雜嚴(yán)重，常涉及到多系統(tǒng)多器官的病變因而既需要急診醫(yī)生具備多?？频木C合醫(yī)學(xué)知識又要求急診各科室積極緊密的協(xié)作配合，用系統(tǒng)性、全局性的觀點(diǎn)研究急診疑難危重患者的病情，并在第一時間采取最佳的治療措施，對患者進(jìn)行全方位的診療，使之得到及時、全面、有效的治療科室間的團(tuán)結(jié)協(xié)作是急診搶救的重要保障，也是一個醫(yī)院急救能力和綜合管理水平的重要體現(xiàn)，而在這方面出現(xiàn)的問題也往往是醫(yī)患矛盾比較集中之所在科室間的相互推諉、銜接滯后、綜合分析診斷水平欠缺等各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者

老年社會，突發(fā)事件，病情復(fù)雜嚴(yán)重各科室應(yīng)該積極緊密合作用系統(tǒng)性和全局性的觀點(diǎn)救治病人科室間的團(tuán)結(jié)協(xié)作是急診搶救的重要保障容易誘發(fā)急診醫(yī)患矛盾案例男性，49歲，因“大量飲酒三十六小時，劇烈腹痛十六小時”來院急診室，診斷：“急性壞死性胰腺炎，中毒性休克”，病情重篤，急診醫(yī)師給予解痙、止痛、減少胰酶分泌等積極處理，癥狀無任何改善，急診室醫(yī)師未向家屬詳細(xì)交代病情預(yù)后。24小時后收住消化內(nèi)科病房，病房醫(yī)師給予抗休克、抗感染等搶救處置，在家屬要求下請普外科會診，會診醫(yī)師輕率提出：“如早兩天請外科會診，病人可以康復(fù)，現(xiàn)已失去手術(shù)時機(jī)”，后病人最終死亡。病人家屬情緒激動，認(rèn)為醫(yī)院搶救不力，對病人死亡負(fù)有很大責(zé)任，要求醫(yī)院賠償。（四）講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷現(xiàn)代急診服務(wù)除了做到更快、更有效，還要求能更舒適、更人性化對初次來院急診的患者，醫(yī)務(wù)人員在接診時要用和藹的語言，多向患者解釋，使患者感到親切，消除患病的恐懼感，并迅速分診，讓患者及時診療對重癥絕望的患者，醫(yī)務(wù)人員要耐心疏導(dǎo)，用自己的語言行動去感化患者，把患者當(dāng)成朋友，尊重他們，安慰他們，鼓勵他們，幫助他們，并通過醫(yī)學(xué)知識的宣教，做好心理診療，排除其心理負(fù)擔(dān)，建立起接受治療的最佳心理環(huán)境和身體應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)患者早日康復(fù)對意外死亡的患者家屬，如由于車禍、猝死或其它疾病突然死亡，家屬面對突如其來的打擊，心理承受不了，醫(yī)務(wù)人員要用親切的語言和溫和的態(tài)度去關(guān)心幫助他們，使其控制住感情的沖動講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷態(tài)度和藹，語言親切耐心疏導(dǎo)，消除恐懼尊重，安慰，鼓勵和幫助案例——天使的微笑至今一位急性胃穿孔需要緊急手術(shù)的中年女性患者仍清楚的記得一個急診科值班護(hù)士在給她做完一切術(shù)前準(zhǔn)備后把她送往手術(shù)室的路上對她的微笑。當(dāng)護(hù)士看到患者的眼神以及微微顫抖的雙手，便清楚的看到她內(nèi)心的恐懼，于是輕輕的握了握她的手，向她露出一個微笑，患者眼中的恐懼、無助漸漸退去，手也很快不再顫抖。當(dāng)不久后的一天這位護(hù)士再次見到處于康復(fù)中的患者時，患者說了一句：“我無法忘記在進(jìn)手術(shù)室前你給我的微笑，是你的微笑讓我不再害怕。知道嗎？那個笑對我來說真是天使的微笑??！”案例——圓桌會議楊浦區(qū)中心醫(yī)院在急診重癥監(jiān)護(hù)室試行“圓桌會議”制度。在“圓桌制度”中，“談話告知”的參與人數(shù)擴(kuò)充到10多人。其中，院方通常由主治醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)部等人員組成，必要時還邀請分管院長、外院專家出席；患者方面，除直系親屬外，同時也邀請其成年的旁系親屬共同參與。實行“圓桌會議”制度三年來，急診科保持醫(yī)療糾紛零記錄。顧先生的父親2010年7月住進(jìn)了急診重癥監(jiān)護(hù)室，入院不久，87歲的老先生就用上了呼吸機(jī)。醫(yī)院為此召開了圓桌會議，急診科主治醫(yī)生華醫(yī)生、主任鄭鵬翔分別向6名家屬通報了顧老先生收治入院來的病情，以及所采取的治療措施和下一步的打算，聽取家屬的意見。圓桌溝通了一個多小時，顧先生深有感觸：“我們還是第一次遇到這種形式的談話?！痹谶^去，顧先生和其他家屬總是到處找醫(yī)生打聽，遇到不同的醫(yī)生，打聽的情況也很零碎。可這一次，他們完整地了解了全部情況。他說：“生病要生個明白，看病也得看個明白?！保ㄎ澹┱J(rèn)真交代病情，如實記錄急救經(jīng)過急診醫(yī)患矛盾比較突出和尖銳，因而醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識急救中潛在的糾紛和法律問題，提高執(zhí)行各項規(guī)章制度的自覺性，要以高度的責(zé)任心投入工作醫(yī)務(wù)人員的語言、表情等都應(yīng)得當(dāng)，搶救中要用恰當(dāng)、嚴(yán)肅的言辭及時向家屬交代病情的變化情況和治療方案，取得患者和家屬的理解和配合如實記錄搶救經(jīng)過，準(zhǔn)確判斷、認(rèn)真描述接診時患者的情況、接診時間、通知醫(yī)師時間及醫(yī)師到達(dá)時間、進(jìn)行搶救時間等尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，重要的檢查治療和危重病情交代，不僅要有書面記錄而且要有患者或家屬的簽字。如實記錄病情和搶救經(jīng)過是處理醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)完整準(zhǔn)確的資料是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自己的需要，也是患者家屬的需要，同時也是進(jìn)行科研活動的原始資料認(rèn)真交待病情，如實記錄急救經(jīng)過充分認(rèn)識潛在的糾紛和法律問題認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度及時溝通病情變化和治療方案的調(diào)整尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)如實記錄搶救病史醫(yī)生要注意——

病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體。是證據(jù)！即記錄診療行為的書證?；颊咭⒁狻?/p>

病歷的所有權(quán)歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)。病歷保管的義務(wù)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。案例——病情交代案例——病歷劉某，女，60歲，2002年7月5日凌晨5時左右，被人用刀刺傷胸部及背部，急送某醫(yī)院就診。據(jù)病歷記錄（5：30am）傷者出血較多，有休克表現(xiàn)，意識不清。查體血壓測不清，神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸不穩(wěn)，雙瞳等大等圓，無對光反射，口唇及面色蒼白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋處各有一刺創(chuàng)口，深達(dá)胸腹部；腹軟，下腹部略膨脹；心率130次／分，心音低鈍，四肢末梢溫度較低。初步診斷：胸腹聯(lián)合傷、失血性休克。給予查血常規(guī)及血型、交叉配血、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等處理，并請外科會診，于5：40am建立靜脈通道兩條。但因傷勢嚴(yán)重，當(dāng)日7：25am經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)所在市公安局尸檢，結(jié)論為：劉某系被他人用銳器刺傷肝臟、右腎、右腎靜脈大失血死亡。但因醫(yī)方的病歷書寫與實際情況有所出入，家屬遂對醫(yī)方的救治處理產(chǎn)生疑問，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。案例——病歷解析經(jīng)法醫(yī)鑒定，劉某死于外傷造成的大出血，死因明確。醫(yī)院在搶救過程中并無不當(dāng)之處，應(yīng)與劉某死亡無關(guān)。但首次鑒定后，家屬認(rèn)為送檢材料虛假，繼而要求補(bǔ)充或重新鑒定，其申請書稱，醫(yī)方提供的病歷資料存在以下失實之處：就診時間應(yīng)當(dāng)是2002年7月5日5：10Am，病歷錯誤地記載為5：30Am，從傷者受傷到就診的時間是10分鐘左右，而不是病歷所述的半小時。傷者就診時呼之能應(yīng)，手腳能動，但病歷卻記載為呼之不應(yīng)，瞳孔等大等圓，無對光反射，而且整個救治過程沒有使用手電筒，如何檢查瞳孔的對光反射。整個救治過程中，有人證明只在傷者的左手建立了一條靜脈通道進(jìn)行輸液，尸檢報告也已經(jīng)證實，然而，5：40Am的病歷卻記載建立了兩條靜脈通道，等等。

總的來說，由于病歷書寫太晚（傷者死亡6小時以后），存在醫(yī)方單方面編造以及關(guān)鍵情節(jié)與事實不符的情況，引起家屬的懷疑，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。案例——病歷防范要點(diǎn)搶救急?；颊邥r，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時以內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。對于危重病例，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地書寫病歷。切忌涂改、偽造、晚匿、銷毀或者搶奪病歷。病歷的失實或者修改不但不會使病歷更加完整，達(dá)到隱藏缺陷的目的，反而會使病歷出現(xiàn)更多的紕漏，更易引發(fā)醫(yī)療糾紛。在醫(yī)療糾紛訴訟中，假病歷也往往會使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于被動地位，甚至敗訴，承擔(dān)原本無需承擔(dān)的責(zé)任。急診室的委屈急診室是醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)！患者病種雜，病情重，變化快，死亡率高患者家屬對醫(yī)學(xué)了解少，期望值過高，心理落差大急診醫(yī)生工作負(fù)荷重，生理及心理壓力大不堪重負(fù)：急診科主任輕生2007年12月7日，河南南陽市第一人民醫(yī)院急診科副主任王XX自縊了，此前，失眠、抑郁一直糾纏著他—死于嚴(yán)重的抑郁癥。在同事看來，這位優(yōu)秀的外科醫(yī)生之所以選擇輕生，是因為不堪“醫(yī)鬧”的重壓。急診室是是非之地，“醫(yī)鬧”事件發(fā)生時，社會將同情更多的投向患者一方，而事實上醫(yī)生也是“弱勢群體”，是受害者，很多醫(yī)生生活在“醫(yī)鬧”的重壓之下無力自拔。

一位醫(yī)生在急診，患者不講道理，想特殊用藥，我們的青年醫(yī)生沒有給辦，遭到患者的謾罵，因患者投訴，又得到罰款處理，不能理解；“又受氣，又挨罰，提出辭職”。案例點(diǎn)評：

人生會遇到很多的艱難險阻好磨難，工作中會遇到許多的的委屈和不被理解，我們會遇到很多不同修養(yǎng)和品質(zhì)的人，我們可能受到委屈和協(xié)調(diào)的不順暢，但你得到的是人生能力的淬煉，這是難得的人生閱歷和機(jī)會，將不愉快和受到的委屈看做學(xué)習(xí)和鍛煉的機(jī)會，你就不會那么委屈了，因為你不能改變別人，只有改變自己。遇到調(diào)皮的患者，就是要靈活些，學(xué)會靈活的運(yùn)用頭腦，智慧的運(yùn)用語言，在世界上能生存的不是最聰明的，而是最靈活的。將今天的委屈換位當(dāng)成鍛煉自己的實習(xí)機(jī)會，讓自己跳出一個被動的受患者挑剔的醫(yī)生角色，各種患者的出現(xiàn)，是自己行醫(yī)能力不斷成長的極好機(jī)會，是不交費(fèi)用的能力訓(xùn)練學(xué)校，一切都會變的淡然，一切都是在錘煉自己，一切都是為了職業(yè)，一切都是為了生存，不要傷心，世界就是這樣！特殊人群的溝通腫瘤患者及家屬的溝通臨終患者及家屬的溝通危重患者及家屬的溝通腫瘤患者及家屬的溝通中國惡性腫瘤的發(fā)病在近10年間增長了31%，目前已成為危害國人健康的第一殺手。病人抱著全部的希望就診，往往期望值過高，容易造成巨大的心理落差，產(chǎn)生糾紛，因此，換位到患者的角度，解釋好病情，做到良好的溝通，也是治療的一部分。腫瘤患者及家屬的溝通腫瘤病人與普通急慢性患者不同,他們大多存在幻想、恐懼、悲觀、焦慮、憤怒、暴躁、自私等心理和情緒,自認(rèn)為自己患的是不治之癥,到頭來也是人財兩空，加之長期忍受腫瘤疼痛的折磨,常產(chǎn)生異常行為。腫瘤病人的心理反應(yīng)類型與自身個性、心理特征、病情嚴(yán)重程度以及癌癥認(rèn)識有關(guān)。主要心理反應(yīng)可分為六個階段：體驗期、懷疑期、恐懼期、幻想期、絕望期、平靜期。腫瘤患者及家屬的溝通腫瘤治療早期：首先要和患者家屬積極溝通。這個工作不但能側(cè)面獲得患者的信息，而且能夠得到家屬的態(tài)度和幫助。有了家屬的配合醫(yī)生就能省去不少的工作量。早期患者一般對自己的病情持懷疑的態(tài)度，大都不相信自己會患上這樣的疾病，這就需要我們不斷的耐心解釋，幫患者逐步接受病情進(jìn)而積極配合治療。這個過程對醫(yī)生的工作是個較大的考驗，也是腫瘤科醫(yī)生工作量比較大的階段，更為良好的治療效果奠定基礎(chǔ)。腫瘤治療后期：經(jīng)過長期和疾病的斗爭，病人從身體和精神上都感受到了治療的艱巨性，其胸襟之開闊和態(tài)度之隨和是很好溝通的。倒是患者家屬還更值得我們醫(yī)生注意。治療到了這個階段疾病到了最終階段，病人身體狀態(tài)較差，而治療開銷往往比較巨大。家屬通常會很難理解。如果交代不及時或解釋不到位，會造成不必要的麻煩，所以盡早對家屬病情交代和積極交流是必要的。腫瘤患者及家屬的溝通腫瘤病人治療周期長，病情變化快，治療方法隨著病情的變化而需要不斷進(jìn)行調(diào)整，因此要求醫(yī)務(wù)人員保持和病人及家屬間的密切溝通，動態(tài)告知疾病的每一過程；調(diào)整治療方案時注意知情同意；及時了解患者及家屬的心理和情緒狀態(tài)；避免強(qiáng)求對方接受事實和使用刺激性語。對腫瘤病人告知真實病情，有利于病人積極主動配合治療，減少誤解和猜疑心理，也減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)，因此，不主張對所有腫瘤病人一概采用保密性醫(yī)療措施。案例男性患者，56歲，知識分子，腹痛消瘦月余，CT提示胰腺占位，無手術(shù)指征，患者情緒低落。

溝通技巧：耐心詢問以前病史、診療情況；鼓勵并安慰，家常話，關(guān)切語氣等。關(guān)于病情，對患者介紹盡量不要下肯定的治療，強(qiáng)調(diào)有效的部分，增強(qiáng)患者對治療的信心。對患者家屬，一定要講明病情的嚴(yán)重性，以及目前治療效果不佳，但有可能減輕病痛，提高生存質(zhì)量的真實情況。對可能出現(xiàn)的治療效果不佳，病情進(jìn)展快甚至危及生命的情況，一定要讓患者家屬知曉，并簽署知情同意書。案例一晚期腸癌肝轉(zhuǎn)移老年患者，其家屬在陪護(hù)中常流露出報怨、無奈，對經(jīng)濟(jì)承受能力擔(dān)憂，每天當(dāng)著病人面向醫(yī)生和護(hù)士追問費(fèi)用等情況，至使患者多次向醫(yī)護(hù)人員表示要求安樂死的想法。溝通技巧：首先與家屬溝通，對其所承擔(dān)的義務(wù)和辛苦表示同情和理解，告知疾病的一般轉(zhuǎn)歸屬和費(fèi)用估計，明確告訴會從他們家庭實際情況來定治療方案，盡力提高患者生活質(zhì)量，減輕痛苦。誠懇要求家屬配合醫(yī)療，多給予患者信心和安慰。再與患者本人交流，給予治療和生活的信心等，并注意保護(hù)性的醫(yī)療措施，以防不測事件發(fā)生。臨終患者及家屬溝通臨終關(guān)懷

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，臨終關(guān)懷是對無治愈希望病患的積極與整體性的照顧。其目的既不是治療疾病或延長生命，也不是加速死亡，而是改善病人余壽的質(zhì)量。臨終病人由于軀體疾病的折磨，對生的渴求和對死的恐懼，會產(chǎn)生一系列強(qiáng)烈而復(fù)雜的心理變化，這種變化隨病人的年齡、文化程度、性格、社會家庭背景、經(jīng)濟(jì)狀況等因素不同而有所差別。主要有以下特征：回避、否認(rèn)、敏感、焦慮、恐懼、憂郁、渴望生存和沉默。病人家屬因長時間照顧患者，身心俱疲，當(dāng)患者的情況逐漸惡化時容易產(chǎn)生灰心、失望、害怕和失落感。對臨終病人，應(yīng)利用各種切實有效的方法給予心理上的支持和照顧，盡力滿足其心理上的需求，減輕病人痛苦，切不可不作為。對家屬應(yīng)盡可能的提供幫助，表示同情和安慰，鼓勵家屬與患者做死亡前的最后接觸，應(yīng)在嚴(yán)肅的氣氛下宣布死亡?；颊呷ナ篮螅笇?dǎo)家屬共同料理尸體，聆聽他們表達(dá)悲哀，并協(xié)助選擇適當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)和給予一定的時間讓家屬徹底發(fā)泄內(nèi)心的悲痛。當(dāng)其平靜下來以后，向家屬中的主事者出示死亡證明，并詳細(xì)說明證明書的細(xì)節(jié)和用途。危重患者及家屬的溝通危重病人的心理特點(diǎn)急診入院后緊張的搶救過程及突然離開熟悉的環(huán)境和親人，極易產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒；在進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的2-5天內(nèi)則會先后產(chǎn)生否認(rèn)、孤獨(dú)及憂郁情緒。而意外受傷者則還易憤怒；一些病人則會因認(rèn)同監(jiān)護(hù)病房環(huán)境對其生命安全有較大保障，而產(chǎn)生依賴心理。與危重患者的溝通避免在病人面前談?wù)摬∏?。與意識清醒的危重病人溝通時應(yīng)盡量安慰，特別注意可以使用“善意的謊言”可消除部分的焦慮情緒。面對病人的發(fā)怒，應(yīng)充分理解其過激行為，鼓勵其合理宣泄，在與其溝通時給予充分的精神支柱，盡力消除意外使其產(chǎn)生的不平衡心理與危重患者家屬的溝通積極主動去溝通，不要經(jīng)常被動地等著家屬來問；家屬不在也要主動去打電話聯(lián)系（保證與家屬的通訊暢通很重要）；多數(shù)情況下，讓主要家屬比讓患者了解病情更重要。分清主要家屬和次要家屬：面對危重病情及個人經(jīng)濟(jì)情況的不同，不同家屬會有不同想法；同時不同家屬性格不同；因此要