等級醫(yī)院評審-任務(wù)分解部署-醫(yī)療組

評價標準（1000分）任務(wù)分解部署-醫(yī)療組,,,,,,,,,,,

一級指標（分值）,二級指標（分值）,序號,評審項目,分值,評審要點,評審方法,負責(zé)小組及負責(zé)人,部門分工,完成情況,待補充完善工作及時間節(jié)點,備注

傷病員安全管理（60分）,確立查對制度，識別傷病員身份（15分）,1,對就診傷病員施行唯一標識管理。,3,"1.制定門診和住院患者身份標識相關(guān)制度。

2.選擇使用軍人保障卡或身份證（醫(yī)保卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡）作為傷病員唯一身份標識。

3.推進使用條形碼管理。

","查文件：

1．查身份識別相關(guān)制度。

現(xiàn)場檢查：

2．按身份標卡號抽查10份（含軍人、醫(yī)保、自費）門診傷病員信息（姓名、性別、卡號、聯(lián)系方式等）。

3．了解實施條形碼識別管理情況。

","組長：張志敏

成員：許曉斌、何咸兵、蔣玉娣、王效雷、周永剛、夏文明、陳得生

",,,,

,,2,嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對傷病員身份，確保傷病員身份準確，診療操作無誤。,3,"1.醫(yī)技科室檢查前準確識別傷病員身份。

2.標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等要同時使用2種身份識別方法確認傷病員身份。

3.手術(shù)及有創(chuàng)診療活動嚴格查對，確保手術(shù)傷病員、手術(shù)部位和術(shù)式正確，并讓傷病員（意識清醒狀態(tài)下）或家屬陳述其姓名和手術(shù)部位。

","查閱資料：

1．查醫(yī)院各項查對制度。

現(xiàn)場檢查：

2．查2個病區(qū)特殊診療時患者身份識別方法。

3．查輸血科、病理科接受標本查對制度執(zhí)行情況。

",,,,,

,,3,實施手術(shù)或有創(chuàng)診療活動前，操作者應(yīng)當親自向傷病員或其家屬告知，并簽署書面知情同意書。,2,"1．實施手術(shù)或有創(chuàng)（含介入）診療活動前，操作者詳細告知并與患方簽署書面知情同意書，有可追溯的記錄。

2．職能部門對告知情況定期檢查，有改進措施并有成效。

","現(xiàn)場檢查：

1．檢查10-20份手術(shù)病歷的手術(shù)及麻醉知情告知書的內(nèi)容及簽字。

2．抽查當日門診診療操作（窺鏡、介入）的知情告知及同意書簽字。

3．查職能部門知情告知檢查記錄。

",,,,,

,,4,完善關(guān)鍵交接的環(huán)節(jié)傷病員身份識別的流程，健全交接登記制度。,3,"1.有在急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護科（室）、產(chǎn)房、新生兒室之間等關(guān)鍵交接環(huán)節(jié)識別傷病員身份的流程。

2.對意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間傷病員有身份識別方法和交接程序。

3.明確規(guī)定新生兒的身份標識方法和核對程序，要由陪護人員陳述核對身份。

","現(xiàn)場檢查：

1．查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間傷病員交接程序和身份識別方法，抽查3個患兒的交接記錄。

2．查3例新生患兒家屬陳述傷病員姓名核對落實情況。

3．查3例意識不清傷病員家屬陳述患者姓名落實情況。

",,,,,

,,5,建立并推行“腕帶”識別標示管理。對傳染病、藥物過敏等特殊傷病員有識別標志。,2,"1.建立“腕帶”識別標示管理制度。

2．使用“腕帶”作為識別傷病員身份的標識，重點是重癥醫(yī)學(xué)科（室）、新生兒科（室），手術(shù)室、急診搶救室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的傷病員等。

3.未實施腕帶管理的特殊傷病員實施床頭卡標識。

","查閱資料：

1．查“腕帶”識別標示管理制度。

現(xiàn)場檢查：

2．查重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科傷病員“腕帶”使用情況。

3．現(xiàn)場詢問兩位醫(yī)務(wù)人員對腕帶使用知曉情況。

4．了解醫(yī)院實行腕帶管理的科室分布及推行情況。

5．查特殊傷病員床頭卡標識。

",,,,,

,,6,機關(guān)和職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。,2,醫(yī)務(wù)部（處）、護理部、門診部對身份識別實施督導(dǎo)，并有記錄。,"現(xiàn)場檢查：

1.查機關(guān)和職能部門對核對制度的督導(dǎo)記錄和對督導(dǎo)結(jié)果進行分析的資料。

",,,,,

,確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（5分）,1,在住院傷病員的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。,2,"1.制定并落實醫(yī)囑管理制度。

2.常規(guī)診療活動中，醫(yī)師下達規(guī)范書面醫(yī)囑,不采用口頭或電話通知方式下達醫(yī)囑。

","查閱資料：

1．查醫(yī)囑管理制度。

現(xiàn)場檢查：

2．查2個病區(qū)2位醫(yī)師下達醫(yī)囑和護士執(zhí)行常規(guī)醫(yī)囑情況。

3．查2份在院傷病員病歷的醫(yī)囑書寫質(zhì)量。

",,,,,

,,2,在緊急搶救情況下，可使用口頭醫(yī)囑，并與實際執(zhí)行一致。,3,"1.實施搶救時，醫(yī)師口頭下達臨時醫(yī)囑，護士完整復(fù)述并經(jīng)醫(yī)生確認方可執(zhí)行，執(zhí)行時實施雙人核查。

2.搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

","現(xiàn)場檢查：

1．抽查急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和護士各2人，對下達和執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。

2．各查2份搶救臨時醫(yī)囑補記情況。

",,,,,

,執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（5分）,1,擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。,1,1.擇期手術(shù)下達手術(shù)醫(yī)囑前必須完成術(shù)前檢查、術(shù)前評估、簽署知情同意書。,"現(xiàn)場檢查：

1．查當日5例擇期手術(shù)傷病員醫(yī)療文書。

2．抽查普外、骨科、婦科各2份出院病歷，查術(shù)前各項檢查及文書。

",,,,,

,,2,有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。,2,"1.制定手術(shù)安全核查和風(fēng)險評估制度及流程。

2.手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士再次核對患者身份、手術(shù)部位和手術(shù)術(shù)式，記錄手術(shù)類型和手術(shù)時間等內(nèi)容。

3.職能部門對手術(shù)安全核查情況有監(jiān)管記錄。

","查閱資料：

1．查手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。

現(xiàn)場檢查：

2．查5例前日術(shù)后傷病員的手術(shù)安全核查表。

3．抽查2位麻醉師對實施安全核查的時間及步驟知曉情況。

4．抽查2位手術(shù)室護士對實施安全核查的時間及步驟知曉情況。

5．查職能部門近3個月監(jiān)管記錄。

",,,,,

,,3,有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程，手術(shù)部位標記記號統(tǒng)一、易識別。,2,"1．制定手術(shù)部位識別標示制度及流程。

2.規(guī)定統(tǒng)一手術(shù)部位標記記號，尤其涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，應(yīng)有患者參與確認（在患者意識清醒狀態(tài)）。

3.手術(shù)室對手術(shù)部位標識有監(jiān)管記錄。

","查閱資料：

1．查手術(shù)部位識別標示制度。

現(xiàn)場檢查：

2．抽考2位手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)部位識別標示記號的知曉情況。

3．詢問2位患者參與情況。

4．抽當日3例手術(shù)，查手術(shù)部位標記是否統(tǒng)一。

5．查手術(shù)室監(jiān)管記錄。

",,,,,

,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（5分）,1,按照手衛(wèi)生管理規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障。,1,"1.有手部衛(wèi)生管理制度及規(guī)范。

2.配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。

","查閱資料：

1．查管理制度及規(guī)范。

現(xiàn)場檢查：

2．查2個重點部門相關(guān)設(shè)備、設(shè)施。

",,,,,

,,2,工作人員嚴格遵循手部衛(wèi)生相關(guān)要求，嚴格執(zhí)行洗手、手消毒、外科洗手等操作規(guī)程。,2,"1．有手衛(wèi)生培訓(xùn)內(nèi)容及記錄。

2．有洗手“六步法”的宣教、圖示。

3．醫(yī)護人員在臨床操作過程中嚴格遵循管理規(guī)范，按照“六步法”程序洗手。

","查閱資料：

1．查護理部培訓(xùn)記錄。

現(xiàn)場檢查：

2．查宣教圖示。

3．查內(nèi)、外、手術(shù)室各2名護士手部衛(wèi)生執(zhí)行情況。

",,,,,

,,3,建立手部衛(wèi)生監(jiān)管流程，對手衛(wèi)生設(shè)施及洗手依從性實施監(jiān)管記錄，并定期反饋。,2,"1.護理部、感染控制科對手衛(wèi)生進行監(jiān)管并講評，有記錄。

2.有提高洗手依從性的措施。

","現(xiàn)場檢查：

1．查監(jiān)管及講評記錄（感控科）。

2．查提高依從性措施（護理部）。

",,,,,

,特殊藥物的管理，提高用藥安全（5分）,1,執(zhí)行毒、麻、精、放等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。高濃度電解質(zhì)、易混淆藥品有嚴格的儲存與使用要求。,2,"1.制定并執(zhí)行毒、麻、精、放及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。

2.有高濃度電解質(zhì)等特殊藥品專門存放區(qū)域、標識和儲存方法的管理規(guī)定。

3．包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標識。

4．藥劑科及職能科室定期檢查督導(dǎo)。

","查閱資料：

1．查相關(guān)管理制度。

2．查督導(dǎo)記錄。

現(xiàn)場檢查：

3．查病區(qū)特殊藥品的存放區(qū)域及標示。

",,,,,

,,2,處方或用藥在執(zhí)行時有嚴格的核對程序，執(zhí)行者應(yīng)當簽名確認。,3,"1.有門診處方藥師審核制度。

2.有住院傷病員用藥查對制度。

3.處方或醫(yī)囑執(zhí)行者要簽名確認。

4.推行臨床藥師制度。為醫(yī)護人員、傷病員提供合理用藥知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

","查閱資料：

1．查門診處方審核制度。

2．查科室發(fā)藥查對制度。

3．查中心藥房擺藥核對制度。

現(xiàn)場檢查：

4．查50張當日處方藥師的審核簽字。

5．查2個病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行者簽字。

6．查中心擺藥室擺藥流程，

7．查2個病區(qū)發(fā)藥核對程序。

8．查醫(yī)院開展臨床藥師工作情況。

",,,,,

,臨床“危急值”報告制度（5分）,1,根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。,1,"1.醫(yī)院制定臨床“危急值”報告范圍及項目。

2．每年至少一次對“危急值”報告范圍進行評估。

","查閱資料：

1．查報告范圍及項目。

2．查上年度評價資料及調(diào)整范圍。

",,,,,

,,2,有臨床“危急值”報告制度與流程。,1,"1.有臨床“危急值”報告制度和工作流程

2.醫(yī)技科室人員知曉“危急值”項目及內(nèi)容。

3.醫(yī)技科保存臨床“危急值”處理記錄。

4.醫(yī)護人員接“危急值”報告，進行復(fù)述確認無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。

","查閱資料：

1．查“危急值”報告制度及流程。

現(xiàn)場檢查：

2.抽查2名檢驗人員對危機值檢驗項目及內(nèi)容

的知曉情況。

3.查檢驗科“危急值”處理記錄。

4.抽查2個相關(guān)科室（病區(qū)）“危急值”登記，各病區(qū)核對5個“危急值”記錄數(shù)值。

",,,,,

,,3,接獲非書面的傷病員“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄傷病員識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名。,2,"1．臨床科室有接獲臨床“危急值”報告記錄，包括“危急值”內(nèi)容、報告人姓名、是否已復(fù)述確認、報告值班醫(yī)生時間、值班醫(yī)生姓名等。

2.醫(yī)生接獲臨床“危急值”后的處置在病歷中有相應(yīng)記錄。

","現(xiàn)場檢查：

1．查重癥醫(yī)學(xué)科、急診留觀病房、新生兒病房等臨床科室“危急值”報告記錄。

2．查相應(yīng)患者病歷有無接獲“危急值”報告后的處置相關(guān)記錄。

",,,,,

,防范與減少傷病員跌倒、墜床等意外事件（5分）,1,1．評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危傷病員，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。,2,"1.有高危傷病員評估范圍（兒童、老年人、孕婦、行動不便、殘疾）。

2．對高危傷病員使用警示標識。

3.有“語言提醒”、“攙扶或請人幫助”、“衛(wèi)生間走廊扶手”、“安裝床檔”等措施。

","現(xiàn)場檢查：

1．查產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科等科室5名高危傷病員的警示標識設(shè)置。

2．詢問5名高危傷病員對預(yù)防措施的知曉情況。

3．查醫(yī)療環(huán)境的相應(yīng)預(yù)防措施。

",,,,,

,,2,2．有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案的工作流程。,3,"1．有跌倒、墜床等意外事件報告制度與處理預(yù)案。

2.有跌倒、墜床意外事件分析報告，具體處理及改進措施。

","查閱資料：

1．查護理部制度與處理預(yù)案。

現(xiàn)場檢查：

2．查護理部登記。

3．查護理部對意外事件的分析及改進措施。

",,,,,

,防范與減少傷病員發(fā)生壓瘡（5分）,1,1．有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。,3,"1.有壓瘡風(fēng)險評估和報告制度。

2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。

3.有發(fā)生壓瘡案例數(shù)據(jù)分析。

4.有可追溯的記錄。

","查閱資料：

1．查評估制度和報告制度。

2．查診療護理常規(guī)。

3．查案例數(shù)據(jù)分析。

現(xiàn)場檢查：

4．根據(jù)首頁信息檢索，抽查5例壓瘡傷病員風(fēng)險評估記錄及發(fā)生壓瘡后的相關(guān)護理措施。

",,,,,

,,2,2．實施預(yù)防壓瘡的護理措施。,2,"1.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范化措施并實施。

2.臨床科室護理人員知曉預(yù)防壓瘡的具體措施。

3.護理部定期檢查科室壓瘡的防范措施，有記錄。

4.有可追溯的有效護理措施的改進。

","查閱資料：

1．查預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范化措施。

2．查護理部檢查記錄。

3．查護理部整改記錄。

現(xiàn)場檢查：

4．抽查神經(jīng)內(nèi)科、干部病房等科室護理人員對預(yù)防措施的知曉情況。

",,,,,

,妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（5分）,1,醫(yī)務(wù)人員充分了解醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的報告制度、報告途徑與流程。,2,"1.有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與流程。

2.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的培訓(xùn)。

3.醫(yī)務(wù)人員逐級報告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑、渠道暢通。

4.發(fā)現(xiàn)未主動報告醫(yī)療安全（不良）事件有整改措施。

","查閱資料：

1．查報告制度及流程。

2．查培訓(xùn)內(nèi)容及登記。

現(xiàn)場檢查：

3．查報告記錄。

4．查5名醫(yī)務(wù)人員對報告途徑的知曉情況。

5．模擬臨床科室報告不良事件，查上報途徑是否順暢。

",,,,,

,,2,制定醫(yī)療安全（不良）事件主動報告的激勵措施。,1,有激勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的機制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告。,"查閱資料：

1．查主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵機制。

現(xiàn)場檢查：

2．查激勵機制的落實記錄。

",,,,,

,,3,將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。,2,"1.建立醫(yī)療安全（不良）事件報告數(shù)據(jù)庫或記錄。

2．利用醫(yī)療安全信息資源，制定改進醫(yī)療安全計劃和具體的改進措施（至少每年1次）。

3.將改進措施納入管理制度，及時更新。

4.對重大不安全事件有根本原因分析，并整改，有記錄。

","現(xiàn)場檢查：

1．查報告數(shù)據(jù)庫或記錄。

2．查重大不安全事件分析資料和整改情況。

3．查改進措施及相關(guān)制度更新情況。

4．查醫(yī)療安全改進的相關(guān)案例。

",,,,,

,傷病員參與醫(yī)療安全活動（5分）,1,針對傷病員疾病診療，為傷病員及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。,3,"1.采用多種形式，對傷病員及其家屬提供有關(guān)疾病防治健康知識教育和指導(dǎo)（宣傳欄、展板、小冊子等）。

2.根據(jù)傷病員具體診療方案提供詳細告知及指導(dǎo)，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案。

","現(xiàn)場檢查：

1．查門診、住院部開展疾病防治知識和健康宣教的情況。

2．詢問5名傷病員對診療方案的理解與知曉情況。

",,,,,

,,2,主動邀請傷病員參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。,2,"1．有主動邀請傷病員參與對身份識別、手術(shù)部位確認的具體措施，并落實到位。

2.鼓勵傷病員向醫(yī)務(wù)、藥學(xué)人員詢問安全用藥的信息。

","現(xiàn)場檢查：

1．查2名當日手術(shù)傷病員對身份識別、手術(shù)部位確認參與的情況。

2．詢問2名當日介入治療傷病員對被告知內(nèi)容的知曉情況。

3．詢問2名傷病員是否知曉醫(yī)師鼓勵咨詢用藥安全。

",,,,,

醫(yī)院服務(wù)（60分）,預(yù)約診療服務(wù)（5分）,1,實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診傷病員實行中長期預(yù)約。,3,"1．門診至少有2種以上形式的預(yù)約服務(wù)。

2．門診實行分時段的預(yù)約診療。

3．專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約服務(wù)。

4．有完善的出院復(fù)診、慢性病傷病員預(yù)約服務(wù)管理，預(yù)約到具體就診日期，登記資料完整。

","現(xiàn)場檢查：

1．查預(yù)約服務(wù)形式及運行情況。

2．查是否實行分時段預(yù)約。

3．查預(yù)約診療登記資料（包括：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場）。

4．查出院復(fù)診、慢性病預(yù)約服務(wù)管理情況。

",,,,,

,,2,有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高傷病員預(yù)約就診比例。,2,"1．有明確管理部門負責(zé)預(yù)約診療管理工作，有專人負責(zé)預(yù)約診療具體工作。

2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。

3．預(yù)約診療服務(wù)信息公開，傷病員獲取方便。

4．有規(guī)范出診醫(yī)師管理措施，特殊情況變動出診時間及時公告，并告知已預(yù)約傷病員。

5．有計算機預(yù)約診療管理平臺，并持續(xù)改進。

","查閱資料：

1．查預(yù)約診療工作制度及規(guī)范流程。

現(xiàn)場檢查：

2．查有無專管部門及人員。

3．以病人身份體驗獲取預(yù)約服務(wù)的信息是否方便。

4．查是否有無故停診，查變動出診時間及時公告情況。

5．查計算機預(yù)約管理運行情況。

",,,,,

,門診管理（10分）,1,優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)及就診流程，完善門診管理制度，服務(wù)措施到位，減少就醫(yī)等待，改善傷病員就醫(yī)體驗，有急危重癥傷病員優(yōu)先處置的制度與程序。,2,"1．門診布局與流程合理、有序、連貫、便捷。

2．有門診管理制度，并落實。

3．有輪椅、飲水、自助取款、公用電話、健康教育宣傳等便民措施，為老年人和有困難的傷病員提供導(dǎo)醫(yī)和幫助。

4．有縮短傷病員等候時間的措施。

5．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行樓層、科室或診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。

","現(xiàn)場檢查：

1．跟蹤門診就診流程，查門診布局、流程是否合理，傷病員就診是否方便。

2．查門診管理制度落實情況。

3．查是否有便民措施。

4．以傷病員身份體驗候診時間。

5．查各樓層支持系統(tǒng)落實情況。

",,,,,

,,2,公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知傷病員。提供咨詢服務(wù)，幫助傷病員有效就診。,2,"1．出診信息公開，有多種形式方便傷病員獲取。

2．醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有同等或更高專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員替代，并及時公告。

3．有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)并熟知各服務(wù)流程。

4．有定期出診情況分析報告和持續(xù)改進措施及效果評價。

","現(xiàn)場檢查：

1．以傷病員身份體驗獲取醫(yī)療服務(wù)的信息是否方便。

2．抽查出診人員是否按時出診，查變動出診時間公告情況。

3．查咨詢服務(wù)臺服務(wù)項目及運行情況。

查閱資料：

4．查門診出診情況分析報告及效果評價。

",,,,,

,,3,根據(jù)門診就診傷病員流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和相關(guān)科室之間協(xié)調(diào)配合。,2,"1．有門診流量監(jiān)測手段。

2．無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。

3．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。

","現(xiàn)場檢查：

1．查是否有門診流量監(jiān)測手段及運行效果。

2．抽查近三天退號情況。

3．查普通醫(yī)技檢查結(jié)果能否按時出報告。

",,,,,

,,4,建立開展多學(xué)科綜合門診的制度與流程。,2,"1．有多學(xué)科聯(lián)合門診制度和流程。

2．多學(xué)科聯(lián)合門診數(shù)量不低于2個，重點是腫瘤、糖尿病等疾病。

3．多學(xué)科聯(lián)合門診運行良好，診療順暢。

","查閱資料：

1．查多學(xué)科綜合門診制度和流程。

現(xiàn)場檢查：

2．查多學(xué)科綜合門診數(shù)量和運行情況。

",,,,,

,,5,制定改善門診服務(wù)、方便傷病員就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。,2,"1．醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量掛鉤。

2．開放晚間門診，實行無假日門診，醫(yī)院有相應(yīng)支持措施。

","查閱資料：

1．查近四年醫(yī)院績效考評報告。

現(xiàn)場檢查：

2．查醫(yī)院績效考評與門診服務(wù)質(zhì)量掛鉤案例。

3．查是否實行無假日門診。

",,,,,

,急診管理（10分）,1,合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。,2,"1．急診重癥監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護士負責(zé)，單獨排班值班。

2．急診病房由專職醫(yī)師與護士負責(zé)，單獨排班值班。

3．急診科醫(yī)師以主治醫(yī)師以上人員為主體（不低于70%）。

4．急診科護士以護師以上人員為主體（不少于70%）。

5．急診手術(shù)室由手術(shù)專業(yè)護士、或由麻醉科統(tǒng)一管理。

6．急救設(shè)備和藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準。

7．急救設(shè)備和藥品處于完好待用狀態(tài)。

","查閱資料：

1．查急診科花名冊。

現(xiàn)場檢查：

2．查重癥監(jiān)護室、急診病房、手術(shù)室人員配置情況。

3．查急救設(shè)備和藥品配置情況。

4．查急救設(shè)備是否處于完好待用狀態(tài)，藥品配置是否齊全。

",,,,,

,,2,落實首診負責(zé)制，加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥傷病員，有效分流非急危重癥傷病員。,3,"1．有首診負責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。

2．有急診檢診、分診制度并落實。

3．急診搶救工作由主治醫(yī)師以上人員主持與負責(zé)。

4．根據(jù)醫(yī)院實際，有重點病種救治流程與規(guī)范。

5．有急診留觀傷病員管理制度與流程。

6．急診留觀時間原則上不超過72小時。

","查閱資料：

1．查首診負責(zé)制度。

2．查急診檢診、分診制度。

現(xiàn)場檢查：

3．隨機抽查2名出診醫(yī)師對首診負責(zé)制、急診檢診、分診制度的知曉情況。

4．抽查2名急診搶救主持人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5．查重點病種救治流程與規(guī)范上墻公示情況。

6．查急診留觀傷病員留觀時間。

",,,,,

,,3,實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重傷病員可先搶救后付費，保障傷病員獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。,3,"1．急診科布局、設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。

2．有醒目的標識，與麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等相連接的院內(nèi)急救綠色通道標識應(yīng)當清楚明顯。

3．設(shè)急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護室。

4．對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有規(guī)定。

5．需緊急搶救的危重傷病員應(yīng)先搶救后付費，保障傷病員獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

","現(xiàn)場檢查：

1．查急診科布局、設(shè)施是否符合要求。

2．以急診傷病員身份體驗標識是否清晰、醒目。

3．查院內(nèi)急救綠色通道標識是否明顯。

4．查急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護室設(shè)置及運行情況。

5．查重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限。

6．跟蹤1例危重傷病員就診流程。

",,,,,

,,4,開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。,2,"1．有各種急救設(shè)備操作常規(guī)，并明示。

2．醫(yī)護人員定期培訓(xùn)，熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。

3．有醫(yī)護人員心肺復(fù)蘇技能上崗培訓(xùn)、考核記錄，每年一次再培訓(xùn)的程序與記錄。

4．急診醫(yī)師具備獨立常見急危重癥搶救能力，熟練掌握高級生命支持、氣管插管、深靜脈穿刺和動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機和創(chuàng)傷急救等技能。

","現(xiàn)場檢查：

1．查急救設(shè)備操作常規(guī)是否明示。

2．抽查1名醫(yī)師、1名護士搶救設(shè)備操作。

3．抽查1名醫(yī)師急危重癥搶救技能。

查閱資料：

4．查培訓(xùn)、考核資料。

",,,,,

,住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（5分）,1,完善傷病員入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便傷病員。,1,"1．有明確可執(zhí)行的傷病員從就診（急診、門診）到住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)服務(wù)流程和相關(guān)制度。

2．有留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院標準。

3．能為傷病員入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)。

4．有為特殊傷病員（如殘疾人、無家屬陪護行動不便傷病員等）入、出院提供多種服務(wù)的便民措施。

","查閱資料：

1．查就診、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)服務(wù)流程和制度。

2．查留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院標準。

現(xiàn)場檢查：

3．跟蹤1名經(jīng)急診入院的傷病員和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院傷病員，查服務(wù)流程和交接情況。

4．查有無為特殊傷病員提供服務(wù)的便民措施。

",,,,,

,,2,為急診傷病員入院制定合理、便捷的收入院流程。危重傷病員應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。,1,"1．急危重癥傷病員入院優(yōu)先、便捷。

2．有對急危重癥傷病員先住院搶救后辦理入院手續(xù)的相關(guān)制度，并落實。

","現(xiàn)場檢查：

1．查2名急危重癥傷病員辦理入院的過程，并與病人核實。

2．舉2例急危重癥傷病員先搶救后辦理住院手續(xù)的實例。

",,,,,

,,3,加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科傷病員的交接管理，及時傳遞傷病員病歷與相關(guān)信息，為傷病員提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。,1,"1．轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前向傷病員告知理由，取得傷病員或家屬同意。

2．有明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的流程，選擇適宜時機轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科，提供轉(zhuǎn)接期間的連續(xù)醫(yī)療，保障傷病員安全。

3．有明確的病情和病歷等資料交接相關(guān)要求，保障診療的連續(xù)性。

","現(xiàn)場檢查：

1．隨機抽查2名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)診傷病員。

查閱資料：

2．抽查5份轉(zhuǎn)科病案，查轉(zhuǎn)科記錄書寫是否規(guī)范。

",,,,,

,,4,加強出院傷病員健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高傷病員健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。,1,"1．有出院傷病員健康教育相關(guān)制度，并落實。

2．有出院傷病員隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度，并落實。

3．傷病員或家屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施。

","查閱資料：

1．查5份出院病案，出院小結(jié)中有無健康教育內(nèi)容。

2．查有無出院傷病員隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度及運行情況。

現(xiàn)場檢查：

3．詢問2位當日出院傷病員對健康教育內(nèi)容的知曉情況。

",,,,,

,,5,5．加強死亡傷病員遺體管理。,1,"1．有太平間、冷藏設(shè)備和專職管理人員。

2.專職管理人員應(yīng)在接到通知30分鐘內(nèi)將遺體運至太平間冷柜內(nèi)，并依據(jù)死亡通知單對遺體的姓名、性別、年齡、存放時間和存放位置進行登記，每天查看兩次遺體并記錄。

3.遺體運出時必須認真核對，履行交接手續(xù)，并簽名。

","現(xiàn)場檢查：

1.查太平間及冷藏設(shè)備和人員設(shè)置情況。

2.查相關(guān)記錄。

",,,,,

,基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（10分）,1,有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少傷病員醫(yī)藥費用預(yù)付，方便傷病員就醫(yī)。,4,"1．有指定部門或?qū)Ｈ素撠?zé)基本醫(yī)療保障管理工作。

2．有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。

3．醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)人員熟知基本醫(yī)療保障政策并能執(zhí)行。

4．基本醫(yī)療保障管理部門開展執(zhí)行基本醫(yī)療保障規(guī)定情況的檢查，對存在問題有持續(xù)改進措施和效果評價。

","查閱資料：

1．有無基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。

2．查基本醫(yī)療保障檢查、監(jiān)控、改進措施、效果評價等資料。

現(xiàn)場檢查：

3．有無基本醫(yī)療保障管理的專（兼）職部門和人員。

4．隨機抽查管理人員對基本醫(yī)療保障政策知曉情況。

",,,,,

,,2,公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。,3,"1．公開醫(yī)療服務(wù)收費標準。

2．公開基本醫(yī)療保障支付項目和標準。

3．有向傷病員提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。

","現(xiàn)場檢查：

1．查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價格公示途徑，價格變更時及時公示。

2．查醫(yī)藥價格及費用查詢服務(wù)，費用明細清單（“一日清”賬單）。

3．抽查2名住院傷病員對費用查詢知曉情況。

4．查醫(yī)藥價格咨詢或投訴由專人負責(zé)解答和處理情況。

5．查公示價格舉報、服務(wù)監(jiān)督電話及咨詢服務(wù)的記錄。

",,,,,

,,3,保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保傷病員知情同意。,3,"1．對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項目事先征得傷病員知情同意。

2．優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)，不斷提高基本藥物和適宜技術(shù)的應(yīng)用比例。

","現(xiàn)場檢查：

1．抽查5名使用醫(yī)保范圍外診療項目病人知情同意情況。

2．抽查5名醫(yī)保病人，詢問是否能夠優(yōu)先推薦基本藥物和適宜技術(shù)。

",,,,,

,傷病員的合法權(quán)益（5分）,1,醫(yī)院有相關(guān)制度保障傷病員及其家屬充分了解其權(quán)利。,1,"1．有保障傷員合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。

2．醫(yī)務(wù)人員知曉并尊重傷病員的合法權(quán)益。

3．有傷病員權(quán)益的圖文介紹資料。

","現(xiàn)場檢查：

1．門診及住院部公示傷病員合法權(quán)益的相關(guān)內(nèi)容。

2．隨機抽查5名醫(yī)務(wù)人員對傷病員合法權(quán)益的知曉情況。

",,,,,

,,2,對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，向傷病員或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，獲得其同意，并履行書面同意手續(xù)。,2,"1．有對醫(yī)務(wù)人員進行維護傷病員權(quán)益和履行知情同意方面的培訓(xùn)。

2．醫(yī)務(wù)人員對傷病員病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險，能提供替代診療方案，尊重傷病員的知情選擇權(quán)利。

3．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，使用易懂的方式方法進行醫(yī)患溝通，得到傷病員或家屬的理解。

4．對手術(shù)、麻醉、輸血、高危的診療操作等履行書面知情同意手續(xù)。

5．有指定部門或?qū)Ｈ藢S護傷病員合法權(quán)益情況進行監(jiān)控、評價和持續(xù)改進體系。

","查閱資料：

1．查醫(yī)務(wù)人員知情同意培訓(xùn)相關(guān)資料。

現(xiàn)場檢查：

2．詢問5名傷病員對知情選擇權(quán)的知曉情況。

3．抽查5份病案中的知情同意書。

4．查醫(yī)院傷病員滿意度測評資料中有無維護患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測評結(jié)果和改進措施。

5．抽查2名醫(yī)務(wù)人員對維護與尊重傷病員權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。

",,,,,

,,3,開展試驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴格遵守國家和軍隊相關(guān)法規(guī)，并征得傷病員書面同意。,1,"1．開展試驗性臨床醫(yī)療應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)，并遵守國家和軍隊相關(guān)要求。

2．試驗性臨床醫(yī)療的知情同意書應(yīng)得到醫(yī)院倫理委員會同意。

3．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向傷病員告知試驗性醫(yī)療措施和風(fēng)險，并簽署知情同意書。

4．有獨立的監(jiān)督部門對相關(guān)的試驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。

","查閱資料：

1．查開展試驗性臨床醫(yī)療相關(guān)資質(zhì)。

2．查倫理委員會審查記錄。

現(xiàn)場檢查：

3．查5份相關(guān)病歷，有無知情同意書。

4．查是否有監(jiān)督部門進行全程監(jiān)督的情況及效果。

",,,,,

,,4,保護傷病員的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。,1,"1．有保護傷病員隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。

2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的具體措施，醫(yī)務(wù)人員知曉不同民族、不同宗教的習(xí)慣。

3．醫(yī)務(wù)人員保守傷病員秘密，有保護傷病員秘密的具體措施，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不泄露傷病員情況。

4．有完善的保護傷病員合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機制。

","查閱資料：

1．查保護傷病員隱私權(quán)的相關(guān)制度。

2．查尊重民族習(xí)慣和宗教信仰相關(guān)制度。

現(xiàn)場檢查：

3．查門急診、醫(yī)技、住院等場所診療活動時是否有保護隱私措施。

4．查門診是否達到“一人一診室”，診療、檢查時有遮隔。

5．查傷病員疾病信息保密落實情況。

",,,,,

,投訴管理（5分）,1,貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理傷病員和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。,1,"1．有專門部門或?qū)Ｈ私y(tǒng)一受理、處理投訴。

2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。

3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。

4．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

5．建立醫(yī)療糾紛處理的制度與操作程序。

6．建立發(fā)言人制度。

7．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持處理。

","查閱資料：

1．查投訴管理制度及處理流程。

2．查近四年投訴記錄，是否有處理時限及執(zhí)行情況。

3．查重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案。

4．查發(fā)言人制度相關(guān)資料。

現(xiàn)場檢查：

5．查有無專職部門、專職人員。

6．查投訴接待室設(shè)置。

7．查法律顧問設(shè)置情況及效果。

",,,,,

,,2,公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。,2,"1．在顯著位置用多種形式公示投訴管理部門、地點、接待時間及聯(lián)系方式。

2．有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。

3．建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。

4．定期根據(jù)投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門。

","現(xiàn)場檢查：

1．查投訴電話、信箱及上級部門投訴電話的公示部位。

2．查近四年投訴記錄是否齊全完整。

3．查投訴檔案管理是否齊全、規(guī)范。

4．查是否有定期整理、分析以及改進措施落實情況。

",,,,,

,,3,根據(jù)傷病員和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。,1,將傷病員和醫(yī)務(wù)人員的投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門的工作評價密切結(jié)合。,"現(xiàn)場檢查：

查投訴、糾紛與醫(yī)務(wù)人員績效考核結(jié)