重癥急診醫(yī)學(xué)重點(diǎn)

1急救醫(yī)學(xué)：是一門(mén)專門(mén)研究突發(fā)急危重癥或慢性疾病急性發(fā)作過(guò)程中的相關(guān)臨床變化規(guī)律，探討如何使用可行的手段、儀器設(shè)備實(shí)施緊急綜合評(píng)估、救治與預(yù)防病情進(jìn)展，對(duì)患者生命給予有效的延續(xù)支持、為后續(xù)治療和患者康復(fù)提供可能的新興科學(xué)。2急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）:是由院前急救-醫(yī)院急診-ICU三位一體有機(jī)結(jié)合組建起來(lái)的一種急診急救醫(yī)學(xué)模式。3院前指數(shù)：院前指數(shù)（PHI）是用收縮壓、脈搏、呼吸狀態(tài)、神志4項(xiàng)生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)，每項(xiàng)又分為3個(gè)或4個(gè)級(jí)別，所有4個(gè)參數(shù)之和即為PHI.4阿斯綜合征：心源性暈厥，表現(xiàn)為突發(fā)性（心博停止10~15s內(nèi)出現(xiàn)）常意識(shí)喪失，伴牙關(guān)緊閉、四肢強(qiáng)直性癲癇大發(fā)作樣抽搐，繼之出現(xiàn)瞳孔散大（30~45s）、瞳孔固定（1~2min）、對(duì)光反射、角膜反射消失，隨之膝腱反射等各種生理反射消失，大腦皮層發(fā)生不可逆損害（5min）。5休克：是指危及生命并伴有細(xì)胞氧利用障礙的急性循環(huán)功能衰竭。其實(shí)質(zhì)是機(jī)體受到各種致病因子強(qiáng)烈侵襲引起的某些危重病，在發(fā)生發(fā)展中的一個(gè)危及生命的病理生理過(guò)程，在臨床上以急性循環(huán)功能不全綜合征為其主要表現(xiàn)形式。6感染性休克：是指各種病原微生物和（或）其毒素侵入機(jī)體導(dǎo)致了全身炎癥反應(yīng)（SIRS），引起組織器官微循環(huán)灌注不良及功能障礙的臨床綜合征。7膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有病原體存在或有高度可疑感染灶。侵襲性真菌感染的搶先治療：對(duì)有IFI高危因素的患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，包括每周2次胸部X線或CT、真菌培養(yǎng)及真菌抗原監(jiān)測(cè)等，如結(jié)果陽(yáng)性便抗真菌治療。8心源性休克：是指心臟泵功能嚴(yán)重障礙致使心輸出量不能滿足重要臟器和組織代謝需求所引發(fā)的的臨床綜合征。血流動(dòng)力學(xué)特征性變現(xiàn)為顯著的、持續(xù)的（＞30min）的收縮壓降低（＜80mmHg），心臟指數(shù)明顯降低[＜1.8L/(minm2)]，而左心室充盈壓升高（PCWP＞18mmHg）。臨床上表現(xiàn)為左心室充盈壓增高和心排血量減少引發(fā)的癥狀與體征。9失血性休克：是指各種原因引起較大血管破裂出血或局部嚴(yán)重滲血致使有機(jī)體效血容量急劇下降，進(jìn)而發(fā)生以急性貧血和循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。一般當(dāng)急性失血量超過(guò)全身總血容量的20%（80-1000ml）以上即可發(fā)生休克。10多器官功能障礙綜合征：機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等損害24小時(shí)后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙或衰竭的臨床綜合征。臨床常見(jiàn)危重癥。起病急，進(jìn)展迅速，病死率高，ICU主要死因。兩個(gè)臟器受累死亡率50-60%，三個(gè)85%，四個(gè)100%。 11多器官功能障礙（MODS）:是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中算時(shí)間內(nèi)慣序性地發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能的急性障礙。12SIRS：感染或非感染病因作用于機(jī)體引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。此時(shí)，機(jī)體的病理生理變化為高代謝狀態(tài)和多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。臨床診斷SIRS需要以下各項(xiàng)中的至少兩項(xiàng)成立，①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或PaCO2＜32mmHg；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12000/mm3，或＜4000/mm3，或幼稚粒細(xì)胞＞10%13急性呼吸衰竭：ARF由肺通氣和（或）換氣功能障礙所引起的以急性低氧血癥和（或）高碳酸血癥，伴機(jī)體代謝、器官功能紊亂為特征的臨床綜合征。14急性呼吸窘迫綜合癥：(ARDS)由多種病因?qū)е路闻輳浡該p傷，伴肺微血管通透性增加，引起以嚴(yán)重低氧血癥和呼吸衰竭為主要表現(xiàn)的臨床綜合征15急性腎衰竭：（ARF）急性腎損傷（AKI）：由多種病因在短時(shí)間內(nèi)引起腎排泄功能急劇下降、造成全身代謝紊亂與代謝產(chǎn)物堆積的臨床綜合征。臨床主要特征表現(xiàn)為無(wú)尿或少尿，血肌酐和尿素氮進(jìn)行性升高，機(jī)體代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重者可發(fā)生全身多系統(tǒng)或器官并發(fā)癥。16少尿：24小時(shí)尿量少于400毫升或者每小時(shí)尿量少于17毫升17彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：一種在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，致病因素引起機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導(dǎo)致微血管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的獲得性全身性血栓-出血綜合征。18高血壓急癥：是指在高血壓病程中由于血壓驟然升高，進(jìn)而引發(fā)不同靶器官急性功能障礙為主要表現(xiàn)一組急危癥。包括急進(jìn)性高血壓、高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、妊娠高血壓、先兆性子癇或子癇、圍手術(shù)期高血壓，由高血壓導(dǎo)致的腦血管意外（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血、一過(guò)性腦缺血、缺血性腦卒中）、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等器官急性功能障礙。19高血壓腦?。焊哐獕翰〕讨杏捎谘獕杭眲∩咭鹉X循環(huán)發(fā)生障礙而導(dǎo)致的臨床綜合征。臨床特征性表現(xiàn)主要為血壓急劇增高，劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可伴有意識(shí)障礙。20急性冠脈綜合征：是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)突發(fā)性血流減少或中斷致使心肌急性缺血而產(chǎn)生的一組臨床綜合征。包括不穩(wěn)定型心絞痛，非ST段抬高的心肌梗死，ST段抬高的心肌梗死，是院前急救或急診所見(jiàn)猝死的最常見(jiàn)病因。21腦梗死：又稱缺血性腦卒中，是指腦部血液供應(yīng)障礙缺血缺氧引起腦組織壞死。系病理和影像學(xué)診斷名稱，其在臨床上常見(jiàn)的有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等類型。22AECOPD：即慢性阻塞性肺疾病急性加重，是指COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)性惡化，并需改變?cè)谢A(chǔ)藥物治療的臨床狀態(tài)。臨床主要特點(diǎn)表現(xiàn)為咳嗽、氣短和（或）喘息較前明顯加劇，痰量增多，痰液呈膿性或黏液膿性，同時(shí)伴發(fā)熱、明顯乏氧、意識(shí)改變以及休克或心功能不全的表現(xiàn)，部分患者可發(fā)生呼吸衰竭而需機(jī)械通氣治療。COPD是一種以不完全可逆的、進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限為特征的常見(jiàn)多發(fā)慢性病。23肺栓塞:是由不同性質(zhì)栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)急性障礙引起的一組臨床綜合征，包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤瘤栓栓塞等。24急性上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。25肝性腦?。菏怯杉?、慢性肝衰竭或各種門(mén)-體分流引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、且排除其他已知腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。過(guò)去曾將肝性腦病稱為肝昏迷(hepaticcoma),但現(xiàn)在認(rèn)為“肝昏迷”過(guò)于強(qiáng)調(diào)昏迷,而忽略了腦病的全部表現(xiàn),實(shí)際上肝昏迷僅是肝性腦病的第4期表現(xiàn)。輕微肝性腦病僅能通過(guò)精細(xì)的智試驗(yàn)、腦電圖以及電生理檢測(cè)進(jìn)行診斷,且無(wú)臨床表現(xiàn)和血清生化檢測(cè)異常,因此必須在急診急救中引起足夠的重視。26重癥急性胰腺炎：指多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)行為主要特征,病情較重者可發(fā)生SIRS,并可伴有器官功能障礙的疾病。27Grey-Turner征：重癥急性胰腺炎時(shí)，前下腹壁及腰部皮膚呈青紫色28胰性腦病：（PE）臨床表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、幻覺(jué)、譫妄、躁狂、語(yǔ)言障礙、肢體僵硬、意識(shí)障礙及昏迷等，通常有2個(gè)高峰,分別在SAP發(fā)病后的急性炎癥期(2-9d),和SAP的恢復(fù)期(2W后),機(jī)制不明。29ACS腹腔間隔室綜合癥：是指腹內(nèi)壓進(jìn)行性急劇升高引起的器官衰竭或器官功能不全。腹腔高壓（IAH）目前作為判斷SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一。膀胱壓（UBP）測(cè)定是診斷ACS的重要指標(biāo)，當(dāng)UBP≥20mmHg，伴少尿、無(wú)尿、呼吸困難、血壓降低時(shí)考慮ACS。30糖尿病酮癥酸中毒：在不同誘因作用下引起體內(nèi)胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏及胰島素拮抗激素升,表現(xiàn)以糖、酮、酮尿及、電解質(zhì)代謝紊亂和失代償性代謝性酸中毒為特征的種臨床綜合征,是DM的常見(jiàn)急性并發(fā)癥。DKA多發(fā)于T1DM。20%DKA可DM病史,以DKA為首發(fā)表現(xiàn)。DKA是DM的重要死亡原因。應(yīng)用RI治療后,DKA病死率下降到5%以下。31高滲高血糖非酮癥綜合癥：HHNKS:是以高血糖、高滲性脫水、高血鈉、無(wú)酮癥酸中毒和進(jìn)行性意識(shí)障礙為特征的臨床綜合征,是DM的一種少見(jiàn)而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。常發(fā)于中老年,男女發(fā)病率大致相同。約2/3患者既往無(wú)DM病史。HHNKS和DKA也可見(jiàn)于同一患者。HHNKS病死率是DKA的3倍。病死率由40-70%下降8%-25%,1/3患者在最初24h死亡。32低血糖癥：凡是因某種原因使血糖下降至正常值以下，引起了以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的一組臨床表現(xiàn)，稱為低血糖癥。本癥嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致昏迷。動(dòng)脈血糖濃度低于40mg/dl(2.2mmol/L),靜脈血糖濃度低于50mg/dl(2.8mmol/L)。嚴(yán)重持續(xù)性低血糖可引起不可逆性腦和心血管損傷。33低血糖腦?。旱脱前Y患者出現(xiàn)精神或神志改變時(shí)低血糖腦病表現(xiàn):急性:迅速出現(xiàn)神志恍惚、癲癇樣抽搐或昏迷等低血糖腦病表現(xiàn),繼瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸減慢和全身肌肉松弛;慢性:記憶和判斷障礙、性格改變、不安、易怒等,常備認(rèn)為精神疾病。34whipple三聯(lián)癥：自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀，每天空腹或勞動(dòng)后發(fā)作者，發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失。35垂體危象：多種原因引起垂體激素嚴(yán)重缺乏,出現(xiàn)惡、嘔吐、休克和昏迷的臨床綜合征36甲狀腺功能亢進(jìn)危象：是指在某些誘因,如感染、手術(shù)、精神刺激等刺激下甲亢病情突然惡化,以熱、大汗、快速性心律失常、嘔吐、腹瀉和精神癥狀為主要表現(xiàn)的致命性綜合征。甲亢危象常在未診斷或治療不徹底的久病甲亢患者中發(fā)生,新診斷或經(jīng)治療病情已得到控制的患者中少見(jiàn)。病死率7-30%。甲亢危象一般占住院甲亢人數(shù)的1%~2%。男:為1:4.8。中老年人較多見(jiàn)。37甲狀腺功能減退危象：甲減危象又稱黏液性水腫昏迷:甲減患者在誘因作用下因體內(nèi)TH嚴(yán)重缺乏引起的一種罕見(jiàn)致命性代謝性腦病。常發(fā)生于冬季,發(fā)病率0.5-0.8%。老年人多見(jiàn),性多于男性。病死率高達(dá)30-50%。38腎上腺危象：腎上腺危象又稱腎上腺功能低下危象,各種原因?qū)е碌哪I上腺皮質(zhì)激素急性缺乏引起以循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)的致命性代謝性急癥。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退替代治療期間突然停藥,常可引起腎上腺危象。39熱射?。褐惺罡邿?，在高溫環(huán)境中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)機(jī)體產(chǎn)熱過(guò)多、散熱不足造成體內(nèi)熱量蓄積過(guò)多，體溫升高所致。主要表現(xiàn)：高熱、無(wú)汗和意識(shí)障礙為主要特征。40張力性氣胸：破口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，氣體進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉。每次呼吸運(yùn)動(dòng)均有空氣進(jìn)入胸腔而不能排出，胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓持續(xù)增高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟、血液回流。胸腔內(nèi)壓超過(guò)10cmH2O，甚至高達(dá)20cmH2O，抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速?gòu)?fù)升。需緊急搶救處理。41復(fù)合傷：是由2種或2種以上不同性質(zhì)的致傷因素，同時(shí)或相繼作用機(jī)體引起組織、器官連續(xù)性受到破壞并致功能障礙的損傷，其特點(diǎn)是復(fù)雜而嚴(yán)重，死亡率高。42多發(fā)傷：?jiǎn)我恢聜蛩卮驌粝拢瑱C(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位（含臟器）的損傷，且至少有一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。多發(fā)傷不是幾處創(chuàng)傷的相加或組合，而是一種傷情及彼此掩蓋又相互作用，且應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜的創(chuàng)傷癥候群或綜合征。43擠壓綜合征：機(jī)體肌肉豐富的四肢或軀干部位遭受重物碾搓或長(zhǎng)時(shí)間擠壓后出現(xiàn)的以肌紅蛋白尿、高血鉀、高血磷、酸中毒和氮質(zhì)血癥等為特點(diǎn)的腎衰竭癥候群。廣義的擠壓傷是指機(jī)體任何一個(gè)部位收到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障礙，擠壓綜合癥是其最復(fù)雜而嚴(yán)重的表現(xiàn)。44感染：指病原體侵入人體內(nèi)，在組織、體液或細(xì)胞中增值并產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的現(xiàn)象。45社區(qū)獲得性感染：指在醫(yī)院外罹患的感染性疾病，包括具有明確潛伏期而在入院后一定時(shí)間內(nèi)發(fā)病的感染性疾病。46醫(yī)院獲得性感染：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出現(xiàn)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，或患者入院時(shí)已發(fā)生的直接與前次住院有關(guān)的感染；醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院獲得性感染。47呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：指患者接受機(jī)械通氣治療48h后至停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道后48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。48營(yíng)養(yǎng)支持：是指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式。49水過(guò)多及水中毒：指體內(nèi)潴留超過(guò)正常液體量；若過(guò)多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多稱為水中毒。50低鈣血癥：指血清離子鈣濃度低于1mmol/L（或血清鈣低于2.2mmol/L）。51平均動(dòng)脈壓：MAP=舒張壓+1/3脈壓，目前多由床旁監(jiān)護(hù)儀直接測(cè)得。休克時(shí)MAP＜65mmHg；52跨肺壓：肺泡壓與胸膜腔壓之差，是肺擴(kuò)張和收縮的力量跨肺壓＝肺泡壓－胸腔內(nèi)壓53PEEPi：肺組織彈性回縮力大于胸廓的彈性擴(kuò)張力，呼氣末仍可能存在呼出氣流，肺泡內(nèi)壓大于0.54陰離子間隙：反映未測(cè)定陽(yáng)離子和未測(cè)定陰離子之差A(yù)G=UA—UC55潛在HCO3-：指排除并存對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-，可揭示代堿+高AG代酸和三重酸堿失衡中代堿的判斷56氧合指數(shù)：氧合指數(shù)：PaO2/FiO2衡量肺換氣功能的指標(biāo)氧合指數(shù)=氧分壓/吸氧濃度57同步間歇指令通氣（SIMV）：一種控制同期與自主呼吸相結(jié)合的特殊通氣模式，允許患者在同步間歇強(qiáng)制通氣的間歇期內(nèi)進(jìn)行自主呼吸。58淺快呼吸指數(shù)：（RVR）等于呼吸頻率除以潮氣量（bpm/L）59主動(dòng)脈夾層：是指各種原因所致的主動(dòng)脈腔內(nèi)血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處沖入主動(dòng)脈壁中層，并沿主動(dòng)脈壁長(zhǎng)軸形成主動(dòng)脈壁以?shī)A層血腫分離的狀態(tài)。主要臨床特點(diǎn)為突發(fā)性撕裂樣疼痛、與血壓不平行的休克癥狀及多器官受累的表現(xiàn)。60肺血栓栓塞癥:是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。簡(jiǎn)答題1APACHEⅡ評(píng)分包括哪些內(nèi)容：急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分2腦死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)？1.無(wú)反應(yīng)性昏迷，意識(shí)完全喪失，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)，也無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。2.無(wú)自主呼吸（呼吸機(jī)輔助呼吸）。3.腦干反射消失（眼腦反射、眼前庭反射、瞳孔對(duì)光反射，角膜反射和吞咽反射）。4.腦生物電活動(dòng)消失，腦電圖呈電靜息，誘發(fā)電位各波消失。上述表現(xiàn)至少持續(xù)24h以上。除外藥物中毒和低溫導(dǎo)致的昏迷。3休克的三大組織器官皮膚（休克時(shí)患者可出現(xiàn)四肢濕冷、皮膚蒼白、粘膜、甲床發(fā)紺等）、腎臟（休克時(shí)患者額可出現(xiàn)尿量的減少、尿色深）、中樞（休克時(shí)患者可出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍或煩躁不安休克患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)①對(duì)于感染性休克必須在有效的抗生素保證前提下使用；②不可長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。一般以不超過(guò)3天為宜；③過(guò)敏性休克救治過(guò)程中應(yīng)列為次選藥物，但可與首選藥物腎上腺素何用或與抗組胺類藥物使用；④對(duì)于在心源性休克及創(chuàng)傷性休克搶救過(guò)程中是否使用仍有爭(zhēng)議，需結(jié)合病因及具體情況選用；⑤大劑量應(yīng)用時(shí)需注意血糖及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)；⑥為防止上消化道應(yīng)激性潰瘍所致出血，可同時(shí)使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。甚至昏迷）。4休克合并低血壓的定義？：血壓＜90mmHg，平均動(dòng)脈壓＜65mmHg,或收縮壓較基礎(chǔ)值下降40mmHg.5感染性休克6小時(shí)早期復(fù)蘇目標(biāo)是什么？白金6h液體復(fù)蘇”是近年來(lái)提出的基本原則，早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)達(dá)到①CVP8-12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(Kg.min)；④ScvO2≥0.70；復(fù)蘇液體以晶體液為主，對(duì)需要大量晶體液復(fù)蘇者可適當(dāng)給予白蛋白；6心源性休克的病因？①心肌病變；②心室壓力負(fù)荷過(guò)重；③心室容量負(fù)荷過(guò)度；④心室舒張期順應(yīng)性減低；⑤嚴(yán)重心律失常；⑥心外疾病。7簡(jiǎn)述心源性休克強(qiáng)心藥物應(yīng)用須注意的事項(xiàng)。①在急性心肌梗死發(fā)生的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃類強(qiáng)心藥；②非心肌梗死所致的休克同時(shí)伴有心率衰竭又無(wú)洋地黃使用禁忌時(shí)，可使用西地蘭或毒毛花苷K;③使用非洋地黃類強(qiáng)心苷是目前臨床上的而一個(gè)重要方法，常用藥物主要有氨力農(nóng)、米力農(nóng)、以及多巴胺、多巴酚丁胺等；④某些中藥制劑有較好的升壓、強(qiáng)心效果、特別是生脈注射液、參附注射液在急性心肌梗死所致泵衰竭的治療中受到了臨床的關(guān)注。8談?wù)勀銓?duì)失血性休克患者的補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度的認(rèn)識(shí)。通常對(duì)于失血性休克液體復(fù)蘇的要求是以最快的速度補(bǔ)充血容量，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持重要臟器血液灌注，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展。但對(duì)于未控制出血的失血性休克則不主張快速、大量的液體復(fù)蘇，應(yīng)該在維持重要臟器氧供及灌注條件下允許低血壓存在，即在活動(dòng)性出血尚未得到控制前予以限制性液體復(fù)蘇，以減少早期積極液體復(fù)蘇帶來(lái)的副作用。9急性呼吸衰竭應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣的相對(duì)禁忌癥？1未經(jīng)減壓和引流的張力性氣胸，縱隔氣腫。2中等量以上的咯血。3重度肺囊腫或肺大泡。4低血容量性休克未補(bǔ)充血容量之前。5急性心肌梗死伴有心功能不全者。10急性呼吸窘迫綜合癥肺保護(hù)性通氣策略？1小潮氣量:6-8ml/kg平臺(tái)壓低于30cmH2O2允許性高碳酸血癥:60-80mmHg,PH7.1-7.23合適的PEEP:PV曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)上2-3cmH2O4其他俯臥位通氣，肺復(fù)張，高頻通氣11急性心衰的治療目標(biāo)？1及時(shí)控制基礎(chǔ)病因，迅速糾正誘因2緩解各種嚴(yán)重癥狀，積極糾正低氧血癥和呼吸困難，控制肺水腫、改善呼吸道痙攣3積極處理各種影響血流動(dòng)力學(xué)的因素，穩(wěn)定及改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡5保護(hù)重要臟器功能6降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后12急性腎損傷分級(jí)診斷-KDIGO標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐尿量1期基線水平的1.5~1.9倍，或血肌酐上升≥26.5umol/L連續(xù)6~12小時(shí)尿量<0.5ml/kg.h2期基線水平的2.0~2.9倍連續(xù)12小時(shí)以上尿量<0.5ml/kg.h3期基線水平的3倍以上，或血肌酐≥353.6umol/L，或開(kāi)始腎替代治療，或小于18歲，估算的GER<35ml/(min.1.73m2)連續(xù)24小時(shí)以上尿量<0.3ml/kg.h或連續(xù)12小時(shí)以上無(wú)尿13DIC臨床表現(xiàn)1出血傾向2休克3微血栓形成與臟器栓塞4微血管病性溶血14急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)取決于出血的量與速度，并與引起出血病變的性質(zhì)、部位及全身狀態(tài)密切相關(guān)。一、嘔血與黑便：上消化道出血的主要癥狀。(一)嘔血1、嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過(guò)胃酸的作用。出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊；出血量小，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，由于血紅蛋白經(jīng)胃酸作用轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅素，澤嘔吐物多為棕褐色呈咖啡渣樣。2、有嘔血者一般都伴有黑便。通常幽門(mén)以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。如果在幽門(mén)以下，大量出血時(shí)、血液可以返流入胃、引起嘔血；如果出血量少而緩慢，則單純表現(xiàn)為黑便。(二)黑便：上消化道出血的特征性癥狀。1、上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。2、黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短的影響：通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。如果出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)，糞便可呈暗紅色至鮮紅色，類似下消化道出血。3、有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門(mén)以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門(mén)以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門(mén)以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見(jiàn)黑便。二、失血性周圍循環(huán)衰竭1、出血量大、出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)改變。查體可見(jiàn)瞼結(jié)膜、口唇、皮膚及甲床蒼白、血壓下降、收縮壓在80mmHg以下，心率加快、脈搏細(xì)數(shù)等。2、少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無(wú)顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。三、失血性貧血四、發(fā)熱一般s38。C,持續(xù)數(shù)日至一周。五、氮質(zhì)血癥：由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥、而患者原無(wú)腎功能障礙。常于出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)可達(dá)高峰，3～4天后降至正常。若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。15急性上消化道出血，積極補(bǔ)充血容量，血容量充足的指征是？SBP90-120mmHg，HR<100bpm,尿量>40ml/h、血Na<140mmol/L；神志清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯脫水貌。16肝性腦病的臨床表現(xiàn)與分期？分期認(rèn)知功能障礙及性格、行為異常程度神經(jīng)系統(tǒng)體征腦電圖改變1期（前驅(qū)期）輕度性格改變或行為異常:欣快激動(dòng)或沮喪少語(yǔ);衣冠不整或隨地便溺、應(yīng)答尚準(zhǔn)確但吐字不清且緩慢、注意不集中或睡眠時(shí)間倒錯(cuò)可有撲翼樣震顫不規(guī)則(α和θ節(jié)律)2期（昏迷前期）睡眠障礙和精神錯(cuò)亂為主,反應(yīng)遲鈍、定向障礙、計(jì)算力及理解力均減退、言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙、行為反常、睡眠時(shí)間倒錯(cuò)明顯、甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼、躁狂?？捎胁浑S意運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)失調(diào)腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣+、巴氏征+、撲翼征明顯+持續(xù)的θ波,偶有δ波3期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主,但能喚醒,醒時(shí)尚能應(yīng)答,但神志不清或有幻覺(jué)腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣+、巴氏征+、撲翼征明顯+、錐體束征+普通的θ波,一過(guò)性的含有棘波和慢波的多相綜合波4期（昏迷期）神志完全喪失,不能被喚醒,淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有反應(yīng);深昏迷時(shí)對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)淺昏迷時(shí)上述反射+或亢進(jìn),撲翼征查體不合作,深昏迷時(shí)各種反射消失持續(xù)的θ波,大量的含有棘波和慢波的綜合波17肝性腦病常用實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？1.血氨:動(dòng)脈比靜脈氨更有意義。急性HE氨多正常。正常值:40-70μg/dl(空腹,靜脈)2.腦電圖檢查HE早期:節(jié)律彌漫性減慢、波幅增高,由a變?yōu)棣?2期:出現(xiàn)δ波3期:出現(xiàn)3相波4期:波幅δ波3.誘發(fā)電位:VEP、AEP、SEP。VEP/AEP缺乏特異性和敏感性,不如簡(jiǎn)單的心理智能檢測(cè)。SEP多用于輕微HE的診斷和研究。4.臨界閃爍頻率:間接反映大腦星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹和神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙,具有敏感、簡(jiǎn)易、可靠的優(yōu)點(diǎn)。是輕微HE的常規(guī)檢測(cè)方法。5.心理智能檢測(cè):診斷早期HE,包括亞臨床HE最有價(jià)值。常規(guī):數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)、構(gòu)建能力測(cè)試、畫(huà)鐘試驗(yàn)、系列打點(diǎn)試驗(yàn)等6.血清氨基酸測(cè)定:支鏈AA濃度↓,色AA,尤其是游離色AA↑增高有助于肝性腦病的診斷。7.腦脊液檢查:壓力般正常,蛋白可能↑,細(xì)胞數(shù)正常。谷氨酰胺和色AA↑,與昏迷程度密切相關(guān)。嚴(yán)重肝病時(shí)腰穿危險(xiǎn),應(yīng)慎重。8.神經(jīng)影像學(xué)檢查:主要意義:排除腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤等疾病。9.磁共振波譜分析(MRS):檢測(cè)腦組織中谷氨酰胺/谷氨酸鹽等物質(zhì)濃度,間接了解腦的特殊生理、生化功能改變。18肝性腦病應(yīng)與哪些疾病鑒別：以精神癥狀為唯一表現(xiàn)的HE:昏迷HE:19肝性腦病時(shí)減少腸內(nèi)毒物生成和吸收的方法和藥物？1、調(diào)整飲食:①蛋白質(zhì):急性期及3,4期HE開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食;1,2期開(kāi)始數(shù)日內(nèi)給與低蛋白飲食(20g/d)。增加10g/2-3d,直至1.2g/(kg.d)。②優(yōu)選植物蛋白:1含支鏈AA較多,芳香族AA較少;2含非吸收纖維,被腸菌酵解產(chǎn)酸,有利于氨的排除;3有通便作用,能增加糞氮排泄。能量:35-40Kcal/kg其他:足量VitB、C、K及微量元素2、清除腸道含氮物質(zhì):0.9%NaCl1L+弱酸(食醋)50ml:分次灌腸。清除腸內(nèi)積血或其他含氮物質(zhì)。25%MgSO430-60ml:服/鼻飼。導(dǎo)瀉。雙糖(乳果糖)300-500ml+水500ml:灌腸。3、服不吸收雙糖降低結(jié)腸pH乳果糖:1急性HE:45ml,口服/鼻飼,Q1h,直到有大便排出。適當(dāng)調(diào)整劑量:2-3次/d,軟便2.保留灌腸乳梨醇:0.5g/Kg,2/d；4、服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng):1新霉素:因?yàn)榭诜笥行〔糠治?導(dǎo)致少數(shù)長(zhǎng)期服用的患者出現(xiàn)聽(tīng)力或腎功能損傷;另:有效的證據(jù)不足。2甲硝唑:抑制厭氧菌生長(zhǎng),但有可能導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、胃腸道不適癥狀及神經(jīng)毒性。3利福昔明:耐受性好,起效迅速。1200mg/d,分3次口服。5、調(diào)整腸道微態(tài)環(huán)境:如乳酸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、酪酸桿菌,可抑制產(chǎn)生尿素酶細(xì)菌生長(zhǎng),并酸化腸道。包括:雙歧桿菌、地衣芽孢桿菌。急性重癥胰腺炎病因有哪些1膽道疾病2脂癥:TG≥11.3mmol/L3大量飲酒和暴飲暴食：飲酒>420g/d4外傷與手術(shù)5藥物和毒物：腎上腺皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、磺胺、噻嗪類等利尿劑、四環(huán)素、雌激素最為常見(jiàn)6胰管阻塞7感染:流行性腮腺炎、傳單等;沙門(mén)菌或鏈球菌菌血癥致急性化膿性胰腺炎8其他因素21急性重癥胰腺炎臨床表現(xiàn)：一、癥狀和體征1.腹痛:急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛,常向背部放射2．消化道癥狀:腹脹及惡嘔吐常見(jiàn)。3.發(fā)熱:一般<39°C,持續(xù)3-5d。如果長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱,提示繼發(fā)感染,特別是胰腺或腹腔繼發(fā)感染時(shí),呈現(xiàn)弛張熱,伴寒戰(zhàn)。4.低血壓、休克5.手足抽搐:由于脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸,與鈣結(jié)合為不溶性脂肪酸鈣,當(dāng)血鈣<1.98mmol/L,提示病情嚴(yán)重,預(yù)后不良。6.皮膚改變:腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征),是SAP的特征性表現(xiàn)之一,往往同時(shí)伴有血性腹水,提示預(yù)后不良。7.黃疸二、胰外器官表現(xiàn)1.ARDS2．AKI3.循環(huán)衰竭4.胰性腦病:通常有2個(gè)高峰,分別在SAP發(fā)病后的急性炎癥期(2-9d),和SAP的恢復(fù)期(2W后),機(jī)制不明。5.DIC6．SIRS/sepsis7.ACS22胰腺炎CT分級(jí)胰腺形態(tài)評(píng)分胰腺壞死評(píng)分胰腺外并發(fā)癥評(píng)分CT評(píng)分=胰腺形態(tài)評(píng)分+胰腺壞死評(píng)分+并發(fā)癥評(píng)分Ct評(píng)分≥4考慮為MSAP或SAP正常胰腺0無(wú)0無(wú)0胰腺和胰周炎癥改變2壞死范圍≤30%2胸腔積液、腹水、胃流出道梗阻、假性囊腫出血、脾靜脈或門(mén)靜脈血栓形成2單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或者胰周脂肪壞死4壞死范圍＞30%423垂體危象誘因垂體前葉功能減退者,在感染(呼吸道、消化道或泌尿道的細(xì)菌、病毒、真菌感染)、AMI、腦血管意外、手術(shù)、創(chuàng)傷及麻醉、鎮(zhèn)靜或催眠藥、寒冷、饑餓、勞累等誘因作用下或突然中斷長(zhǎng)期皮質(zhì)激素替代治療導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素缺乏誘發(fā)危象。24垂體功能減退表現(xiàn)垂體危象多發(fā)在垂體功能減退癥的基礎(chǔ)上,由于垂體病變部位或程度不同,進(jìn)而引起垂體分泌的各種促激素減少和相應(yīng)靶腺萎縮程度不同,臨床上可出現(xiàn)腎上腺功能減退、甲狀腺功能減退、性腺功能減退等不同靶腺為主的臨床癥狀。1.以腎上腺功能低下表現(xiàn)為主者:主要表現(xiàn)為疲乏、無(wú)力、皮膚及黏膜色素沉著,厭食、惡心,在進(jìn)食過(guò)少或饑餓、空腹等情況下注射RI易發(fā)低血糖昏迷;2.以甲狀腺功能減退表現(xiàn)為主者:表現(xiàn)為畏寒、皮膚干燥、食欲減退、便秘、體重增加,表情淡漠、抑郁或精神失常等;3.以性腺功能降低表現(xiàn)為主者:腋毛、陰毛、眉毛等處的毛發(fā)脫落、稀少,陽(yáng)痿、閉經(jīng)、性欲減退、不孕,女性可以出現(xiàn)陰道干燥及女性性征退化;4.催乳素缺乏:產(chǎn)后無(wú)乳。25垂體危象表現(xiàn)1、危象前期的表現(xiàn):誘因下,原功能減退的各種癥狀突然性或進(jìn)性加重,最突出的表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐,明顯乏力,精神萎靡不振或淡漠嗜睡。癥狀缺乏特異性,容易漏診、誤診。2、危象期的表現(xiàn):最突出表現(xiàn)為意識(shí)障礙、昏迷、突發(fā)性休克。以下臨床類型可以單獨(dú)發(fā)生,也可以呈現(xiàn)混雜表現(xiàn)。1高熱型:多突然高達(dá)>40°C,感染為常見(jiàn)誘因,也可由中暑或體溫中樞受損而產(chǎn)生中樞性高熱。體征:高熱、煩躁不安或意識(shí)不清,常有肌痙攣、抽搐、暈厥等表現(xiàn)。2低溫型:多由寒冷刺激誘發(fā),體溫<35°C,起病緩慢,逐漸發(fā)意識(shí)障礙,同時(shí)伴有皮膚蒼白、干冷、脈搏慢而細(xì)弱。26甲危病因1.內(nèi)科因素:嚴(yán)重感染、突然中斷抗甲狀腺藥治療、放射性碘治療、心力衰竭、DKA、肺梗死、腦血管意外、急腹癥、低血糖、妊娠毒血癥及分娩等。2.外科因素:手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷使甲狀腺組織損傷,甲狀腺激素大量入學(xué)引起發(fā)病。3.其他應(yīng)激因素:強(qiáng)烈精神刺激、過(guò)度疲勞、高溫、饑餓、藥物(交感胺類)過(guò)量或中毒。27甲危表現(xiàn)甲亢危象的典型臨床表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速、頻繁嘔吐及腹瀉極度消耗、譫妄、昏迷。最后死于休克、心肺功能衰竭、黃疸及電解質(zhì)紊亂。1.甲亢體征:Graves病眼征和甲狀腺腫2.代謝狀態(tài):熱(>39°C)、大汗淋漓、體重銳減3.消化系統(tǒng)表現(xiàn):惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉(每日達(dá)10余次)和黃疸。4.管系統(tǒng)表現(xiàn):SBP↑↑,PP↑,HR(160-240bpm),常為房顫伴快速心室率,可誘發(fā)心衰或肺水腫。5.肌肉和神經(jīng)精神表現(xiàn):近端肌無(wú)力或肌病,煩躁不安、驚厥或昏迷。6.淡漠型:多見(jiàn)于病史較長(zhǎng)的老年甲亢患者,表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、體溫低、HR慢、PP,最后陷昏迷死亡。7.內(nèi)環(huán)境紊亂28甲危的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性檢查：游離T4濃度明顯升高，但與重癥甲亢大致相同2.輔助檢查生化檢查：1肝功能檢查，血谷丙轉(zhuǎn)氨酶身高、血膽紅素升高及血堿性磷酸酶升高；2高血糖及低膽固醇血癥；3血電解質(zhì)測(cè)定：高血鈣、低血鉀和低血鈉誘因相關(guān)檢查：1心電圖顯示心房顫動(dòng)伴快速心室率；2懷疑膿毒血癥時(shí)，進(jìn)行X線胸片和血、尿液培養(yǎng)等檢查29甲減危象病因(1)原發(fā)性甲減:占90-95%。甲狀腺本身病變引起TH合成不足,血清TSH升高。

1自身免疫性疾病:橋本最常見(jiàn)。病程晚期,甲狀腺組織萎縮、纖維化,功能喪失而發(fā)生甲減。其他包括亞急性、隱匿性或產(chǎn)后甲狀腺炎。2甲亢手術(shù)或甲狀腺腫瘤手術(shù)3甲狀腺碘治療4頭頸部腫瘤時(shí)外照射治療損傷甲狀腺(2)繼發(fā)性甲減:垂體或下丘腦病變(3)周圍性甲減:外周組織對(duì)TH產(chǎn)生抵抗,血中檢出抗TH抗體,TH受體數(shù)目減少。30甲減危象誘因在嚴(yán)重感染、手術(shù)或創(chuàng)傷、寒冷刺激、震驚麻醉藥和急性心腦血管疾病、低血糖等誘因作用下發(fā)生甲減危象。31腎上腺危象表現(xiàn)1.腎上腺危象的臨床表現(xiàn)包括腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀:營(yíng)養(yǎng)差、皮膚皺褶、瘢痕、乳暈、頰粘膜及齒齦色素沉著明顯。2.促發(fā)或造成急性腎上腺皮質(zhì)功能減退的疾病表現(xiàn)。3.腎上腺危象表現(xiàn):腎上腺皮質(zhì)激素缺乏大多為混合性的,即糖皮質(zhì)激素和潴鈉激素兩者皆缺乏,即皮質(zhì)醇和醛固酮。(1)循環(huán)系統(tǒng):脈搏細(xì)弱、低血壓或低血容量性休克(2)消化系統(tǒng):厭食、惡心、嘔吐、腹瀉,腎上腺動(dòng)靜脈血栓形成時(shí),可出現(xiàn)驟起腹痛,位于患側(cè)臍旁肋源下約6cm,酷似急腹癥。(3)神經(jīng)系統(tǒng):精神不振、疲乏嗜睡或昏迷(4)全身癥狀:少尿、無(wú)尿、明顯脫水征、呼吸困難和發(fā)熱32凍僵的急救原則（1）急救對(duì)尚能維持灌注心律的患者，救助的重點(diǎn)是保溫和積極復(fù)視。避免患者繼續(xù)暴露于受凍現(xiàn)場(chǎng)，將患者移置于溫暖環(huán)境，除去濕衣服并隔絕冷熱風(fēng)吹以防進(jìn)一步丟失熱量。要盡早把患者送到醫(yī)院，搬動(dòng)時(shí)應(yīng)保持水平體位、凍傷部位略抬高、避免動(dòng)作粗暴，嚴(yán)防骨折發(fā)生。復(fù)溫速度要求穩(wěn)定、安全，通常復(fù)溫速度為0.3-2℃/h?？焖俚膹?fù)溫常導(dǎo)致不可逆的低血壓。重度患者復(fù)溫速度應(yīng)加快。體外循環(huán)是快速?gòu)?fù)溫的重要措施，復(fù)溫速度為10攝氏度/h(2)心肺復(fù)蘇判斷為心博驟停，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇。應(yīng)注意重度低體溫時(shí)易出現(xiàn)室顫(或其他惡性心律失常)，在進(jìn)行急救處理如搬運(yùn)、氣管插管等動(dòng)作時(shí)更易出現(xiàn)，但在體溫未恢復(fù)之前藥物和電擊除顫反應(yīng)極差。對(duì)低體溫患者，可能無(wú)法確認(rèn)是心臟驟停還是低體溫。心臟驟?；颊哐杆侔l(fā)生的低體溫對(duì)腦和其他器官有保護(hù)效應(yīng)，不要因體溫過(guò)低而認(rèn)為完全無(wú)望，必須強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持積極復(fù)溫和復(fù)蘇直到作出確定的評(píng)估。如果體溫升至28℃以上仍無(wú)脈搏，應(yīng)行心肺復(fù)蘇及相應(yīng)藥物治療，復(fù)蘇過(guò)程中一般不用腎上腺素，以免發(fā)生心室顫動(dòng)，一旦出現(xiàn)室顫立即行除顫。體溫升至36℃時(shí)，經(jīng)各種復(fù)蘇措施仍無(wú)效者，可中止復(fù)蘇。(3)綜合措施和全身支持治療包括對(duì)臟器功能監(jiān)護(hù)和支持的綜合措施，給予高熱量、高蛋白、富含望多種維生素的熱飲料和流質(zhì)飲食、靜脈輸人溫暖液體(38℃)、溫鹽水灌腸以及對(duì)低血容量、低血糖、應(yīng)激性潰瘍、胰腺壞死、心肌梗死、腦血管意外、深部靜脈血栓形成、肺不張、肺水腫、肺炎等并發(fā)癥的處理?？墒褂每箵裟?、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)藥物以及溫經(jīng)、活血的中藥，但要注意避免出血傾向。33張力性氣胸的搶救與治療措施張力性氣胸的病情發(fā)展迅速，如救治不及時(shí)可迅速因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡，治療原則為迅速排出胸腔內(nèi)高壓氣體，解除對(duì)肺和縱隔的壓迫1.急救在緊急情況下可在第2或第3肋間用粗針頭穿刺排氣減壓，然后于穿刺針尾端拴一橡膠指套（可用氣球、塑料袋等代替），其頂部剪一小口，制成活瓣排氣針，使胸腔內(nèi)高壓氣體可以排出，而外界氣體不能進(jìn)人胸腔。2.胸腔閉式引流患者經(jīng)急救處理后，應(yīng)于局麻下在鎖骨中線第2或第3肋間隙行胸腔閉式引流術(shù)排氣。3.手術(shù)治療若胸腔閉式引流持續(xù)漏氣，疑有嚴(yán)重肺裂傷或支氣管斷裂時(shí)，應(yīng)行開(kāi)胸探查，修復(fù)破裂口。4.對(duì)癥治療予以吸氧、補(bǔ)液糾正休克等對(duì)癥治療；存在感染者，予以抗感染治療；存在呼吸衰竭的患者，及時(shí)行氣管插管并予以機(jī)械通氣。34簡(jiǎn)述損傷控制性手術(shù)的意義與適應(yīng)癥意義：損傷控制手術(shù)是一個(gè)整體與局部關(guān)系的處理，恰當(dāng)?shù)木植刻幚碛欣谡w的救治，早期行簡(jiǎn)單控制手術(shù)，隨后復(fù)蘇與有計(jì)劃的再次確定性手術(shù)，DCS的實(shí)施是整體化治療的關(guān)鍵，最終使病人康復(fù)。適應(yīng)癥：1.高能量的腹部鈍傷、多發(fā)性腹部穿透?jìng)?、血流低?dòng)力狀態(tài)(包括低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、精神狀態(tài)的改變等)、凝血障礙和(或)低體溫。2.合并復(fù)雜損傷:重要的腹部血管損傷合并多發(fā)內(nèi)臟損傷、多灶或多腔隙出血并內(nèi)臟損傷、需要優(yōu)先處理的多區(qū)域的損傷。3.嚴(yán)重的代謝性酸中毒、pH<7.30、低體溫<35℃、復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間大于90min、非出血性引起的凝血障礙和大量的輸血(紅細(xì)胞>10U).35多發(fā)傷的診斷流程1.早期對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，首診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行官診負(fù)責(zé)制，要迅速確定有無(wú)致命性損傷，如呼吸道是否通暢，有無(wú)大出血、休克、血?dú)庑氐?。搶救生命為第一要素，?yīng)當(dāng)先搶救，后診斷。2.通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解致傷物體的性質(zhì)及機(jī)體著力部位。按照CRASHPLAN【C(cardiac，心臟).R(respiratory·呼吸).A(abdomen，腹部).S(spine，脊柱).H(head，頭部).P(pelvis，骨盆).L（limb，四肢).A(arteries,動(dòng)脈).N(nerves，神經(jīng))順序指導(dǎo)檢查。依據(jù)傷情，進(jìn)一步行X線、B超、CT.MRI等檢査。診斷包括三方面(1)損傷診斷l(xiāng))按損傷部位分為1.頭頸部：頭顱，頸部。2面部：五官及面部骨骼。3胸部：縱隔臟器，胸廓，胸腔，膈肌及胸椎。4.腹部：腹腔、盆腔臟器，腰椎。5.四肢：四肢骨骼，骨盆，肩胛骨。6.體表：皮膚。2)按損傷性質(zhì)分為1.淺表擦、挫傷，血腫和異物。2.開(kāi)放性傷口。3骨折.閉合或開(kāi)放，粉碎或移位。4．關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)腔積血，韌帶撕脫等。5.神經(jīng)、脊髓損傷完全或不完全，出血、震蕩、斷裂，是否伴癱瘓。6.血管損傷。7.肌肉、肌腱切割，撕脫，撕裂。8.擠壓傷。9.內(nèi)部臟器：震蕩，挫傷，裂傷，血腫，鈍性傷或穿透?jìng)?2)損傷并發(fā)癥的診斷包括失血性休克，感染，骨筋膜室綜合征，水、電解質(zhì)及酸堿紊亂和器官功能障礙等。(3)并存疾病的診斷是否有高血壓，糖尿病等，體內(nèi)是否有植入物。3.對(duì)重點(diǎn)部位如顱腦、胸、腹、四肢診斷基本明確后，還應(yīng)考慮傷情的相互重疊或掩蓋要?jiǎng)討B(tài)觀察完善和補(bǔ)充診斷。4.一處傷處理后傷情、休克仍無(wú)改善，應(yīng)積極尋找其他原因，有可能漏診或病情出現(xiàn)新的變化，或者主、次要診斷的轉(zhuǎn)化。5.多發(fā)傷患者病情重，預(yù)后差，診斷中還應(yīng)附加損傷嚴(yán)重程度評(píng)分，目前常用的有創(chuàng)傷評(píng)分法(traumascore,TS)，簡(jiǎn)明損傷量表(abbreviatedinjuwscale,AIS)和損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injuryseverityscore,ISS)是從生理和解剖方面反映病情、指導(dǎo)治療、評(píng)價(jià)救治質(zhì)量等重要依據(jù)。同時(shí)具有預(yù)測(cè)存活概率的綜合評(píng)分有創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(traumaandinjuryseverityscore,TRISS)。36擠壓綜合征的搶救與治療措施(一)現(xiàn)場(chǎng)早期治療1、迅速解除壓迫，移除或松解擠壓物。2、有開(kāi)放性傷口和活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)當(dāng)止血，傷肢不宜加壓包扎和使用止血帶；可使用夾板包扎和固定傷肢避免進(jìn)一步損傷，隨著肢體腫脹必須隨時(shí)檢查包扎繃帶的松緊度，傷肢制動(dòng)且不宜抬高，也不宜按摩及熱敷，以減少毒素吸收。酌情止痛，鎮(zhèn)靜。3、盡早液體復(fù)蘇，肌紅蛋白再堿性尿中溶解度高，可給予5%NaHC03250mL快速滴注或7ml(kg·d)維持靜脈滴注以堿化尿液。(二)正確處理患肢1、病情較輕，肢體腫脹不明顯，嚴(yán)密觀察血液循環(huán)。2、腫脹明顯出現(xiàn)循環(huán)障礙，應(yīng)在傷后6～12h內(nèi)及時(shí)徹底對(duì)周圍筋膜切開(kāi)減張。可利用負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuumsealing4minaw,VSD)，該方法利用醫(yī)用泡沫(VSD材料)覆蓋全創(chuàng)面，然后密封傷口，持續(xù)負(fù)壓引流可有效隔絕外界污染，清除滲出物及壞死有害物質(zhì)，還有助于改善局部血流，減輕水腫，促進(jìn)創(chuàng)面組織生長(zhǎng)。3.嚴(yán)格掌握截肢適應(yīng)證見(jiàn)要點(diǎn)框｛①.損傷面積在傷肢40%以上，時(shí)間超過(guò)4h②傷肢周徑全部受損，無(wú)血運(yùn)。③.充分減張術(shù)后，全身中毒癥狀不緩解或加重考慮為傷肢毒素持續(xù)吸收所致④.傷肢伴發(fā)特異性感染如氣性壞疽｝4.伴有傷口的要盡快徹底清創(chuàng)，及早使用抗生素控制感染，同時(shí)要預(yù)防特異性感染如破傷風(fēng)和氣性壞疽。(三)抗休克治療早期及時(shí)有效補(bǔ)充血容量可降低死亡率，原則為先晶體后膠體，晶體選用平衡鹽溶液，以10～15ml(kg／h)的速率靜脈輸注、使尿量達(dá)到300～400ml／h。膠體選用血漿或右旋糖酐等，但不宜輸血，尤其庫(kù)存血，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，血壓平穩(wěn)后可用山莨菪堿解除腎血管痙攣。(四)急性腎衰竭的治療1.判定腎功能狀況，使用20%甘露醇250mL快速靜脈滴注，如果尿量達(dá)到4omL/h，說(shuō)明腎功能上好，可以增加補(bǔ)液擴(kuò)容并利尿；如沒(méi)有尿量的明顯增加說(shuō)明急性腎衰竭已經(jīng)存在，需要嚴(yán)格控制進(jìn)液量、記24h出入量，遵循“量出為人”。的原則。復(fù)查腎功能，準(zhǔn)備血液透析。2.避免使用腎毒性藥物，堿化尿液，糾正酸中毒。3.積極防治高血鉀，可用10%葡萄糖酸鈣10mL,緩慢靜脈注射，以拮抗鉀離子對(duì)心肌及其他組織的毒性作用，也可使用25%葡萄糖液300mL加普通胰島素15IU,靜脈滴注，可促進(jìn)糖原合成，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。4.當(dāng)少尿3天，BUN大于等于28.56mmol/L,肌酐大于等于707.2mmol/L,血鉀大于等于6.5mmol/L,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血液透析或血液濾過(guò)治療，以治療高血鉀和氮質(zhì)血癥，還可清除體內(nèi)過(guò)多的水分、毒素。對(duì)于重癥患者且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可采用連續(xù)腎替代治療(CRRT)技術(shù)，該技術(shù)應(yīng)用得當(dāng)，不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，而且通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞功能，重建水、電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，有效維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。37顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，顱內(nèi)壓水平的判斷標(biāo)準(zhǔn)？頭痛；噴射性嘔吐；視盤(pán)水腫—三聯(lián)征。伴血壓增高，脈搏緩慢，呼吸慢而深。判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常顱內(nèi)壓80-180mmHg輕度增高200-260mmHg中度增高260-520mmHg重度增高>520mmHg38血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)？平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、肺動(dòng)脈楔壓、心輸出量與心臟指數(shù)、體循環(huán)血管阻力、肺血管阻力等39如何運(yùn)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管進(jìn)行前后負(fù)荷判定1前負(fù)荷的判斷CVP（中心靜脈壓）正常值6~10mmHg，<4mmHg表示心腔充盈欠佳或血容量不足，>12mmHg表示右心功能不全或輸液超負(fù)荷。PAWP（肺動(dòng)脈楔壓）反映左心室壓，正常值6~12mmHg，估計(jì)肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能，鑒別心源性水腫或肺源性水腫，判定血管活性藥物的治療效果，診斷低血容量以及判斷輸血、輸液效果等。SVI降低，PAWP<6mmHg提示可能存在低血容量，PAWP>12mmHg反映左心功能衰竭；PAWP>25mmHg可能存在急性肺水腫。40I型呼吸衰竭與II呼吸衰竭的主要血?dú)庵笜?biāo)的異同I型（換氣衰竭）：PaO2≤8.0kPa(60mmHg),PaCO2≤6.67kPa(50mmHg)II型（通氣衰竭）：PaO2≤8.0kPa(60mmHg),PaCO2>6.67kPa(50mmHg)41AG升高的常見(jiàn)原因1腎功能不全導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或尿毒癥2嚴(yán)重低氧血癥和各種原因的休克3糖尿病酮癥酸中毒4飲食過(guò)少致酮癥酸中毒5代堿AG升高6各種原因引起的低鉀血癥、低鎂血癥和低鈣血癥7應(yīng)用大量含有鈉鹽和或陽(yáng)離子的藥物、青霉素鈉、枸櫞酸鈉（隨大量輸血時(shí)輸入）、乳酸鈉及含有硫酸與磷酸的藥物42IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)）的適應(yīng)癥及對(duì)心排血量的影響對(duì)心排血量的影響：在心肌收縮力不變的情況下，心排血量增加約15%，同時(shí)心肌耗氧量減少，左心室射血分?jǐn)?shù)增加，減少了心臟做功。適應(yīng)癥：1缺血性心臟??；2急性心肌梗死的并發(fā)癥：心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥、持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。3高危因素心臟病患者手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用4心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)或心臟術(shù)后藥物難以控制的低心排血量綜合征5急性病毒性心肌炎、心臟挫傷等導(dǎo)致心肌功能損傷6心臟驟停的復(fù)蘇7血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：①多巴胺用量>20ug/(kg.min),或同事應(yīng)用2種升壓藥仍不能維持血壓；②心排血指數(shù)<2.0L/(m2.min);③平均動(dòng)脈壓<60mmHg；④左心房壓>20mHg；⑤中心靜脈壓>15cmH2O；⑥成人尿量<20ml/h；⑦四肢冰涼，末梢循環(huán)差，毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)；⑧血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈或靜脈血氧飽和度低43緊急經(jīng)口氣管插管的禁忌癥1上氣道狹窄或畸形，如嚴(yán)重喉頭水腫、嚴(yán)重氣管畸形或移位、急性咽喉炎，鼻腔不通暢或反復(fù)鼻出血者2有嚴(yán)重出血傾向者3對(duì)RSI藥物過(guò)敏者44機(jī)械通氣潮氣量（VT）的設(shè)置原則1機(jī)械通氣時(shí)是指患者通過(guò)呼吸機(jī)每次吸入或呼出的氣量。定容型呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)VT,定壓型呼吸機(jī)需通過(guò)預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來(lái)調(diào)節(jié)VT。成人選擇的VT通常設(shè)置為8-12ml／kg，針對(duì)ARDS的肺保護(hù)通氣策略提出了小潮氣量通氣(VT為5-7ml/kg)以減少容量性肺損傷。2選擇預(yù)設(shè)VT時(shí)應(yīng)考慮以下因素:患者身材、基礎(chǔ)VT水平、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)無(wú)效腔和生理無(wú)效腔，氧合和通氣狀況、如何避免氣壓傷等。實(shí)際應(yīng)用中有效VT比VT更有意義，有效VT=VT-VD,VD為無(wú)效腔氣量，包括患者的生理無(wú)效腔和呼吸機(jī)的無(wú)效腔量，部分呼吸機(jī)具有自動(dòng)管路補(bǔ)償無(wú)效腔氣量的功能45簡(jiǎn)述Ramsay評(píng)分深度反應(yīng)判斷0清醒，定向力正常清醒1焦慮、躁動(dòng)或煩躁過(guò)淺2安靜、配合、有定向力充分3僅對(duì)命令有反應(yīng)充分4處睡眠狀態(tài)，對(duì)眉間拍擊和大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)靈敏充分5處睡眠狀態(tài)，對(duì)眉間拍擊和大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍深6對(duì)眉間拍擊和大聲聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)過(guò)深46簡(jiǎn)述CBP（連續(xù)性血液凈化技術(shù)）的臨床適應(yīng)癥腎疾病：AKI伴有心血管功能衰竭；AKI伴腦水腫；AKI伴高分解代謝二、非腎疾?。篠IRS、ARDS、MODS、擠壓綜合征、急性壞死性胰腺炎、肝性腦病、藥物或毒物中毒、慢性心力衰竭、心肺旁路47簡(jiǎn)述鎖骨下靜脈穿刺的操作過(guò)程1、患者取頭低肩高位(肩下墊枕)或去枕平臥位(一般多取右側(cè)穿刺)。2、穿刺點(diǎn)一般選擇為鎖骨下緣的內(nèi)、中1/3交點(diǎn)下方1cm處，用1%甲紫標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)及胸鎖關(guān)節(jié)，皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉。3、以穿刺點(diǎn)與同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣所形成的連線作為進(jìn)針?lè)较虻臉?biāo)志(相當(dāng)于與胸骨縱軸呈45。)，并使穿刺針與胸壁平面呈水平位或不超過(guò)15度(圖9-10-2)。4、穿刺針抵達(dá)鎖骨處時(shí)應(yīng)保持針尖緊貼鎖骨后面進(jìn)入，進(jìn)針過(guò)程中要一邊進(jìn)針一邊回抽，始終使穿刺針筒內(nèi)保持一定負(fù)壓，當(dāng)進(jìn)針達(dá)3～5cm，阻力突然下降，并見(jiàn)有暗紅色回血后，提示穿刺成功。此時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)針頭，使斜面朝向骶尾，以保證導(dǎo)絲能順利進(jìn)入上腔靜脈。5、其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，導(dǎo)管插入深度為15cm左右。（其余步驟）6、沿導(dǎo)引鋼絲插入靜脈導(dǎo)管，一般深度以15cm為宜，并根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)的刻度調(diào)整導(dǎo)管位置確認(rèn)導(dǎo)管回血通暢，擰上肝素帽或鏈接輸液管路。7、用縫合針將導(dǎo)管固定片縫合固定，局部采用透明貼膜覆蓋并標(biāo)記穿刺時(shí)間。48高血壓腦病與高血壓危象均為高血壓特殊臨床表現(xiàn)，血壓急劇升高，請(qǐng)簡(jiǎn)述兩者鑒別要點(diǎn)：高血壓腦病發(fā)病機(jī)制主要為腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制崩潰；以舒張壓升高為主；心率緩慢；臨床表現(xiàn)主要為腦水腫及顱內(nèi)壓增高癥狀、癎性發(fā)作等，短暫局灶性體征如失語(yǔ)及暫時(shí)性偏癱多見(jiàn)，眼底高血壓視網(wǎng)膜病變；心絞痛、心衰、腎衰少見(jiàn)。高血壓危象發(fā)病機(jī)制主要為全身小動(dòng)脈短暫的強(qiáng)烈痙攣；以收縮壓升高為主；心率增快；其臨床表現(xiàn)中，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，短暫局灶性神經(jīng)體征少見(jiàn)；心絞痛、心衰、腎衰多見(jiàn)。49請(qǐng)簡(jiǎn)述高血壓腦病的治療原則。①及時(shí)去除或控制誘發(fā)因素，②迅速適當(dāng)降壓、防止抽搐和治療腦水腫，防止發(fā)生不可逆腦損害，③合理保護(hù)心、腎等其他重要臟器功能，④腦病癥。50請(qǐng)簡(jiǎn)述主動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn)。①疼痛的特征性：該疼痛發(fā)作之始就呈撕裂樣劇痛，強(qiáng)止痛藥效果不佳。②休克的特殊性：患者臨床上可出現(xiàn)休克的表現(xiàn)，但血壓往往不低或偏高。③血壓的反常性：原有高血壓者在急性主動(dòng)脈夾層形成時(shí)可有血壓一過(guò)性下降，未經(jīng)治療血壓可復(fù)而升高。④雜音的突發(fā)性：在疑為病變的部位可聞及血管雜音或心臟雜音，甚至可觸及震顫。⑤檢查的多樣性：某些檢查對(duì)急性主動(dòng)脈夾層可能難以作出確切的診斷，但是主動(dòng)脈造影及核磁共振成像對(duì)診斷具有重要的意義，對(duì)定位及病情判定有明確的提示作用，因此，對(duì)此類患者常需要進(jìn)行多種檢查才能明確診斷。51子癇的高危因素。①年輕（＜18歲）或高齡（＞40歲）初產(chǎn)婦。②妊娠期高血壓病史及家族史。③有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、膠原血管病及營(yíng)養(yǎng)不良。④多胎妊娠，羊水過(guò)多，巨大胎兒，葡萄胎，精神緊張及寒冷季節(jié)氣溫突變。52急診心律失常常見(jiàn)的臨床共同特征有哪些？①突然心悸或原有癥狀加重，呈現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性的心悸、胸悶、氣短等。②血流動(dòng)力學(xué)改變引發(fā)的臨床表現(xiàn)：頭暈、眼花、耳鳴、黑矇、休克、呼吸困難或急性肺水腫，重者可出現(xiàn)阿-斯綜合征。③原發(fā)病的表現(xiàn)：急診心律失常的發(fā)生大多有誘發(fā)因素或原發(fā)性心臟病的基礎(chǔ)，或發(fā)生在某些急、危、重癥的基礎(chǔ)上，偶也可見(jiàn)于正常人。④常見(jiàn)體征：心率快或緩慢、心律可不規(guī)整、額外心音、雜音及心包摩擦音有無(wú)依原發(fā)病不同而異。53AECOPD患者入住ICU治療的指征。①嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)佳。②意識(shí)狀態(tài)改變，如嗜睡、昏迷等。③經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性正壓通氣后，低氧血癥（＜50mmHg）無(wú)改善或進(jìn)行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PCO2＞70mmHg）無(wú)改善甚至惡化，和（或）進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（PH＜7.25）。④需行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。⑤需應(yīng)用血管活性藥物的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。54簡(jiǎn)述重癥支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀：①休息時(shí)出現(xiàn)氣短、端坐呼吸，②常有焦慮、煩躁、嗜睡、意識(shí)模糊等精神改變，③表達(dá)單字或不能講話，伴大汗淋漓。體征：①呼吸頻率＞30次/分，②雙肺哮鳴音響亮或減弱，甚至消失，③輔助呼吸肌參與呼吸或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，心率＞120次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，使用β受體激動(dòng)劑后，PEF增加100L/min或增幅＜50%/預(yù)計(jì)值。55重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，②感染性休克，需使用血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分，②氧合指數(shù)≤250mmHg，③肺CT見(jiàn)多肺段浸潤(rùn)，④意識(shí)改變，如意識(shí)模糊、定向障礙，⑤腎功能不全（尿素氮≥7mmol/L或20mg/dL），⑥感染因素所致的白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低（＜4*109/L），⑦血小板減少，⑧低體溫（中心體溫＜36℃），⑨低血壓，需行積極液體復(fù)蘇。判定方法：滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。問(wèn)答題：1根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)分類，休克可分為哪幾類？其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分別是什么？①低血容量性休克：心率快，血壓下降，每搏輸出量與每分輸出量降低，中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓降低，體循環(huán)阻力增加，氧輸送減少。②心源性休克：心率增快，但極少數(shù)也可能為減慢，血壓下降，每搏輸出量與每分輸出量降低，中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓增高，體循環(huán)阻力增加，氧輸送減少。③梗阻性休克:心率增快，血壓下降，每搏輸出量與每分輸出量不變或減少；中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓不變、下降或增高；體循環(huán)阻力增加，氧輸送減少。④分布性休克：心率增快，血壓下降，每搏輸出量與每分輸出量不變或減少；中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓不變或增高；體循環(huán)阻力減低，氧輸送不變或減少。2臨床判定液體量基本補(bǔ)足的指標(biāo)①患者意識(shí)由淡漠遲鈍或煩躁轉(zhuǎn)為清醒安靜；②指甲、口唇由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，肢端由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖；③血壓回升（收縮壓＞90mmHg）；④脈壓加大（＞30mmHg）或平均動(dòng)脈壓≥65mmHg;⑤脈搏變慢、有力（＜100次/分）；⑥尿量≥0.5ml(kg.h)3談?wù)勀銓?duì)乳酸及乳酸清除率的認(rèn)識(shí)有助于了解休克的程度、相關(guān)病因、臨床分類，以協(xié)助對(duì)血管活性藥物療效不佳原因的判定。休克狀態(tài)下乳酸水平通常＞2mmol/L。對(duì)于所有疑診休克的患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸或連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸清除率，以利于指導(dǎo)臨床評(píng)估和治療。4感染性休克白金6h液體復(fù)蘇的定義早期液體復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)達(dá)到：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg②平均動(dòng)脈壓≥65mmHg③尿量＞0.5ml/kg/h④中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）應(yīng)分別≥0.7或0.65⑤對(duì)于乳酸水平升高的患者應(yīng)將乳酸或者乳酸清除率降至正常水平。5失血性休克的常用輸血指標(biāo)：①Hb＞100g/L不必輸血；②Hb＜70g/L應(yīng)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞；③急性大出血的出血量＞30%血容量，可輸入全血。6談?wù)勀銓?duì)輸液反應(yīng)性良好的指標(biāo)的認(rèn)識(shí)？①當(dāng)給予一定液體后能見(jiàn)到心率下降、血壓回升、尿量增加、末梢循環(huán)改善；②心輸出量或每搏輸出量較前能增加≥12%-15%；③根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP、PAWP、CI、SVV等指標(biāo)進(jìn)行綜合性評(píng)估。7請(qǐng)描述Glasgow評(píng)分的內(nèi)容睜眼反應(yīng)E自主睜眼呼之睜眼刺痛睜眼對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)V回答正確可應(yīng)答，但答非所問(wèn)可說(shuō)出單字只能發(fā)出聲音無(wú)任何反應(yīng)肢體運(yùn)動(dòng)M能按指令運(yùn)動(dòng)對(duì)刺痛有定位反應(yīng)對(duì)刺痛有躲避反應(yīng)對(duì)刺痛有屈曲反應(yīng)對(duì)刺痛有過(guò)伸反應(yīng)對(duì)刺痛無(wú)反應(yīng)8急性心力衰竭Forrester分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)CI（L/min）PCWP（mmHg）Ⅰ級(jí)無(wú)周圍組織灌注不足及肺淤血>2.2<18Ⅱ級(jí)無(wú)周圍組織灌注不足有肺淤血>2.2>18Ⅲ級(jí)有周圍組織灌注不足無(wú)肺淤血<2.2<18Ⅳ級(jí)有周圍組織灌注不足有肺淤血<2.2>189、選擇抗菌藥物時(shí)如何確定病原體？1.進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)，所采用標(biāo)本包括痰液、尿液、血液、骨髓、引流物、腦脊液等2.懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)至少應(yīng)采兩次血培養(yǎng)，一次經(jīng)外周靜脈采血，一次經(jīng)置入的血管內(nèi)導(dǎo)管（除非該血管內(nèi)導(dǎo)管最近48h內(nèi)才置入）3.可采用診斷性檢查的方法（如X線、CT、彩超）10、試述急診CAP患者的初始抗感染方案。1.單藥方案主要針對(duì)既往健康、無(wú)耐藥肺炎鏈球菌感染高危因素者，可采用的方案有：①青霉素類抗菌藥物②大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物③一代或二代頭孢菌素類抗菌藥物④用于呼吸道感染的氟喹諾酮類抗菌藥物；2.聯(lián)合用藥方案主要針對(duì)有基礎(chǔ)疾病或近3個(gè)月曾應(yīng)用抗菌藥物者，可采用的方案有：①青霉素類抗菌藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物②青霉菌素抗菌藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。11、引起MDR菌肺炎的危險(xiǎn)因素。先前90日內(nèi)接受過(guò)抗感染治療；住院≥5日；社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌；最近90日內(nèi)住院≥2次；居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)；家庭靜脈治療（包括抗菌藥物）；30日內(nèi)慢性透析治療；家庭傷口護(hù)理；家庭成員攜帶MDR菌；免疫抑制性疾病和（或）治療。12、簡(jiǎn)述侵襲性真菌感染預(yù)防性治療的適應(yīng)癥有高危因素的粒細(xì)胞缺乏患者；接受免疫抑制劑治療的高危腫瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；4高危的HIV感染患者。13、簡(jiǎn)述不同疾病狀態(tài)下能量消耗與能量需求的關(guān)系。不同個(gè)體、不同年齡、不同病變發(fā)展階段、不同創(chuàng)面以及不同的全身狀況，能量消耗存在較大的差異。同一個(gè)體在疾病的不同時(shí)期、不同并發(fā)癥的情況下所需要的能量與消耗是不同的。能量消耗與能量需求會(huì)受到治療和時(shí)間等因素的影響。同樣的應(yīng)激狀態(tài)，年齡愈大能量消耗的需求愈少。14、簡(jiǎn)述胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)；急性完全性腸梗阻；上消化道出血；頑固性嘔吐、反復(fù)誤吸等；術(shù)后持續(xù)腸梗阻；有創(chuàng)性的營(yíng)養(yǎng)介入不能保證患者安全和預(yù)期效果；嚴(yán)重的吸收不良綜合征；高位腸瘺；無(wú)法置胃腸營(yíng)養(yǎng)管。15、簡(jiǎn)述低鈣血癥時(shí)機(jī)體神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)。以疼痛、僵直性肌收縮為特點(diǎn)。最突出表現(xiàn)是手足抽搦、骨骼肌及平滑肌呈痙攣狀態(tài)?？煞譃橄日灼?、早期、極期。16、簡(jiǎn)述AG升高的常見(jiàn)原因。腎功能不全導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或尿毒癥；嚴(yán)重低氧血癥和各種原因的休克；糖尿病酮癥酸中毒；飲食過(guò)少致酮癥酸中毒；代堿AG增高；各種原因引起的低鉀血癥、低鎂血癥和低鈣血癥；應(yīng)用大量含有鈉鹽和（或）陽(yáng)離子的藥物、青霉素、枸櫞酸鈉、乳酸鈉及含有硫酸與磷酸的業(yè)務(wù)等。17、試述ICU社區(qū)獲得性肺炎患者的初始治療方案。無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素者①青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合大環(huán)類酯類抗菌藥物或用于呼吸道感染的氟喹諾酮類抗菌藥物②頭孢菌素類抗菌藥物聯(lián)合大環(huán)類酯類抗菌藥物或用于呼吸道感染的氟喹諾酮類抗菌藥物③厄他培南聯(lián)合阿奇霉素適用于疑有多重耐藥腸桿菌和/厭氧菌感染者。具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素者①具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星②具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物和阿奇霉素③具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。兼具銅綠假單胞菌感染高危因素并疑有高度耐藥肺炎鏈球菌感染者①推薦使用對(duì)兩種病原體均有良好抗菌活性的藥物②高度懷疑MRSA感染者則推薦萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺等。甲型流感病毒感染①出現(xiàn)癥狀后48h內(nèi)應(yīng)用奧司他韋或扎那米韋②發(fā)病已達(dá)48h以上而無(wú)并發(fā)癥的流感患者不推薦使用此類藥物。17、慢性阻塞性肺疾病急性加重的抗菌藥物應(yīng)用指征是什么？1呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀2膿性痰加上另外兩個(gè)必要癥狀之一者3需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣18、簡(jiǎn)述外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)支持。1擇期手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，接受為期2～3周的營(yíng)養(yǎng)支持是有利的2營(yíng)養(yǎng)不良患者急診手術(shù)后應(yīng)立即接受營(yíng)養(yǎng)支持3營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者，在患病或術(shù)后超過(guò)7天仍有持續(xù)胃腸道功能不良，可能繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)接受預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持4必須再次手術(shù)的患者（如燒傷患者），應(yīng)接受全程營(yíng)養(yǎng)支持5由于保守治療無(wú)效的腹腔感染、消化道瘺等，需再次手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)當(dāng)在確定手術(shù)前，給予一段時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)治療和肌肉恢復(fù)鍛煉6如患者必須手術(shù)，手術(shù)程度應(yīng)與其創(chuàng)傷所致的機(jī)體代謝負(fù)荷的耐受程度相適應(yīng)19、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證有哪些？1術(shù)后至少4-5天不能經(jīng)口或經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者；2短腸綜合征；3消化道瘺，尤其高位漏；4腸梗阻；5急性壞死性胰腺炎急性期；6多發(fā)性內(nèi)臟損傷，特別是胃腸道損傷；6膿毒癥應(yīng)激期；7大面積燒傷；8炎性腸道疾病。20、進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)械性并發(fā)癥有哪些？如何處理？1喂養(yǎng)管放置不當(dāng)嚴(yán)格遵守操作程序和原則2鼻、咽及食道損傷選擇質(zhì)地軟、口徑細(xì)的導(dǎo)管3喂養(yǎng)管阻塞每次輸注或每輸注2-8h可采用20-50ml進(jìn)行沖洗4喂養(yǎng)管移位和脫出定時(shí)檢查5誤吸注意喂養(yǎng)管的位置和輸注速度，采取頭及上半身抬高30°的體位，定時(shí)檢查胃內(nèi)充盈程度及胃殘留量6造口并發(fā)癥平時(shí)加強(qiáng)造口周邊皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料21、水中毒的治療措施有哪些？1積極治療原發(fā)病，控制水?dāng)z入和不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液量2輕癥患者限制進(jìn)水量，嚴(yán)格記錄24h出入水量，以入量小于尿量為目標(biāo)，可適當(dāng)加用利尿劑。3急危重水過(guò)多和水中毒者，以脫水和（或）糾正低滲，保護(hù)心、腦功能為目的。以高容量綜合征為主者脫水為主，首選呋塞米，也可聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類或美托拉宗；危急患者可積極采取血液超濾；可選用硝普鈉、硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)心臟；密切監(jiān)護(hù)有效血容量是否充足。4低鈉血癥為主。特別是出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時(shí)，應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，應(yīng)靜脈滴注高滲鹽水，同時(shí)并用利尿藥。5注意糾正鉀鎂代謝失常及代謝性酸中毒。22、什么叫低鉀血癥，其搶救與治療措施有哪些？1低鉀血癥血清K＜3.5mmol/L；2搶救與治療措施1早期發(fā)現(xiàn)，積極治療原發(fā)病2輕度低鉀者，可口服鉀鹽；嚴(yán)重病例需靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀液濃度不超過(guò)0.3%，速度不宜超過(guò)1g/h；3靜脈補(bǔ)鉀過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)心電圖和血清鉀；補(bǔ)鉀應(yīng)慢勿快；每日尿量在700ml以上或每小時(shí)尿量在30-40ml以上補(bǔ)鉀較為安全；低鉀與低鈣并存時(shí)，低鈣癥狀不明顯，補(bǔ)鉀時(shí)出現(xiàn)手足痙攣，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑；難治性低鉀血癥應(yīng)注意是否合并堿中毒或低鎂血癥23、.二重酸堿失衡的特點(diǎn)有哪些？①呼酸并代酸常見(jiàn)于心肺復(fù)蘇、肺氣腫、COPD嚴(yán)重缺氧和藥物中毒等。血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：pH↓，PaCO2↑，HCO3-↓，BE↓②呼酸并代堿常見(jiàn)于肺心病呼酸治療過(guò)程中攝入減少、嘔吐，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，低鹽飲食和利尿劑的應(yīng)用等。血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PaCO2↑，HCO3-↑，BE↑③呼堿并代堿常見(jiàn)于肝衰竭患者接受襻利尿藥治療或消化液引流，呼吸衰竭患者機(jī)械通氣過(guò)度并加用利尿劑。血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：pH↑，PaCO2↓，HCO3-↑，BE↑④呼堿并代酸常見(jiàn)于膿毒敗血癥、肺栓塞合并腎衰竭、肺心病是應(yīng)用呼吸機(jī)不當(dāng)、肝病晚期和水楊酸鹽中毒等。血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PaCO2↓，HCO3-↓，BE↓⑤代酸并代堿常見(jiàn)于急性胃腸炎患者同時(shí)伴有腹瀉和嘔吐，慢性腎衰竭攝入不足、嘔吐、利尿等因素。血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：AG↑，HCO3-可升高，BE可升高。24、急性上消化道出血的活動(dòng)性出血的判斷？1、嘔血或黑便次數(shù)增多，同時(shí)嘔出血液顏色轉(zhuǎn)為鮮紅色，或排出暗紅色血便伴有腸鳴音活躍2、胃管抽出物再次混有較多的新鮮血液3、經(jīng)快速輸液、輸血，預(yù)計(jì)基本達(dá)到補(bǔ)液目標(biāo)而周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未有明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)繼而又再次惡化。4、經(jīng)治療血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯恢復(fù)或稍穩(wěn)定后又再次發(fā)生明顯波動(dòng)。5、原無(wú)腎衰竭者尿量恢復(fù)后，尿素氮水平仍持續(xù)增高或再次升高者6、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。血紅蛋白與血細(xì)胞比容不斷下降或經(jīng)大量輸血仍不回升者25、急性上消化道出血的治療原則？治療原則：抑制胃酸、胃蛋白分泌為主，因?yàn)镻LT聚集功能需要在pH>6的環(huán)境，新形成的血凝塊會(huì)在pH<5的環(huán)境下，迅速被消化。藥物治療1、H2受體拮抗劑2.PPI3、生長(zhǎng)抑素及其類似物4.前列腺素：抑制胃泌素進(jìn)而抑制胃酸分泌，此外還有增強(qiáng)胃黏膜屏障度功能.：米索前列醇(μg,4/d，餐前及睡前口服)，恩前列醇（35μg,2/d）。26、肝性腦病時(shí)減少腸內(nèi)毒物生成和吸收的方法和藥物？1、調(diào)整飲食2、清除腸道含氮物質(zhì)，生理鹽水加弱酸分次灌腸，25%硫酸鎂，乳果糖3、口服不吸收雙塘降低結(jié)腸Ph乳果糖乳梨糖4、口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)新霉素甲硝唑利福昔明5、調(diào)整腸道微生態(tài)環(huán)境乳酸桿菌腸球菌雙歧桿菌絡(luò)酸桿菌27、重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)？1、符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)2、伴有持續(xù)性（大于48小時(shí)）器官功能障礙（單器官