胸痛與胸痛中心

急性胸痛與胸痛中心

急性胸痛類型低危胸痛高危胸痛急性冠脈綜合征急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性氣胸胸痛中心的概念不是一個(gè)新的實(shí)體機(jī)構(gòu)整合醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)有資源、優(yōu)化診治流程，規(guī)范診治行為與院前急救系統(tǒng)實(shí)行無縫銜接達(dá)到快速診斷、及時(shí)治療、降低死亡、避免浪費(fèi)的目的。建立胸痛中心的必要性和可行性過去的胸痛救治模式，以急性心肌梗死為例，預(yù)后改善不明顯就診延誤原因關(guān)鍵在于縮短總?cè)毖獣r(shí)間現(xiàn)代通信技術(shù)使縮短總?cè)毖獣r(shí)間成為可能黎榮山\%bd胸痛中心建設(shè)理念及認(rèn)證要求_向定成.pdf胸痛中心培訓(xùn)材料\中國胸痛中心建設(shè)理念及認(rèn)證要求_向定成.pdf胸痛中心建設(shè)的核心就是時(shí)間管理胸痛中心培訓(xùn)材料\胸痛中心的時(shí)間管理及時(shí)鐘統(tǒng)_秦偉毅.pdf急性冠脈綜合癥的概念急性冠脈綜合癥(Acutecoronarysyndrome,ACS)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I(6)PCI后或CABG后。(2)心肌生物標(biāo)志物顯著升高和(或)心電圖示ST段溶栓PK急診介入(3)有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓,心力衰竭血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化LDH乳酸脫氫酶溶栓PK急診介入CK-MB或肌鈣蛋白升高AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶elevationmyocardialinfaction,NSTEMI)STEMI介入治療的優(yōu)點(diǎn)不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I急性冠脈綜合癥(Acutecoronarysyndrome,ACS)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征?；蛐脑葱孕菘吮憩F(xiàn)。Conservative或心源性休克表現(xiàn)。整合醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)有資源、優(yōu)化診治流程，規(guī)范診治行為STEMI血運(yùn)重建的方式溶栓效果差血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？(3)有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓,心力衰竭過去的胸痛救治模式，以急性心肌梗死為例，預(yù)后改善不明顯瀕臨MI表現(xiàn)。類型及特點(diǎn)臨床類型：

1.不穩(wěn)定性心絞痛(

unstableanginapectoris,UAP)2.非ST段抬高型的心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfaction,NSTEMI)3.ST段抬高型的心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfaction

STEMI)特點(diǎn)發(fā)病急、變化快、死亡率高、ST

Non-ST

UnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ACS共同病理過程

動(dòng)脈粥樣硬化粥樣斑塊的形成粥樣斑塊的破裂形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。如果形成阻塞性血栓，將發(fā)生ST段抬高的急性心肌梗死。

斑塊破裂覆蓋在斑塊上的內(nèi)皮喪失膠原暴露血小板粘附，聚集結(jié)合纖維蛋白原而變大血栓形成穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊示意圖纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊示意圖外膜ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常ACS的診斷STEMI的診斷UA/NSTEMI的診斷STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變*大多數(shù)STEMI患者可以根據(jù)胸痛癥狀及典型心電圖改變作出診斷，不需要等待心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果，以免延誤診治。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)-心電圖胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)行12導(dǎo)ECG檢查最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔5～10分鐘連續(xù)進(jìn)行ECG檢查或連續(xù)12導(dǎo)ST段監(jiān)測(cè)，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高下壁STEMI的病人中，采用右側(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室實(shí)驗(yàn)室檢查

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化STEMI治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，盡量縮小梗死面積，這對(duì)于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要。目前要求進(jìn)急診—開始溶栓時(shí)間<30min；進(jìn)急診—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90minSTEMI治療ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI血運(yùn)重建的方式再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差

溶栓效果差成功率高，90~95%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復(fù)心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時(shí)間增加EFSTEMI介入治療的優(yōu)點(diǎn)纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？

如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可

溶栓PK急診介入溶栓時(shí)間窗≤3hPCI≥3h

＜12hSTEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h—12h<3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI挽救PCI24h內(nèi)能行PCI24h不能行PCI溶栓后PCI擇期PCISTEMI治療流程二、非ST段抬高ACS:首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層這類患者PCI指征要建立在危險(xiǎn)分層基礎(chǔ)上。(1)嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無明顯間歇或>30min，瀕臨MI表現(xiàn)。(2)心肌生物標(biāo)志物顯著升高和(或)心電圖示ST段顯著壓低(注2mm)持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大。(3)有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓,心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)。(4)嚴(yán)重惡性心律失常:室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。極高?；颊?符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)):(1)心肌生物標(biāo)志物升高。(2)心電圖有ST段壓低(<2mm)。(3)強(qiáng)化抗缺血治療24h內(nèi)反復(fù)發(fā)作胸痛。(4)有MI病史。(5)造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病史。(6)PCI后或CABG后。(7)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%。(8)糖尿病。(9)腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<60ml/min)。中、高危患者(符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)):

不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)ITIMIIIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOL不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I主要臨床試驗(yàn)結(jié)果:早期侵入優(yōu)于早期保守？依據(jù)：早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，危險(xiǎn)分層小結(jié)胸痛中心基本概念胸痛中心時(shí)鐘管理急性冠脈綜合征復(fù)習(xí)題接120電話后派車時(shí)間首次心電圖或遠(yuǎn)程傳輸時(shí)間肌鈣蛋白的獲得時(shí)間介入室開放時(shí)間急性冠脈綜合癥的概念急性冠脈綜合癥(Acutecoronarysyndrome,ACS)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊示意圖纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化

溶栓PK急診介入溶栓時(shí)間窗≤3hPCI≥3h

＜12h二、非ST段抬高ACS:首先進(jìn)行危險(xiǎn)