下載本文檔
版權(quán)說(shuō)明：本文檔由用戶(hù)提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
檔案編號(hào)：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)申請(qǐng)表患兒生活照片患兒生活照片患兒姓名：性別：出生日期： 年月日通信地址： 省 市（縣） 患兒家屬聯(lián)系電話(huà)： 申報(bào)日期：年月日 患兒信息姓名性別出生日期年月日戶(hù)籍民族身份證號(hào)碼監(jiān)護(hù)人信息姓名與患兒關(guān)系身份證號(hào)碼職業(yè)工作單位聯(lián)系電話(huà)家庭住址現(xiàn)住址患兒病情簡(jiǎn)述及治療歷史記錄（家長(zhǎng)填寫(xiě)）(患病時(shí)間、確診醫(yī)院、醫(yī)療診斷、已治療內(nèi)容及時(shí)間、家庭經(jīng)濟(jì)情況、有無(wú)其他社會(huì)救助等）（可附頁(yè)）入院時(shí)間年月日已產(chǎn)生的治療費(fèi)用元家庭自籌元醫(yī)療費(fèi)用缺口元醫(yī)保類(lèi)型□新農(nóng)合□城市居民醫(yī)?！跣律鷥横t(yī)保□商業(yè)保險(xiǎn)□其他：□無(wú)原因:報(bào)銷(xiāo)比例%報(bào)銷(xiāo)上限元最近報(bào)銷(xiāo)時(shí)間年月日最近報(bào)銷(xiāo)金額元其它社會(huì)救助□政府：金額：元□救助機(jī)構(gòu)：金額：元□其他：金額：元所需證明材料□1.《申請(qǐng)表》原件□2.患兒出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件□3.患兒監(jiān)護(hù)人的身份證正反面復(fù)印件□4.患兒家庭成員的戶(hù)口本復(fù)印件□5.家庭經(jīng)濟(jì)困難證明原件或低保戶(hù)證件證明復(fù)印件（備注：城鎮(zhèn)戶(hù)口——居委會(huì)、街道辦事處蓋章非城鎮(zhèn)戶(hù)口——村委會(huì)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府蓋章）□6.醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)或住院患者在院證明（須有醫(yī)院蓋章）復(fù)印件□7.醫(yī)生病情說(shuō)明以下由工作人員填寫(xiě)：材料簽收人：___________簽收時(shí)間：________________本人自愿申請(qǐng)深圳市兒童醫(yī)院先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)貧困兒童醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)，保證本申請(qǐng)書(shū)資料真實(shí)有效，并自愿遵守疾病基金的有關(guān)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶(hù)所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對(duì)用戶(hù)上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對(duì)用戶(hù)上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶(hù)因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025年度個(gè)人車(chē)輛作為抵押物債務(wù)結(jié)算合同4篇
- 2025年度消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)普法合同履行與市場(chǎng)監(jiān)管協(xié)議4篇
- 二零二五版美容美發(fā)產(chǎn)品原料綠色采購(gòu)與環(huán)保責(zé)任合同2篇
- 直播電商在2025年的市場(chǎng)格局
- 二零二五年度林業(yè)苗木冷鏈物流配送合同2篇
- 課題申報(bào)參考：明代徽州心學(xué)研究
- 2025年度個(gè)人消防工程勞務(wù)合同范本2篇
- 二零二五山地承包合同書(shū)：山地生態(tài)保護(hù)與可持續(xù)發(fā)展合作框架2篇
- 二零二五年度新能源儲(chǔ)能技術(shù)投資入股合同-@-1
- 二零二五年度大型會(huì)議活動(dòng)場(chǎng)地租賃合同4篇
- 環(huán)境監(jiān)測(cè)對(duì)環(huán)境保護(hù)的意義
- 2023年數(shù)學(xué)競(jìng)賽AMC8試卷（含答案）
- 神經(jīng)外科課件：神經(jīng)外科急重癥
- 2024年低壓電工證理論考試題庫(kù)及答案
- 2023年十天突破公務(wù)員面試
- 《瘋狂動(dòng)物城》中英文對(duì)照(全本臺(tái)詞)
- 醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證明（樣本）
- 小學(xué)六年級(jí)語(yǔ)文閱讀理解100篇（及答案）
- 氣功修煉十奧妙
- 安徽省物業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)
- 勾股定理的歷史與證明課件
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論