醫(yī)防融合慢性病管理試點工作方案范文

醫(yī)防融合慢性病管理試點工作方案范文一、總體要求二、工作目標(biāo)20__年啟動試點，到20__年底，基本建立全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系，納入管理的患者治療率、控制率明顯提升，“六病”實現(xiàn)定期篩查、精準(zhǔn)治療、有效恢復(fù)和減少復(fù)發(fā)。（一）在縣人民醫(yī)院建設(shè)三高中心。鎮(zhèn)街衛(wèi)生院三高基地和村衛(wèi)生室三高之家建設(shè)實現(xiàn)全覆蓋。（二）形成基本成熟的一體化“三高共管六病同防”工作規(guī)范，全縣管理三高或兩高患者數(shù)量爭取達(dá)到8千人以上，血壓、血糖和血脂的總體控制率較基線水平提高10%以上。（三）建立“六病”篩查—治療—康復(fù)連續(xù)服務(wù)鏈條，管理患者的“六病”發(fā)現(xiàn)率、康復(fù)率和復(fù)發(fā)率實現(xiàn)“兩升一降”。（四）探索建立與“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理模式相適應(yīng)的保障、激勵和技術(shù)支撐機制。三、任務(wù)措施（一）構(gòu)建“三高共管”協(xié)同服務(wù)與聯(lián)合指導(dǎo)體系?？h人民醫(yī)院負(fù)責(zé)牽頭全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點工作，鼓勵縣中醫(yī)院和市第二人民醫(yī)院積極建設(shè)“三高中心”，按照醫(yī)共體合作單位開展工作（即市二院與大王鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣中醫(yī)院與李鵲鎮(zhèn)衛(wèi)生院、樂安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照職責(zé)劃分，對照標(biāo)準(zhǔn)完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建設(shè)（見附件3）。依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊和家庭醫(yī)生工作室在村衛(wèi)生室建設(shè)“三高之家”，承擔(dān)穩(wěn)定期患者的常規(guī)藥物治療、隨訪管理和高危人群干預(yù)。依托鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)“三高基地”，承擔(dān)首診患者和病情不穩(wěn)定患者提供個性化方案制（審）定和線下、線上協(xié)診服務(wù)。依托牽頭醫(yī)院建設(shè)“三高中心”，負(fù)責(zé)難治性、復(fù)雜性“三高”患者及“六病”等并發(fā)癥的診治和院內(nèi)就診患者醫(yī)防融合服務(wù)?？h疾控中心建設(shè)“三高公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心”，協(xié)同承擔(dān)全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制工作。（二）開展“三高”精準(zhǔn)連續(xù)管理。各單位要按照三高共管醫(yī)防協(xié)同分級服務(wù)清單，制定工作流程和工作路徑，完善簽約服務(wù)包或菜單，實施全過程、一體化、協(xié)同診療管理。優(yōu)先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)2年以上的三高患者納入試點，逐步擴大“三高共管”患者覆蓋范圍。“三高之家”要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生優(yōu)勢，提高能力水平，努力提供三高醫(yī)防融合連續(xù)性服務(wù)?！叭呋亍币槍颊叻旨壓托枰贫▊€性化管理方案，加強中西醫(yī)結(jié)合，從整體出發(fā)優(yōu)化用藥，做好并發(fā)癥篩查及其他合并疾病監(jiān)測?！叭咧行摹币訌妼ＨY(jié)合、多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)模式探索，推動專科能力和科研能力提升?？h衛(wèi)生健康局設(shè)置項目管理工作辦公室，承擔(dān)“三高共管”項目統(tǒng)籌管理工作；縣疾控中心設(shè)置項目指導(dǎo)工作辦公室暨“三高公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心”，承擔(dān)項目業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。（三）圍繞“六病”強化?？颇芰ㄔO(shè)。強化縣人民醫(yī)院胸痛、卒中中心建設(shè)，以現(xiàn)有急救網(wǎng)絡(luò)為依托，構(gòu)建卒中、胸痛急診救治網(wǎng)絡(luò)。以牽頭醫(yī)院相關(guān)科室為龍頭，通過聯(lián)合門診、專科聯(lián)盟等形式，加強鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科、糖尿病足診治?？?、糖網(wǎng)病篩查、血液（腹膜）透析等特色科室建設(shè)，加強眼底檢查設(shè)備、動態(tài)心電監(jiān)測儀、動態(tài)血壓監(jiān)測儀等配備，將眼底檢查、心電和血壓動態(tài)監(jiān)測等納入遠(yuǎn)程服務(wù)范圍，建立起區(qū)域內(nèi)“六病”篩查與防治服務(wù)協(xié)作網(wǎng)。（四）加強機會性篩查和行為管理。結(jié)合“一評二控三減四健”專項行動，指導(dǎo)“三高”高危人群和患者實施生活方式干預(yù)。在全縣各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普及并規(guī)范血壓測量，加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)自助監(jiān)測點的設(shè)立及利用；倡導(dǎo)公共場所、社區(qū)服務(wù)場所內(nèi)健康服務(wù)設(shè)施建設(shè)，為居民血壓、血糖測量提供便利。依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)、各種慢病防控行動及健康教育活動，推廣飲食（減鹽、減油、減糖）、運動、心理等行為干預(yù)措施，提高“三高”人群的控制水平。充分發(fā)揮中醫(yī)藥治未病優(yōu)勢。完善自我管理和遠(yuǎn)程管理技術(shù)，依托互聯(lián)網(wǎng)或物聯(lián)網(wǎng)開展膳食、運動、睡眠等行為監(jiān)測和管理，創(chuàng)新自我管理小組形式，推進(jìn)體醫(yī)融合，提高患者依從性和健康管理水平。積極推進(jìn)機關(guān)企事業(yè)單位、藥店、車站等場所健康加油站和基層機構(gòu)健康驛站建設(shè)，普及血壓、血糖自助和遠(yuǎn)程檢測，加快實現(xiàn)電子健康檔案的自我管理和更新。（五）完善藥品保障和補償激勵機制。按照國家和省、市高血壓糖尿病門診用藥保障機制有關(guān)文件要求，將符合條件的患者納入“兩病”門診用藥保障范圍。并將“兩病”患者的用藥管理納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，發(fā)揮簽約服務(wù)費激勵作用，推進(jìn)“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理，提高簽約患者的合理用藥率、規(guī)范服藥率和控制率。積極推動一體化管理村衛(wèi)生室參與“兩病”用藥備藥、開方、取藥和服務(wù)，暢通政策落地“最后一公里”。（六）統(tǒng)籌推進(jìn)信息化建設(shè)。在市級平臺建設(shè)基礎(chǔ)上統(tǒng)籌推進(jìn)全縣衛(wèi)生健康信息化建設(shè)，配合市級平臺推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和上級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理服務(wù)、專業(yè)服務(wù)和居民自測相關(guān)信息互聯(lián)、互通和共享，規(guī)范三高管理數(shù)據(jù)的采集和匯總，支持便捷開展在線協(xié)診、簽約、隨訪、遠(yuǎn)程會診和疾病風(fēng)險評估等，隨訪數(shù)據(jù)要全部實現(xiàn)智慧采集。積極開發(fā)或利用智能輔助系統(tǒng)提高診療、協(xié)診和質(zhì)控水平，通過打卡積分等方式，提升患者管理水平和積極性。（七）定期開展監(jiān)測評估。建立監(jiān)測指標(biāo)體系，綜合利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)、電子病歷等數(shù)據(jù)，對患者管理和醫(yī)防融合效果進(jìn)行監(jiān)測，及時評估試點成效，調(diào)整完善工作策略。四、實施步驟（一）動員部署階段（20__年__月—__月）。制定全縣三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點工作方案，全面啟動三高共管醫(yī)防協(xié)同試點工作。（二）推進(jìn)落實階段（20__年__月—__月）。開展摸底調(diào)查，建立工作體系和機制，20__年__月底前出臺工作方案，__月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名單并啟動試點工作，12月底前進(jìn)一步細(xì)化落實工作措施，對各單位工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)。（三）鞏固提高階段（20__年—20__年）。在監(jiān)測評估和總結(jié)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，20__年進(jìn)一步鞏固提升，擴大“三高共管”患者覆蓋范圍，總結(jié)典型經(jīng)驗。20__年底，基本建立“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系。五、組織保障（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立全縣三高共管醫(yī)防協(xié)同試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)項目管理工作辦公室和項目指導(dǎo)工作辦公室，分別設(shè)在局基婦股和縣疾控中心。各單位要高度重視“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點工作，對照“三高共管醫(yī)防協(xié)同重點推進(jìn)任務(wù)”抓好落實，將其作為實施基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動、做實緊密型醫(yī)共體、鞏固提升健康扶貧成果和推進(jìn)整合型服務(wù)體系建設(shè)的著力點，積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門，強化轄區(qū)醫(yī)療資源統(tǒng)籌和信息化建設(shè)，加強與慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)、高血壓達(dá)標(biāo)行動、“三減控三高”項目和心血管疾病、腦卒中等篩查項目的結(jié)合，為試點提供組織和政策保障。（二）加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。組建全縣“三高共管”專家團(tuán)隊，分別對牽頭醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展培訓(xùn)，