腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理臨床研究進(jìn)展-當(dāng)代護(hù)理

【摘要】腹腔鏡技術(shù)在結(jié)/直腸癌的治療中已得到了廣泛推廣，相對(duì)于開腹手術(shù)具備一定優(yōu)勢(shì)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展、加速康復(fù)外科理念的推廣，近年來腫瘤外科治療圍術(shù)期護(hù)理模式也得到發(fā)展。本文將對(duì)腹腔鏡結(jié)/直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行綜述，從術(shù)前護(hù)理與術(shù)后護(hù)理兩個(gè)方面進(jìn)行闡述。術(shù)前護(hù)理包括健康教育、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、腸道準(zhǔn)備，術(shù)中護(hù)理包括感染預(yù)防、低體溫預(yù)防、無瘤技術(shù)、操作配合，術(shù)后護(hù)理包括術(shù)后監(jiān)測(cè)、管道管理、疼痛護(hù)理、營養(yǎng)指導(dǎo)、早期康復(fù)、造口護(hù)理?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡；結(jié)/直腸癌根治術(shù)；護(hù)理【收稿日期】2023年8月8日【出刊日期】2023年9月19日【DOI】10.12208/.20230440ResearchprogressofperioperativenursinginlaparoscopicradicalresectionoAnaesthesiologyOperationRoom,AnqingPetrochemicalHospital,NanjingGulouHospitalGroup,Anqing,Anhui【Abstract】Laparoscopyhasbeenrapidlypromotedinthesurgicaltreatmentofcolorectalcancerinrecentyears,whichhascertainsuperiorityoveropensurgery.Withthedevelopmentofminimallyinvasivesurgicaltechniquesandthepromotionofenhancedrecoveryaftersurgery,theperioperativenursingmodelofoncologysurgeryhasalsobeendevelopedandupdatedinrecentyears.Thisarticlewilldoareviewontheperioperativenursingoflaparoscopicradicalresectionofcolorectalcancer,fromthetwoaspects:preoperativenursingandpostoperativenursing.Preoperativecareincludeshealtheducation,psychologicalcare,nutritionalsupport,oralhygiene,bowelpreparation,intraoperativecareincludesinfectionprevention,hypothermiaprevention,tumor-freetechniques,operationcooperation,andpostoperativecareincludespostoperativemonitoring,pipelinemanagement,painmanagement,nutritionalguidance,earlyrehabilitation,andstomamanagement.【Keywords】Laparoscopy;Radicalresectionofcolorectalcancer;Nursing結(jié)直腸癌（Colorectalcancer，CRC）為發(fā)病率與死亡率最高的惡性腫瘤之一。2020年IARC發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示CRC新發(fā)例數(shù)與死亡例數(shù)分別居惡性腫瘤疾病譜第三與第二，結(jié)腸癌與直腸癌新發(fā)例數(shù)分別占6.0%與3.8%[1]。根治性手術(shù)是CRC治療的主要方法，近年 腹腔鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展與推廣，遠(yuǎn)期效果不差于開腹手術(shù)，且可減少手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛，加快切口愈合，縮短胃腸道功能康復(fù)速度，符合微創(chuàng)外科與加速康復(fù)外科（Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念[2]。但腹腔鏡結(jié)/直腸癌根治術(shù)仍可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，患 者在圍術(shù)期可出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理，影響術(shù)后康復(fù)與預(yù)后。圍術(shù)期合理的護(hù)理措施可減少患者負(fù)性心理情緒，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)早期康復(fù)。隨著護(hù)理理念的發(fā)展，目前常規(guī)護(hù)理方案已無法滿足患者需求[3]。本文將對(duì)腹腔鏡結(jié)/直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行分析，以期為護(hù)理方案的優(yōu)化提供參考。1術(shù)前護(hù)理1.1術(shù)前健康教育結(jié)直腸癌患者在疾病診治各階段患者均存在較高的信息需求。尤其是疾病診斷初期，患者對(duì)疾病與手術(shù)治療、抗腫瘤治療、造口管理、術(shù)后康復(fù)等內(nèi)容了解不足，存在較多的錯(cuò)誤認(rèn)知。術(shù)前充分的健康教育，除可讓患者掌握手術(shù)、康復(fù)相關(guān)知識(shí)，還可糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，改善焦慮、緊張等負(fù)性心理情緒，減輕心理應(yīng)激，提升其治療配合度與積極性，為術(shù)后早期康復(fù)的開展提供腹腔鏡結(jié)/直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理臨床研究進(jìn)展更好的基礎(chǔ)，對(duì)提升滿意度、改善預(yù)后均具有積極意義。因此，護(hù)理組應(yīng)針對(duì)患者不同階段的信息需求提供必要的健康教育，以促進(jìn)其以積極的心態(tài)執(zhí)行醫(yī)囑，改善依從性與自我管理行為[4]。護(hù)理臨床應(yīng)注意健康教育內(nèi)容的個(gè)體化與開展形式的多樣性，以滿足患者需求，確保其對(duì)相關(guān)知識(shí)或技能的掌握度，提升術(shù)前準(zhǔn)備度。術(shù)前健康指導(dǎo)應(yīng)至少包括以下內(nèi)容[5]：常規(guī)事項(xiàng)介紹，如科室規(guī)章制度、作息時(shí)間、探視規(guī)則、安全管理等。告知各項(xiàng)檢查內(nèi)容與目床上大小便、呼吸訓(xùn)練、腸道準(zhǔn)備、放松訓(xùn)練等。介紹手術(shù)流程與麻醉方式、手術(shù)室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。講解造口的自我護(hù)理與管理、相關(guān)并發(fā)癥觀察與處理。介紹術(shù)后早期治療與護(hù)理常規(guī)，鎮(zhèn)痛方法。告知術(shù)后常見并發(fā)癥與預(yù)防方法。介紹飲食營養(yǎng)方案，術(shù)后康復(fù)方法與流程。需要注意的是，健康指導(dǎo)不應(yīng)局限于術(shù)前，應(yīng)貫穿于術(shù)前及術(shù)后康復(fù)全過程，滿足患者不同時(shí)期對(duì)健康知識(shí)的1.2心理支持惡性腫瘤對(duì)多數(shù)患者而言是重大的打擊，加之對(duì)手術(shù)的擔(dān)心、住院環(huán)境等因素的影響，多數(shù)患者存在較為顯著的心理情緒問題，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、無望、消極應(yīng)對(duì)等。負(fù)性心理情緒可降低患者配合度與術(shù)前準(zhǔn)備度，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。合理的心理干預(yù)可減少心理痛苦與疾病的不確定性，也可減少癌因性疲乏（Cancer-relatedfatigue，CRF），提高其治療與康復(fù)的依從性[6]。林素紅等[7]的研究顯示，團(tuán)體心理干預(yù)聯(lián)合敘事護(hù)理可降低結(jié)直腸癌患者焦慮、抑郁情緒評(píng)分，減少其病恥感，提升其社會(huì)心理適應(yīng)水平。1.3術(shù)前營養(yǎng)支持惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例較高，消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)問題更為顯著，約25%的結(jié)直腸癌患者術(shù)前主觀整體評(píng)估（ThePatient-GeneratedSubjec-tiveGlobalAssessment，PG-SGA）評(píng)分≥4分[8]。術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)可影響患者免疫功能、組織愈合能力，是術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[9]，對(duì)患者近期與遠(yuǎn)期預(yù)后均存在重要影響。美國疾控中心關(guān)于手術(shù)部位感染（Surgicalsiteinfection，SSI）預(yù)防指南提出，應(yīng)盡可能在在術(shù)前識(shí)別并治療所有感染灶，存在遠(yuǎn)端感染的患者應(yīng)推遲手術(shù)，直至感染得到完全控制?？谇粌?nèi)感染是最常見的遠(yuǎn)端感染，常見牙周炎、根尖周炎。2術(shù)中護(hù)理2.1感染預(yù)防手術(shù)室是感染的重要來源，因此感染預(yù)防應(yīng)成為手術(shù)室護(hù)理的重要內(nèi)容。對(duì)于手術(shù)室護(hù)理組而言，除常規(guī)的手術(shù)室感染防控外，可從以下兩個(gè)方面提升手術(shù)室感染預(yù)防效果，以降低術(shù)中、術(shù)后感染發(fā)生率。優(yōu)化術(shù)前抗生素應(yīng)用時(shí)間，切皮前30~60min完成抗生素輸注可讓切皮時(shí)抗生素在組織內(nèi)達(dá)到最佳的滅菌濃度，從而降低切口部位感染發(fā)生率。但在臨床實(shí)踐中手術(shù)延遲率較高，護(hù)理單元應(yīng)注意監(jiān)控手術(shù)室手術(shù)進(jìn)展情況，把握抗生素應(yīng)用最佳時(shí)間[15]。優(yōu)化手術(shù)室感染防護(hù)流程，具體包括：a）優(yōu)化消毒供應(yīng)中心對(duì)手術(shù)物品管理流程；b）強(qiáng)化空氣消毒；c）設(shè)置手術(shù)功能區(qū)、人員物品通道；d）嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度與規(guī)范；f）提升消毒的規(guī)范性；g）筋膜縫合時(shí)采用傷口保護(hù)器、更換手套[16]。2.2術(shù)中體溫管理在各類全身麻醉手術(shù)中，在未進(jìn)行系統(tǒng)的體溫管理的情況下，低體溫（核心溫度＜36℃)發(fā)生率均處于較高水平。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，如保溫措施不充分，多數(shù)患者可出現(xiàn)術(shù)中低體溫，且維持時(shí)間較長(zhǎng)，影響凝血功能、呼吸功能與麻醉復(fù)蘇，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)室護(hù)理組應(yīng)為患者提供全程保溫與復(fù)合保溫措施，其中全程保溫的“全程”是指在進(jìn)入手術(shù)等待階段至返回病房，復(fù)合保溫即采用不同保溫方式的結(jié)合，以提升保溫效果，具體措施包括調(diào)節(jié)術(shù)室溫度、充氣加熱毯、被子覆蓋非手術(shù)部位、沖洗液與輸注液預(yù)加溫等，臨床應(yīng)依據(jù)具體情況選擇。陳占青等[17]的研究顯示，多科室聯(lián)合保溫可有效降低腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中低體溫發(fā)生率，減少炎癥應(yīng)激損傷。提示多模式、全程保溫可讓患者獲益。2.3術(shù)中配合器械護(hù)士、巡回護(hù)士、助手術(shù)中各司其職，與主刀醫(yī)師密切配合，準(zhǔn)確、高效完成各環(huán)節(jié)。做好腹腔鏡器械規(guī)范使用與保護(hù)，做好監(jiān)管，設(shè)立專人指導(dǎo)供應(yīng)室工作人員進(jìn)行器械拆裝、清洗與滅菌指導(dǎo)[18]。預(yù)測(cè)各手術(shù)環(huán)節(jié)可能存在的問題，并準(zhǔn)備預(yù)案，明確分工，將各環(huán)節(jié)緊密銜接，術(shù)中實(shí)現(xiàn)高效的配合，減少人為因素干擾，縮短手術(shù)與麻醉時(shí)間。具體配合操作本文不作詳細(xì)闡述。術(shù)中護(hù)理技術(shù)對(duì)減少癌細(xì)胞播散，預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移意義重大。腹腔鏡結(jié)/直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理臨床研究進(jìn)展3術(shù)后護(hù)理3.1生命體征監(jiān)測(cè)與體位管理患者返回病房后與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交接，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，包括呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等，觀察神志狀態(tài)，每4h進(jìn)行一次體溫檢測(cè)，直至術(shù)后24h，24h后依據(jù)患者情況確定監(jiān)測(cè)方案。麻醉復(fù)蘇后6h墊枕頭，每2h翻身一次，生命體征平穩(wěn)后調(diào)整維持呼吸道通暢。3.2管道管理做好鼻胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管等結(jié)直腸癌術(shù)后常用管道的護(hù)理，提升管道護(hù)理的精細(xì)度，要求如下：（1）詳細(xì)掌握管道數(shù)量與固定位置，給予明確的標(biāo)識(shí)，妥善固定，指導(dǎo)患者與家屬保護(hù)管道，避免壓迫、彎曲與移位。（2）維持管道通暢，定期檢查引流管、導(dǎo)尿管的通暢度，預(yù)防堵管；保持導(dǎo)尿口清潔，每日沖洗膀胱1~2次，同步清洗會(huì)陰。（3）記錄引流性質(zhì)與引流量，觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、膿尿、血尿時(shí)及時(shí)報(bào)告并處理。（4）依據(jù)ERAS主張，在符合拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管與腹腔引流管，以促進(jìn)早期康復(fù)，減少感染等并發(fā)癥[20]。引流量＜200ml/d時(shí)可通知醫(yī)師拔除腹腔引流管，除直腸低位前切除，導(dǎo)尿管一般留置3~4d。3.3疼痛護(hù)理結(jié)直腸癌根治術(shù)是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，患者術(shù)后疼痛較為顯著。疼痛控制不佳會(huì)影響患者舒適度與睡眠質(zhì)量，加重術(shù)后應(yīng)激，也可影響早期康復(fù)活動(dòng)的開展，讓患者對(duì)康復(fù)活動(dòng)產(chǎn)生恐懼心理，甚至可造成慢性術(shù)后疼痛，影響患者生活質(zhì)量。優(yōu)化術(shù)后疼痛管理，提供多模式鎮(zhèn)痛可提升疼痛控制效果，腹橫肌平面阻滯能有效改善急性術(shù)后疼痛，減少發(fā)展成為慢性術(shù)后疼痛4小結(jié)與展望腹腔鏡技術(shù)與ERAS等外科理念的推廣對(duì)圍術(shù)期的護(hù)理配合也提出了新的要求。護(hù)理單元應(yīng)以患者為預(yù)防常見并發(fā)癥，滿足患者圍術(shù)期生理與心理需求，提供早期康復(fù)計(jì)劃，加快術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)術(shù)后適應(yīng)。近年多種新型護(hù)理模式在腹腔鏡結(jié)/直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期得到了應(yīng)用，如ERAS護(hù)理模式、Orem護(hù)理模式、基于多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理模式等，較傳統(tǒng)護(hù)理模式體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢(shì)。未來，我們可在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探討上述新型護(hù)理模式的應(yīng)用價(jià)值，并將上文中已被研究證實(shí)的術(shù)前與術(shù)后護(hù)理措施融入護(hù)理模式中，以為手術(shù)治療與術(shù)后康復(fù)提供更好的條件，減少術(shù)后不良事件，讓患者實(shí)現(xiàn)最大程度獲益。2020:GLOBOCANestimatesofinciworldwidefor36cancersinjournalforclinicians,2021,71(3):209-249.[2]孫葉飛,張敬浩,周禹晗.快速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),[3]王少華,路遙,李曼林,等.基于循證的圍術(shù)期護(hù)理在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué),徑在腹腔鏡肝葉切除圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)科大[5]王淼,楊靜,龐紅葉,等.視頻教育對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者不良情緒及生命體征的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與[6]姜小黎,胡艷艷.基于敘事療法的心理護(hù)理在早期胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用分析[J].世界華人消化雜志,202