醫(yī)療保險費用報銷與核算管理制度

醫(yī)療保險費用報銷與核算管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)療保險費用報銷與核算管理，確保醫(yī)療費用報銷的公平、公正及時性，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)各臨床科室、門診部、住院部和相關(guān)管理部門的醫(yī)療保險費用報銷與核算管理。第三條醫(yī)療保險費用報銷與核算管理應(yīng)遵從公平、合理、便捷、安全的原則，嚴禁違反法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定的行為。第二章醫(yī)療保險費用的報銷管理第四條醫(yī)院應(yīng)建立和完善醫(yī)療保險費用報銷制度，保證符合報銷條件的患者及時進行費用報銷。第五條患者在醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費用時，應(yīng)向醫(yī)院供應(yīng)真實、完整的醫(yī)保信息，并自動申報職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療等各類醫(yī)保類型。第六條醫(yī)院應(yīng)嚴格依照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定核對患者的醫(yī)保信息，并保證信息的準確性。如發(fā)現(xiàn)患者供應(yīng)虛假信息或有意隱瞞真實情況，醫(yī)院有權(quán)拒絕患者醫(yī)療保險費用的報銷。第七條醫(yī)院應(yīng)與相關(guān)醫(yī)保機構(gòu)建立有效的信息交互系統(tǒng)，確保醫(yī)保費用的準確報銷。醫(yī)院每月定期對醫(yī)保費用報銷情況進行核對和統(tǒng)計，并向醫(yī)保機構(gòu)報送相關(guān)資料。第八條對于不同類別的醫(yī)?；颊?，醫(yī)院應(yīng)依照醫(yī)保規(guī)定的標準、范圍和支出比例進行費用的報銷和核算。第九條醫(yī)院應(yīng)及時結(jié)算患者醫(yī)保費用，確保醫(yī)保費用的及時報銷。對于未及時報銷的醫(yī)保費用，醫(yī)院應(yīng)自動與醫(yī)保機構(gòu)聯(lián)系，樂觀解決問題。第三章醫(yī)療保險費用的核算管理第十條醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療保險費用的核算管理制度，在醫(yī)保費用的發(fā)生、報銷和核算過程中，存在有效的內(nèi)部掌控措施，確保費用的精準明確核算。第十一條醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保費用的核算數(shù)據(jù)錄入流程，及時、準確地將醫(yī)保費用相關(guān)數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)。各部門應(yīng)搭配醫(yī)保人員對所負責(zé)的費用進行確認和核算。第十二條醫(yī)院應(yīng)依照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定對費用進行分類核算，遵從本錢管理原則，確保費用的合理布置和使用。第十三條醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保費用的核算報表和賬目記錄，確保核算結(jié)果的真實、完整和可靠。醫(yī)保核算報表應(yīng)包含各項費用的發(fā)生、報銷、核算和結(jié)余等內(nèi)容。第十四條醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保費用的清算制度，依照相關(guān)規(guī)定定期對已核算的費用進行清算，確保資金的使用和管理的規(guī)范性。第十五條醫(yī)院應(yīng)及時對醫(yī)保費用的核算結(jié)果進行檢查和審核，確保核算結(jié)果的正確性。對于存在核算錯誤的情況，應(yīng)及時予以整改和矯正。第四章違規(guī)處理與監(jiān)督管理第十六條對于有意供應(yīng)虛假料子、虛報費用或其他違法行為的患者，醫(yī)院有權(quán)拒絕其醫(yī)療保險費用的報銷，并依照相關(guān)規(guī)定予以相應(yīng)的處理。第十七條對于醫(yī)院工作人員在醫(yī)療保險費用報銷與核算管理過程中有違規(guī)行為的，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以相應(yīng)的紀律處分，并追究其法律責(zé)任。第十八條醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療保險費用報銷與核算的內(nèi)部監(jiān)督機制，加強對工作流程的監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和矯正存在的問題。第十九條患者和醫(yī)院工作人員有權(quán)對醫(yī)療保險費用報銷與核算管理過程中的問題進行投訴和舉報。醫(yī)院應(yīng)及時受理和處理相關(guān)投訴和舉報，并保護舉報人的合法權(quán)益。第二十條醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)療保險費用報銷與核算管理制度進行評估和修改，提高管理的科學(xué)性和有效性。第二十一條本制度解釋權(quán)歸本醫(yī)院管理負責(zé)人全部，制度有關(guān)事項的具體實施細則由醫(yī)院相應(yīng)部門負責(zé)訂立和修訂。第五章附則第二十二