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3-CRT進(jìn)展心臟再同步治療慢性
心力衰竭進(jìn)展3-CRT進(jìn)展1009080706050403020100Probabilityofsurvival,%Men(n=237)Women(n=230)TimeafterCHFdiagnosis,years02468101FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.3.NewEnglandJournalofMedicine2002
心衰患者死亡率高180%男性70%女性會(huì)在8年內(nèi)死亡2有癥狀的進(jìn)展性心衰患者一年的死亡率可以高達(dá)45%33-CRT進(jìn)展導(dǎo)致心衰病理生理鏈的危險(xiǎn)因素DzauandBraunwald.AmHeartJournal1991危險(xiǎn)因子(血脂,血壓,糖尿病等.)粥樣硬化左室肥大冠心病心肌缺血冠狀動(dòng)脈栓塞心肌梗死心律失常&心肌缺失心臟結(jié)構(gòu)重塑心室擴(kuò)大心力衰竭心臟病終末階段猝死非顯性心絞痛心肌冬眠心力衰竭3-CRT進(jìn)展充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143
3-CRT進(jìn)展心臟再同步治療充血性心力衰竭
應(yīng)用最佳的藥物治療,仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動(dòng)能衰竭進(jìn)行性加重,近年來,心臟再同步治療(CRT)充血性心衰的臨床研究取得了重大進(jìn)展,為治療心衰開創(chuàng)了新的途徑,3-CRT進(jìn)展心臟再同步治療
適應(yīng)證進(jìn)展3-CRT進(jìn)展CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)?實(shí)際?計(jì)劃3-CRT進(jìn)展2002年ACC/AHA/NASPE關(guān)于心臟再同步治療適應(yīng)證(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分級(jí)IIIIV級(jí),伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,3-CRT進(jìn)展CAREHF研究國(guó)際多中心、隨機(jī)試驗(yàn)82個(gè)歐洲中心,入選813例,所有患者書面知情同意2001年1月入選患者,2003年3月入選完成2004年9月試驗(yàn)結(jié)束,2005年2月總結(jié)遞交<NewEnglandJournalofMedicine>2005年3月7日ACC大會(huì)公布研究結(jié)果并同步發(fā)表比較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與加用CRT(無ICD)對(duì)心衰患者并發(fā)癥和死亡率的療效3-CRT進(jìn)展心臟再同步治療與對(duì)照組比較,所有原因死亡率下降36%二級(jí)研究終點(diǎn)(所有原因死亡率)3-CRT進(jìn)展美國(guó)ACC/AHA關(guān)于CRT治療適應(yīng)癥(2005)I類凡是符合以下條件的此類患者應(yīng)該得到心臟再同步治療,除非有禁忌癥:LVEF<=35%,竇性節(jié)律,盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療,紐約心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)癥狀,心臟不同步,目前QRS波群寬于0.12秒。(證據(jù)水平A)3-CRT進(jìn)展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置
治療指南
CRT/CRTD的指南描述如下:I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者,符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT(證據(jù)水平:A)3-CRT進(jìn)展CRT治療適應(yīng)證進(jìn)展(一)心力衰竭合并房顫患者CRT治療中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%~50%,但CRT的隨機(jī)試驗(yàn)多局限于竇性心律的患者。3-CRT進(jìn)展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置
治療指南
IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者,符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT(證據(jù)水平:B)3-CRT進(jìn)展CRT治療適應(yīng)證進(jìn)展(二)已植入起搏器患者CRT治療3-CRT進(jìn)展LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重構(gòu)左房直徑增加引起二尖瓣反流右室起搏房室結(jié)竇房結(jié)右室心尖部起搏導(dǎo)致心臟失同步右室起搏的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致電學(xué)失同步3-CRT進(jìn)展心臟再同步治療依賴右室心尖部起搏(RVAP)的心衰患者具有以下基本特征:
心功能不全
LBBB
寬QRS依賴RVAP的心衰患者升級(jí)到CRT治療能夠獲益3-CRT進(jìn)展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置
治療指南
IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者若長(zhǎng)期依賴心室起搏,接受CRT治療是合理的(證據(jù)水平:C)。3-CRT進(jìn)展CRT治療適應(yīng)證進(jìn)展
(三)輕度心衰患者再同步治療3-CRT進(jìn)展REVERSE試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)CRT能否為NYHA分級(jí)
I或II級(jí)伴有寬QRS波患者帶來益處。
610例心衰II或I級(jí)病人中
QRS≥120msLVEF≤40%).
LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.3-CRT進(jìn)展REVERSE研究REVERSE研究結(jié)果表明CRT降低心衰住院率(危險(xiǎn)比率0.47,p=0.03)和改善心室結(jié)構(gòu)和功能。在第12個(gè)月隨訪時(shí),與CRT關(guān)閉相比,CRT治療病人之心衰發(fā)生率明顯下降(21%vs16%,p=0.10);LV收縮末期容積指數(shù)(-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001)及其他再塑指
標(biāo)明顯改善。LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.3-CRT進(jìn)展Resynchronization–Defibrillationfor
AmbulatoryHeartFailureTrial
RAFTAnthonyS.L.Tang,M.D.,GeorgeA.Wells,Ph.D.,MarioTalajic,M.D.,MalcolmO.Arnold,M.D.,RobertSheldon,M.D.,StuartConnolly,M.D.,StefanH.Hohnloser,M.D.,GrahamNichol,M.D.,DavidH.Birnie,M.D.,JohnL.Sapp,M.D.,RaymondYee,M.D.,JeffreyS.Healey,M.D.,andJeanL.Rouleau,M.D.,TangAS,WellsGA,TalajicM,erdiac-resynchronizationtherapyformild-to-moderateheartfailure.EnglJMed.2010Dec16;363(25):2385-953-CRT進(jìn)展RAFT研究設(shè)計(jì)一級(jí)終點(diǎn):全因死亡,或心衰住院主要入選標(biāo)準(zhǔn)NYHAClass:NYHAII/IIILVEF:≤30%QRSDuration:≥120msec;或起搏≥200msec研究中心:34centres:Canada(24);Europe(8);Australia(2)資助:CanadianInstitutesofHealthResearch,Medtronic基線評(píng)估隨機(jī)1:1雙盲ICDOnly(N=904)CRT-D(N=894)平均隨訪40個(gè)月3-CRT進(jìn)展RAFT顯示在NYHAII/III患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)25%reductionwithCRT3-CRT進(jìn)展RAFT—NYHAClassIIPatients:PrimaryEndpointandDeathDeathorHFHospitalization:27%RiskReductionwithCRT-DP=0.0010%20%40%60%80%100%0123456YearsofFollow-upEvent-freeSurvivalDeath:29%RiskReductionwithCRT-DP=0.0060%20%40%60%80%100%0123456YearsofFollow-upEvent-freeSurvivalCRT-DICDHR(95%CI):0.73(0.61,0.88)CRT-DICDHR(95%CI):0.71(0.56,0.91)No.atRiskCRT-DICD7087306406384884653152991811467057156No.atRiskCRT-DICD70873067968753053336136620618989832013TangAS,etal.NEnglJMed.2010;363:2385-953-CRT進(jìn)展Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents(MADIT-CRT)(心臟再同步化治療預(yù)防心衰事件)2009,10October1,2009vol.361no.143-CRT進(jìn)展方法
在4.5年的時(shí)間里入選并隨訪了1820例射血分?jǐn)?shù)≤30%、QRS波寬度≥130ms、NYHAI級(jí)或II級(jí)的缺血性或非缺血性心肌病患者,所有患者按3:2的比例隨機(jī)分為CRT+(ICD)組(1089例)或單純的ICD組(731例)。3-CRT進(jìn)展MADIT-CRT–ResultsPrimaryEndpoint(1)N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationPatientsatriskCRT-DICD-onlyKaplan-MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbabilityCurvesdivergewithinthe2firstmonths&continuetheirseparatepathsthereafterMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.3-CRT進(jìn)展MADIT-CRT結(jié)論:
對(duì)于臨床癥狀相對(duì)較輕(NYHAI-II級(jí))的低射血分?jǐn)?shù)、寬QRS波患者,
CRT聯(lián)合ICD治療(CRT-D)能顯著降低心衰事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3-CRT進(jìn)展ESC2010PatientswithHF
inNYHA
ClassII:RecommendationsaClassofrecommendation.bLevelofevidence.dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth≥150ms,apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse.CRT=cardiacresynchronizationtherapy;CRT-D=CRTwithdefibrillatorfunction;HF=heartfailure;LVEF=leftventricularejectionfraction;NYHA=NewYorkHeartAssociation;SR?sinusrhythm.3-CRT進(jìn)展(四)右束之傳導(dǎo)阻滯(RBBB)心衰患者CRT治療3-CRT進(jìn)展RBBB患者接受CRT治療中重度心衰患者中約有10%存在RBBBCRT臨床試驗(yàn)入選患者大部分為L(zhǎng)BBB,僅有一小部分RBBB患者RBBB與LBBB患者有著相似的死亡率RBBB心衰患者接受CRT治療
—臨床試驗(yàn)結(jié)果尚不統(tǒng)一HesseB,etal.AmJMed2001;110:253-9
BristowMR,etal.NEnglJMed2004;350(21):2140-50.
3-CRT進(jìn)展RBBB心衰患者可能存在左室內(nèi)不同步伴有RBBB的重度心衰患者常伴有左前分支阻滯,同時(shí)可能合并左后分支傳導(dǎo)延遲,這可能是RBBB心衰患者存在左室室內(nèi)不同步的機(jī)制RBBBLAFB傳導(dǎo)延遲3-CRT進(jìn)展MIRACLE和CONTAK-CD研究
匯總分析61例RBBB患者入選,其中34例接受CRT治療,27例給予最佳藥物治療隨訪6月與藥物治療組相比,CRT植入患者僅有NYHA分級(jí)改善,其他指標(biāo)無明顯改善結(jié)論:他們認(rèn)為RBBB患者可能從CRT治療中
不能獲益EgoavilCA,etal.HeartRhythm2005;2(6):611-5.3-CRT進(jìn)展多中心研究資料回顧性分析
15例為RBBB患者,105例為L(zhǎng)BBB患者80%的RBBB患者合并左前分支阻滯隨訪6月兩組患者的NYHA分級(jí)、6分鐘步行距離和左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)都有明顯改善只有LBBB患者LVEF改善只有LBBB患者室內(nèi)不同步改善RBBB患者中CRT無反應(yīng)者占40%,而LBBB患者僅有19%總之,RBBB患者CRT反應(yīng)率低于LBBB患者3-CRT進(jìn)展結(jié)論目前有關(guān)RBBB心衰患者接受CRT治療臨床資料較少RBBB患者CRT反應(yīng)率低于LBBB患者3-CRT進(jìn)展HFSACRTGuidelineUpdateIndicationsforCardiacResynchronizationTherapy:2011UpdateFromtheHeartFailureSocietyofAmerica(HFSA)GuidelineCommitteeJournalofCardiacFailureVol.18No.2,20123-CRT進(jìn)展HFSACRTGuidelineUpdateI類指征最佳藥物治療基礎(chǔ)上
NYHA心功能II~III級(jí)
LVEF≤35%
非右束支阻滯導(dǎo)致的QRS時(shí)限≥150ms
竇性心律者的中重度心力衰竭患者需植入CRT(證據(jù)水平:A)
最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III--IV級(jí)、LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者的心力衰竭患者需CRT/D治療(證據(jù)水平:A)---------2010HFSA指南NYHA心功能II級(jí)、QRS時(shí)限≥150ms的心力衰竭患者可考慮雙心室起搏治療(證據(jù)水平:B)---------2010ESC指南提升輕度心功能不全但QRS>150ms患者的CRT推薦級(jí)別3-CRT進(jìn)展2012年ESC關(guān)于CRT的適應(yīng)證
(一)I類適應(yīng)證:竇性心律、QRS≥120ms且呈LBBB圖形、LVEF≤35%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級(jí)者,推薦CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。(I類適應(yīng)證,證據(jù)級(jí)別:A)竇性心律、QRS≥130ms且呈LBBB圖形、LVEF≤30%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II級(jí)者,推薦CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。(I類適應(yīng)證,證據(jù)級(jí)別:A)
3-CRT進(jìn)展2012年ESC關(guān)于CRT的適應(yīng)證(二)IIa類適應(yīng)證:竇性心律、QRS≥150ms、LVEF≤35%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級(jí)者,推薦CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。(IIa類適應(yīng)證,證據(jù)級(jí)別:A)竇性心律、QRS≥150ms、LVEF≤30%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II級(jí)者,推薦CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。(IIa類適應(yīng)證,證據(jù)級(jí)別:A)滿足傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證、LVEF≤35%、NYHA心功能III~IV級(jí)者,可應(yīng)用CRT以降低心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)級(jí)別:C)
3-CRT進(jìn)展2012年ESC關(guān)于CRT的適應(yīng)證(三)IIb類適應(yīng)證:房顫心律、QRS≥120ms、LVEF≤35%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級(jí)者,若滿足以下條件之一者可考慮CRT-P/CRT-D以降低心衰惡化風(fēng)險(xiǎn):
a:固有心室率緩慢需要起搏;
b:房室結(jié)消融后起搏依賴;
C:靜息心率≤60次/分活動(dòng)時(shí)心率≤90次/分。(證據(jù)級(jí)別:C)滿足傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證、LVEF≤35%、NYHA心功能II級(jí)者,可考慮CRT治療以降低心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)級(jí)別:C)
3-CRT進(jìn)展充血性心力衰竭猝死的預(yù)防
ICD應(yīng)用適應(yīng)證CRT治療是否還需要ICD?433-CRT進(jìn)展充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial3-CRT進(jìn)展治療心室顫動(dòng)電擊
規(guī)則心律ImplantableCardioverterDefibrillator3-CRT進(jìn)展MADIT-II試驗(yàn)入選病人1200例入選標(biāo)準(zhǔn)AMI>4周,心功能不全,LVEF<30%,患者無室性心動(dòng)過速病史。試驗(yàn)方法試驗(yàn)隨機(jī)分為兩組,一組為對(duì)照組,給予傳統(tǒng)的藥物治療,無抗心律失常藥另一組為ICD治療組。觀察ICD與對(duì)照組二者的總死亡率。3-CRT進(jìn)展(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II試驗(yàn)結(jié)果總死亡率減少31%。3-CRT進(jìn)展SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者,是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗(yàn)。本研究中1/3的患者接受了ICD,1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治療,1/3患者接受安慰劑治療。3-CRT進(jìn)展SCD-HeFT3-CRT進(jìn)展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置
治療指南
CRT/CRTD的指南描述如下:I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者,符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT(證據(jù)水平:A)3-CRT進(jìn)展美國(guó)ICD植入量調(diào)查2003年美國(guó)ICD植入量超過12萬臺(tái)2005年植入量達(dá)到18萬臺(tái)3-CRT進(jìn)展永久起搏器ICDsCRTs北美564,074234,780148,092歐洲683,47287,74761,0102007年心臟植入性電子設(shè)備應(yīng)用情況HeartRhythm,June20083-CRT進(jìn)展中國(guó)CRT植入數(shù)量1999:植入第一臺(tái)CRT2002:植入第一臺(tái)CRT-D3-CRT進(jìn)展CRT年植入量(2010/2011)2010年CRT植入總量為1534臺(tái)2011年CRT植入總量為1822臺(tái),較2010年增加18.8%3-CRT進(jìn)展CRT-D所占比例(2010/2011)CRT-DCRT-PCRT-D+CRT-P2010年629(41%)905(59%)15342011年835(46%)987(54%)18223-CRT進(jìn)展CRT植入量在前10名的地區(qū)地區(qū)植入總量浙江省247江蘇省189上海市175廣東省164安徽省126四川省101北京市94云南省89新疆65湖南省64地區(qū)占常住人口比例(百萬分之一)上海市7.60北京市4.79浙江省4.54天津市4.17新疆2.98江蘇省2.40安徽省2.12云南省1.94甘肅省1.76廣東省1.583-CRT進(jìn)展CRT植入的醫(yī)院分布(2011年)CRT植入數(shù)量級(jí)別醫(yī)院植入數(shù)量1-10283(84.5%)746(40.9%)11-2027(8.0%)361(19.8%)21-3015(4.5%)262(14.4%)31-403(0.9%)111(6.1%)41-502(0.6%)99(5.4%)51-603(0.9%)109(6.0%)61-702(0.6%)134(7.4%)2011年CRT植入量在10臺(tái)以下的醫(yī)院占84.5%,其中部分醫(yī)院為外請(qǐng)專家?guī)椭瓿墒中g(shù)。3-CRT進(jìn)展CRT應(yīng)用分析201120102009CRT更換10.11%9.64%6.42%CRT升級(jí)7.67%7.38%7.23%遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能8.17%7.48%7.90%3-CRT進(jìn)展新技術(shù)的應(yīng)用---心力衰竭監(jiān)測(cè)OptiVol
液體滁留狀態(tài)監(jiān)測(cè)
提前兩周預(yù)測(cè)心衰的發(fā)作,除顫能量35J6.0年使用壽命1充電時(shí)間7.1-9.0秒2擁有其他InsyncIIIMarquis的特性1Assumesa0.4mspulsewidth,DDDmode,100%biventricularpacingand50%atrialpacingat60min-1withtheremainderat70min-1atrialtracking(amplitudesof2.5VfortheA/RVand3.0VfortheLV,at700ohms),andsemiannualfull-energycharges.2Assumesfully-formedcapacitors,Chargetofulloutput,firsttimeisBOL,secondtimeisERIInSyncSentry主要特性3-CRT進(jìn)展心衰惡化肺部充血胸腔內(nèi)阻抗下降3-CRT進(jìn)展阻抗下降肺部水腫Concept一旦液體在肺內(nèi)積聚,胸腔內(nèi)阻抗下降3-CRT進(jìn)展新左室電極導(dǎo)線AttainStarFix4195具有傘葉的左室主動(dòng)固定電極導(dǎo)線5Fr的單極電極為左室電極導(dǎo)線植入提供更多的靜脈和部位選擇5Fr24Fr遠(yuǎn)期脫位率0.7%
3-CRT進(jìn)展AttainStarFix解決術(shù)中膈神經(jīng)刺激3-CRT進(jìn)展Quartet?IS4四極左室電極4.7FrIsodiametricLeadBody4FrSteroidElutingLeadTipOptimIsolationLenght–75cm,86cmund92cmNewIS4QuadripolarConnector3-CRT進(jìn)展PromoteQCRT-DExclusiveFeatures EnhancedVectSelect?providing10possibleLVpacingvectorsusingtheQuartet?1458QleadVectorDescriptionCathodeAnodeVector1DistalTiptoMid2D1M2Vector2DistalTiptoProximal4D1P4Vector3DistalTiptoRVcoilD1RVCoilVector4Mid2toProximal4M2P4Vector5Mid2toRVcoilM2RVCoilVect
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