結(jié)核性腦膜炎的診斷

結(jié)核性腦膜炎的診斷結(jié)核性腦膜炎(Tuberculousmeningitis，TBM)是結(jié)核桿菌引起的以腦膜為主的非化膿性炎癥，腦實(shí)質(zhì)及腦血管亦常受累。TBM約占活動(dòng)性結(jié)核病的l％，是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核病。約有30％的TBM患者雖經(jīng)抗結(jié)核治療但仍死亡，早期診斷與及時(shí)治療是改善預(yù)后的主要因素。定義常見(jiàn)癥狀發(fā)熱(60％一95％)厭食與體重減輕(60％一80％)頭痛(50％一80％)嘔吐(30％一60％)畏光(5％一10％)常見(jiàn)體征頸抵抗(40％一80％)神志改變(30％一60％)顱神經(jīng)損害(30％一50％)精神異常(10％一30％)偏癱(10％一20％)截癱(5％一10％)癲癇(成人5％，兒童50％)臨床表現(xiàn)臨床腦膜炎證據(jù)(1)確診(Definite)：CSF中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。(2)可能(Probable)：滿足下列3條中的1條或以上：①CSF以外發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；②x線發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核；③其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)。(3)可疑(Possible)：滿足下列7條中的4條或以上：①有結(jié)核病史；②CSF中以淋巴細(xì)胞為主；③病史超過(guò)5d；④CSF與血漿葡萄糖比值低于0.5；⑤神志改變；⑥CSF黃色外觀；⑦有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)——2004年Thwaites標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核性腦膜炎——2009年評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床評(píng)分腦脊液評(píng)分影像學(xué)評(píng)分其他部位結(jié)核證據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核性腦膜炎——2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床評(píng)分（最高分6分）癥狀持續(xù)5天4結(jié)核全身癥狀（至少1項(xiàng)）：體重下降（兒童生長(zhǎng)緩慢），盜汗，咳嗽>2周2過(guò)去1年肺結(jié)核接觸史或PPD試驗(yàn)陽(yáng)性或r-干擾素試驗(yàn)陽(yáng)性（<10歲兒童）2局灶性神經(jīng)功能缺損1顱神經(jīng)麻痹1意識(shí)障礙1腦脊液評(píng)分（最高分4分）外觀清亮1細(xì)胞數(shù)：10-500/ul1淋巴細(xì)胞>50%1蛋白>1g/L1腦脊液葡萄糖/血糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.2mmol/L1結(jié)核性腦膜炎——2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)評(píng)分（最高分6分）腦積水1腦膜強(qiáng)化2結(jié)核瘤2腦梗死1增強(qiáng)前顱底高信號(hào)2其他部位結(jié)核證據(jù)（最高分4分）胸片示活動(dòng)性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性肺結(jié)核（4分）2/4CT/MRI/超聲發(fā)現(xiàn)CNS外的結(jié)核灶2痰、淋巴結(jié)、胃液、尿液、血培養(yǎng)抗酸桿菌染色陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性4神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性4結(jié)核性腦膜炎——2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（具備以下1項(xiàng)或多項(xiàng)）頭痛易激惹嘔吐發(fā)熱頸強(qiáng)直抽搐局灶性神經(jīng)功能缺損意識(shí)障礙或倦怠結(jié)核性腦膜炎——2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)確診很可能可能無(wú)結(jié)核性腦膜炎符合A或B臨床標(biāo)準(zhǔn)+同時(shí)具備以下臨床標(biāo)準(zhǔn)+同時(shí)具備以下已有其他疾病診斷成立，無(wú)確診的TBM或令人信服的二元疾病征象A：臨床標(biāo)準(zhǔn)+以下1項(xiàng)或多項(xiàng)CSF中找到抗酸桿菌；腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性；腦脊液核酸檢測(cè)陽(yáng)性評(píng)分≥10分（無(wú)腦影像學(xué)支持）評(píng)分≥12分（有腦影像學(xué)支持）腦脊液或影像學(xué)評(píng)分至少2分排除其他腦膜炎評(píng)分6-9分（無(wú)腦影像學(xué)支持）評(píng)分6-11分（有腦影像學(xué)支持）排除其他腦膜炎未行腰穿檢查或腦影像學(xué)檢查不得診斷或排除可能的TBMB：腦或脊髓發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核病理改變，同時(shí)有臨床征象和腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變結(jié)核性腦膜炎——2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)患者男，63歲，主因“嘔吐、多睡6天，頭暈、右肢無(wú)力1天”入院。既往體健。查體：嗜睡，語(yǔ)利，眼動(dòng)充分，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，頸軟，四肢肌力V級(jí)，右巴氏征（+），感覺(jué)對(duì)稱，共濟(jì)穩(wěn)準(zhǔn)。病歷外院頭CT示右顳混雜密度影，同側(cè)腦室受壓。頭MRI示右額顳島及右基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，考慮顱內(nèi)占位可能性大，建議進(jìn)一步增強(qiáng)MRI及MRS檢查。強(qiáng)化脫水治療。增強(qiáng)頭MRI示顱內(nèi)及頸髓多發(fā)散在結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化信號(hào)，建議PET-CT檢查除外腫瘤性病變可能，炎性肉芽腫性病變亦不除外，建議腦脊液檢查。轉(zhuǎn)移瘤？炎性病變？MRS示右側(cè)病灶區(qū)較對(duì)側(cè)正常區(qū)Cho明顯升高，NAA明顯減低，Cho/NAA明顯增高；不除外腫瘤性病變，炎性肉芽腫不除外，建議結(jié)合PET-CT及腦脊液檢查。腰穿檢查：壓力15mmHg腦脊液常規(guī)：無(wú)色透明，WBC54X106/L，單核38/54，多核16/54，潘氏定性++；腦脊液生化：Glu3.62mmol/L，Cl113mmol/L，Pro4.08g/L，ADA0.45U/L腦脊液免疫：IgG646mg/L，IgM20.2mg/L，IgA