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(Shock)第十一章休克病理教研室陳瑋第11章休克主要內(nèi)容第一節(jié)病因與分類(lèi)第二節(jié)發(fā)展過(guò)程和發(fā)病機(jī)制
微循環(huán)障礙機(jī)制:各期微循環(huán)改變及機(jī)制、代償意義及失代償原因、主要臨床表現(xiàn)
細(xì)胞分子機(jī)制(略講)第四節(jié)各器官系統(tǒng)功能的變化第五節(jié)
MODS(略講)第六節(jié)
防治的病理生理基礎(chǔ)第11章休克休克的概念
是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下,有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足,以致各重要生命器官和細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性病理過(guò)程。第11章休克臨床表現(xiàn):煩躁神志淡漠或昏迷皮膚蒼白或發(fā)紺四肢濕冷尿量減少或無(wú)尿脈搏細(xì)速脈壓變小和/或血壓降低第11章休克2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段3.微循環(huán)灌流障礙學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段4.細(xì)胞分子水平研究階段休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展過(guò)程1.癥狀描述階段第11章休克
休克綜合征(Shocksyndrome)面色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷,出冷汗脈搏細(xì)速,脈壓變小尿量減少、甚至無(wú)尿神志淡漠、昏迷BP<80mmHg19世紀(jì)末第11章休克2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段3.微循環(huán)灌流障礙學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段4.細(xì)胞分子水平研究階段休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展過(guò)程1.癥狀描述階段第11章休克交感衰竭學(xué)說(shuō)大量失血是休克的始動(dòng)因子休克的關(guān)鍵是血壓↓交感衰竭→血壓↓→休克一、二戰(zhàn)期間輸血+升壓藥第11章休克2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段3.微循環(huán)灌流障礙學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段4.細(xì)胞分子水平研究階段休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展過(guò)程1.癥狀描述階段第11章休克微循環(huán)學(xué)說(shuō)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮→微循環(huán)障礙休克的關(guān)鍵在于血流↓,即有效灌流量↓補(bǔ)充血容量,血管活性藥,改善微循環(huán)20世紀(jì)60年代第11章休克2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段3.微循環(huán)灌流障礙學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段4.細(xì)胞分子水平研究階段休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展過(guò)程1.癥狀描述階段感染性休克與細(xì)胞損傷、炎癥因子大量釋放有關(guān)第11章休克第一節(jié)病因與分類(lèi)一、休克的病因
(一)失血與失液(二)燒傷(三)創(chuàng)傷(四)感染(五)心力衰竭(六)過(guò)敏(七)強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激第11章休克有效循環(huán)血量↓
血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙始動(dòng)環(huán)節(jié)二、休克的分類(lèi)(一)按病因(二)按始動(dòng)環(huán)節(jié)第11章休克休克
血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少失血失液燒傷創(chuàng)傷過(guò)敏脊髓麻醉或損傷感染微循環(huán)障礙心衰第11章休克1.低血容量性休克(hypovolemicshock)2.血管源性休克(vasogenicshock)3.心源性休克(cardiogenicshock)第11章休克(三)按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)
冷休克
(低排高阻型休克)暖休克(高排低阻型休克)類(lèi)型特點(diǎn)心輸出量↑,外周阻力↓,BP↓心輸出量↓,外周阻力↑,BP↓不明顯低排低阻型休克心輸出量↓,外周阻力↓,BP↓第11章休克第二節(jié)發(fā)展過(guò)程和發(fā)病機(jī)制微循環(huán)障礙機(jī)制細(xì)胞分子機(jī)制第11章休克一、微循環(huán)灌流微循環(huán):是指微A和微V之間微血管的血液循環(huán),是血液和組織進(jìn)行物質(zhì)代謝交換的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。第11章休克
直捷通路
動(dòng)靜脈短路
迂回通路(真毛細(xì)血管通路)第11章休克第11章休克二、微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制休克Ⅰ期(缺血缺氧期)休克Ⅱ期(淤血缺氧期)休克Ⅲ期(微循環(huán)衰竭期)第11章休克痙攣(1)微循環(huán)改變?nèi)硇⊙芏汲掷m(xù)痙攣,但口徑縮小的程度不一1.缺血缺氧期(休克早期或休克代償期)第11章休克(2)組織灌流特點(diǎn)
少灌少流,灌少于流
缺血缺氧
毛細(xì)血管前阻力>后阻力
血液經(jīng)動(dòng)-靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈
微循環(huán)小血管持續(xù)收縮
真毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)↓
第11章休克失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮微血管顯著收縮皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體動(dòng)-靜脈短路的β受體動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放CA大量釋放(3)機(jī)制第11章休克B.自身輸液“第二道防線”(4)代償意義A.自身輸血“第一道防線”有利于維持動(dòng)脈血壓回心血量↑D.CO↑E.外周阻力↑C.ADS、ADH↑F.血液重分布有利于心腦血液供應(yīng)第11章休克致休克病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌↑心率↑心肌收縮力↑外周阻力↑腹腔內(nèi)臟小血管收縮,腎缺血汗腺分泌增加
皮膚缺血中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮BP(-),脈搏細(xì)速,脈壓↓
尿量↓肛溫↓出冷汗面色蒼白四肢冰冷煩躁不安(5)臨床表現(xiàn)
第11章休克可逆,盡早消除休克的動(dòng)因,補(bǔ)充血容量,防止向失代償期發(fā)展。
(6)治療原則第11章休克(1)微循環(huán)改變:淤滯2.淤血缺氧期(可逆性失代償期)第11章休克(2)組織灌流特點(diǎn)
前阻力血管擴(kuò)張
真毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)↑
灌而少流,灌大于流淤血缺氧第11章休克C.內(nèi)毒素的作用
D.血液流變學(xué)改變B.局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多(3)機(jī)制A.酸中毒交感-腎上腺髓質(zhì)持續(xù)過(guò)度興奮
→組織持續(xù)缺血缺氧第11章休克失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張,通透性↑第11章休克
有效循環(huán)血量↓
外周阻力↓A.BP進(jìn)行性↓B.重要器官供血↓、功能障礙
心肌舒縮功能障礙,心輸出量↓心腦血液灌流量↓(BP<50mmHg)(4)失代償原因第11章休克
血管擴(kuò)張,血液淤滯:自身輸血停止
微血管通透性↑:血漿外滲
毛細(xì)血管流體靜壓↑:自身輸液停止回心血量↓↓第11章休克(5)臨床表現(xiàn)第11章休克(6)治療原則針對(duì)微循環(huán)淤滯,對(duì)癥治療a.糾酸b.擴(kuò)容“需多少,補(bǔ)多少”c.合理使用血管活性藥第11章休克
(1)微循環(huán)改變3.微循環(huán)衰竭期(休克難治期)第11章休克(2)組織灌流特點(diǎn)不灌不流第11章休克(3)機(jī)制A.發(fā)生DICB.血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降a.血液流變學(xué)改變:血液濃縮,血細(xì)胞聚集,血粘度↑,血液呈高凝狀態(tài)b.凝血系統(tǒng)激活:內(nèi)、外凝血途徑激活第11章休克(4)
臨床表現(xiàn)
①循環(huán)衰竭②并發(fā)DIC
③重要器官功能衰竭第11章休克A.
腎功能不全
B.肺功能不全C.心功能不全D.
胃腸道功能障礙第11章休克正常缺血性缺氧期淤血性缺氧期微循環(huán)衰竭期第11章休克
病例主訴:
某男,45歲,車(chē)禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查:
患者面色蒼白,精神淡漠,意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎,并有大量滲血。血壓105/85mmHg,心率96次/分。B超示脾破裂,腹腔積血約600ml。第11章休克
病例治療情況:
手術(shù)探查左腹股溝處長(zhǎng)約7cm撕裂傷口,股動(dòng)、靜脈部分離斷,脾破裂,遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5%葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50mmHg,給予腎上腺素、左旋多巴,血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊,持續(xù)無(wú)尿,皮膚發(fā)涼。次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg,靜推腎上腺素血壓不能回升,患者昏迷,7時(shí)30分血壓測(cè)不到,呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無(wú)效,宣告死亡。第11章休克3、溶酶體酶釋放(一)細(xì)胞損傷1、細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損:最早
2、線粒體受損4、細(xì)胞壞死和凋亡三、細(xì)胞分子機(jī)制防治細(xì)胞損傷:糖皮質(zhì)激素第11章休克第11章休克(二)體液因子兒茶酚胺、組胺、5-HT、ET、AngⅡ、ADH、ANP等收縮或擴(kuò)張血管增加微血管通透性拮抗體液因子的治療第11章休克第四節(jié)各器官系統(tǒng)功能的變化一、物質(zhì)代謝紊亂
供氧不足,無(wú)氧酵解↑二、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂
細(xì)胞水腫,高鉀血癥,代酸,呼堿,呼酸三、器官功能受損
心、腦、肺、肝、腎、胃腸、MODS第11章休克
(一)
腎功能障礙早期腎血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性腎衰第11章休克
急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿晚期急性腎小管壞死第11章休克(二)肺功能障礙
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病理變化:肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張、肺泡內(nèi)透明膜形成。第11章休克肺泡-毛細(xì)血管上皮通透性增高肺泡表面活性物質(zhì)減少肺內(nèi)DIC
肺水腫肺不張第11章休克(三)
心功能障礙
冠脈血流量↓
心肌耗氧量↑
酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓
心肌內(nèi)DIC
多種毒性因子抑制心功能第11章休克(四)腦功能障礙
(五)胃腸功能障礙第11章休克(六)
MODS在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或休克時(shí),原無(wú)器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙。第11章休克1.
病因感染性非感染性2.發(fā)病經(jīng)過(guò)速發(fā)單相型(原發(fā)型)遲發(fā)雙相型(繼發(fā)型)第11章休克第六節(jié)防治原則第11章休克一、病因?qū)W防治
去除原發(fā)病止血、補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)痛第11章休克二、發(fā)病學(xué)防治第11章休克(一)改善微循環(huán)中心環(huán)節(jié)
1、擴(kuò)容
2、糾酸
3、合理使用血管活性藥物
4、防治DIC第11章休克(二)保護(hù)細(xì)胞功能,防止細(xì)胞損傷(三)阻止炎癥介質(zhì)的作用(四)防治器官功能障礙與衰竭第11章休克CaseStudyⅠ某女,29歲,因車(chē)禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷,并伴有大量出血(估計(jì)1200ml),經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直不能恢復(fù),處于半昏迷狀態(tài),采用人工呼吸、心電監(jiān)護(hù),同時(shí)用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注,最高濃度達(dá)8mg。最終因搶救無(wú)效而死亡。第11章休克Questions1、該患者應(yīng)屬何種休克?2、你認(rèn)為該患者處理措施是否合理?為什么?第11章休克
患者,男,40歲,有多年胃潰瘍病史。入院前一天解黑便2次。入院查體:神志淡漠,血壓60/40mmHg,脈搏130次/min,脈細(xì)而弱,皮膚冰冷。入院后病人
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