溶瘤病毒類藥物臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則

溶瘤病毒類藥物臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則(試行) 二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要點(diǎn) （一）受試人群 （二）給藥方案 41.給藥途徑 42.劑量探索 43.給藥次數(shù) 4.聯(lián)合給藥 （三）藥代動(dòng)力學(xué)、免疫原性等其他探索性研究 （四）療效評(píng)價(jià) （五）安全性評(píng)價(jià)和隨訪 三、風(fēng)險(xiǎn)控制 參考文獻(xiàn) 1溶瘤病毒類藥物臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則溶瘤病毒是指可能選擇性地在腫瘤細(xì)胞內(nèi)復(fù)制進(jìn)而裂解腫瘤細(xì)胞，但不影響正常細(xì)胞的一類病毒，包括RNA和DNA病毒，可以針對(duì)多種類型的腫瘤。其治療腫瘤的機(jī)制在不斷研究中，目前比較公認(rèn)的幾種主要機(jī)制為：病毒在腫瘤細(xì)胞中通過自身增殖直接裂解細(xì)胞；通過溶瘤病毒本身調(diào)控腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡及死亡；通過溶瘤病毒攜帶的相應(yīng)藥物或分子殺傷腫瘤細(xì)胞；通過裂解的腫瘤細(xì)胞釋放的腫瘤特異性抗原，激活機(jī)體特異性免疫反應(yīng)，增強(qiáng)全身抗腫瘤效應(yīng)；通過感染腫瘤細(xì)胞在腫瘤細(xì)胞內(nèi)激發(fā)抗病毒免疫機(jī)制，釋放多種抗病毒因子和炎性因子，促進(jìn)該腫瘤細(xì)胞或周邊腫瘤細(xì)胞死亡等[1]。早在上世紀(jì)中期，溶瘤病毒開始被嘗試用于腫瘤治療，隨著腫瘤免疫治療的發(fā)展，溶瘤病毒類藥物在多種惡性腫瘤等中的治療潛力得到越來越多的關(guān)注。迄今為止已有多個(gè)溶瘤病毒藥物獲得不同國家的藥品監(jiān)管部門的上市批準(zhǔn)，應(yīng)用于腫瘤的臨床治療中，如2015年溶瘤病毒藥物T-VEC國外成功獲得批準(zhǔn)上市，用于治療初次手術(shù)后復(fù)發(fā)的不可切除的皮膚、皮下和淋巴結(jié)病變的黑色素瘤[2]，這進(jìn)一步推動(dòng)了溶瘤病毒類藥物的研發(fā)。目前已進(jìn)入臨床試驗(yàn)的溶瘤病毒其親本株主要有腺病2毒、皰疹病毒、痘病毒等[3]。在某些情況下，為了提高這些病毒的潛在效力或安全性，還對(duì)溶瘤病毒進(jìn)行基因修飾。溶瘤病毒根據(jù)病毒種類不同，可通過局部或全身給藥，目前適應(yīng)癥以實(shí)體瘤為主。在腫瘤治療過程中溶瘤病毒的多功能特性使其具有與其他藥物聯(lián)用增效的潛力，目前已進(jìn)入臨床試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用的治療手段包括放療、化療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等。盡管如此，溶瘤病毒類藥物的研發(fā)仍存在許多對(duì)監(jiān)管方面的挑戰(zhàn)，包括但不限于臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和藥學(xué)方面的挑戰(zhàn)。本指導(dǎo)原則主要適用于治療惡性腫瘤的溶瘤病毒類藥物的單用或聯(lián)用的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，包括探索性臨床試驗(yàn)及確證性臨床試驗(yàn)。此外，有關(guān)臨床試驗(yàn)的共性規(guī)定與要求，申請(qǐng)人藥品注冊(cè)技術(shù)協(xié)調(diào)會(huì)（ICH）和《抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》等既往國內(nèi)外發(fā)布的相關(guān)指導(dǎo)原則。對(duì)于一般藥物臨床試驗(yàn)需要遵從的原則以及與其他指導(dǎo)原則的重復(fù)內(nèi)容在本指導(dǎo)原則中不再贅述。本指導(dǎo)原則中的觀點(diǎn)僅代表當(dāng)前對(duì)溶瘤病毒類藥物臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一般性認(rèn)識(shí)，不能涵蓋在新藥研發(fā)中遇到的所有情況。文中隨著科學(xué)研究的進(jìn)展，溶瘤病毒類藥物開展臨床試驗(yàn)時(shí)若干技術(shù)問題的建議和推薦的相關(guān)內(nèi)容將不斷完善與更新。在研發(fā)過程中可按照具體問題具體分析的原則，根據(jù)臨床前得到的數(shù)據(jù)和既往相關(guān)品種的研究結(jié)果，科學(xué)設(shè)3計(jì)臨床試驗(yàn)，及時(shí)完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)控制方案。二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要點(diǎn)類似其它抗腫瘤藥物，溶瘤病毒的臨床試驗(yàn)過程通常也分為：探索性臨床試驗(yàn)及確證性臨床試驗(yàn)。探索性臨床試驗(yàn)是對(duì)藥物的耐受性、安全性、免疫原性、藥代動(dòng)力學(xué)等進(jìn)行初步研究，并對(duì)給藥劑量、給藥方案、瘤種有效性等進(jìn)行初步探索，為后期試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)提供數(shù)據(jù)支持。確證性臨床試驗(yàn)是在探索性臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)上在某一或某幾個(gè)特定瘤種進(jìn)一步確證受試者臨床獲益和安全/耐受性，為獲得上市許可提供足夠證據(jù)。一般情況下確證性臨床試驗(yàn)中采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，如果隨機(jī)對(duì)照研究不可行，應(yīng)說明理由并解釋擬采用的試驗(yàn)設(shè)計(jì)的合理性。在考慮溶瘤病毒臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，需要重點(diǎn)考慮以下幾（一）受試人群出于倫理的要求，通常情況下臨床試驗(yàn)首先在對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無效或失敗的受試者中進(jìn)行，在獲得確切安全性和療效后，再逐步向疾病更早期的治療階段推進(jìn)。在探索性臨床試驗(yàn)階段，應(yīng)參考臨床前研究結(jié)果選擇一個(gè)或多個(gè)瘤種進(jìn)入臨床試驗(yàn)，以獲得該藥物對(duì)不同瘤種敏感性的初步結(jié)果，而后在最具開發(fā)價(jià)值的某一/幾個(gè)瘤種中進(jìn)行4由于病毒的預(yù)存免疫可能影響藥物的安全性及有效性，并據(jù)此改變給藥途徑、給藥方案等，因此，需重點(diǎn)關(guān)注人群流行病學(xué)數(shù)據(jù)中人體內(nèi)相關(guān)預(yù)存免疫的影響。如預(yù)存免疫對(duì)本品應(yīng)用有影響，應(yīng)在研究人群入排標(biāo)準(zhǔn)中加以限定。由于溶瘤病毒類藥物激活腫瘤免疫的作用機(jī)制，在處理不良反應(yīng)時(shí)如果有可能用到免疫抑制劑，則在入組受試者時(shí)，為保護(hù)受試者安全，建議排除有免疫缺陷的受試者。對(duì)于患有其他基礎(chǔ)疾病的受試者，如需要進(jìn)行抗病毒治療，應(yīng)考慮合并用藥是否會(huì)對(duì)溶瘤病毒療效產(chǎn)生影響。（二）給藥方案1.給藥途徑具體給藥途徑應(yīng)根據(jù)瘤種和藥物特點(diǎn)來選擇。選擇給藥途徑前應(yīng)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，包括所選的給藥途徑的合理性，及病毒在非靶點(diǎn)的復(fù)制可能等方面。從安全性風(fēng)險(xiǎn)的角度考慮，一般情況下，當(dāng)擬治療適應(yīng)癥為實(shí)體瘤時(shí)，推薦首先采用局部給藥途徑（如瘤內(nèi)給藥）進(jìn)行探索，積累相關(guān)安全性數(shù)據(jù)后，再探索全身給藥。2.劑量探索由于溶瘤病毒產(chǎn)品的復(fù)雜性和動(dòng)物模型的限制，如果非臨床研究數(shù)據(jù)無法充分提供足夠的安全性信息，則在受試者中進(jìn)行劑量探索研究時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇起始劑量和給藥劑量范圍，為后期確認(rèn)性臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)提供充分的依據(jù)。5如采用瘤內(nèi)多點(diǎn)注射給藥時(shí)，應(yīng)科學(xué)設(shè)定總給藥劑量。對(duì)于經(jīng)過改造后表達(dá)特定細(xì)胞因子和抗體的溶瘤病毒類藥物，應(yīng)綜合考慮這些表達(dá)物本身的作用及疊加溶瘤病毒后的協(xié)同效應(yīng)，合理設(shè)定首次人體試驗(yàn)用劑量。3.給藥次數(shù)如果臨床前研究數(shù)據(jù)不足以提示多次給藥的療效和安全性，建議首先進(jìn)行單藥單次治療的探索，然后再開展單藥多次給藥。在單藥單次劑量遞增階段，如某一劑量組所有受試者未完成安全性評(píng)估、劑量組安全性未確認(rèn)前，不建議讓受試者接受該劑量多次給藥。在進(jìn)行多次給藥時(shí)，應(yīng)設(shè)定明確的停藥標(biāo)準(zhǔn)和/或最大給藥次數(shù)。4.聯(lián)合給藥溶瘤病毒藥物聯(lián)合其他藥物使用，應(yīng)基于臨床前研究的數(shù)據(jù)。建議在獲得單藥治療的安全耐受劑量后，可開展聯(lián)合治療臨床試驗(yàn)。聯(lián)合給藥劑量探索方案參考單藥給藥劑量探索方案（如給藥間隔、給藥次數(shù)等）。（三）藥代動(dòng)力學(xué)、免疫原性等其他探索性研究臨床研究階段建議進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)研究，包括生物分布、病毒排出等內(nèi)容，并建議關(guān)注臨床樣本采集方式、樣本采集頻率和監(jiān)測(cè)周期的持續(xù)時(shí)間。應(yīng)該從病毒的生物學(xué)特性，包括復(fù)制能力、免疫原性、持續(xù)性和潛伏期、靶向性、減毒產(chǎn)品的穩(wěn)定性等，以及藥物給藥途徑來考慮[4]。由于給藥后病6毒在某些組織中進(jìn)行復(fù)制，應(yīng)設(shè)計(jì)足夠的監(jiān)測(cè)頻率和持續(xù)時(shí)間[5]。如果溶瘤病毒表現(xiàn)出潛伏再激活，其探索性研究的持續(xù)時(shí)間可能更長(zhǎng)[4]。檢測(cè)腫瘤內(nèi)溶瘤病毒的存在和/或分布可能很困難，但如果可以進(jìn)行腫瘤切除或活檢，腫瘤病理學(xué)可以提供有價(jià)值信息[5]。由于存在倫理和臨床操作可行性的限制，設(shè)置多個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)組織中分布規(guī)律可能難以實(shí)行，鼓勵(lì)在合適的時(shí)間點(diǎn)，在征得受試者知情的前提下，通過活檢的方法采集標(biāo)本，檢測(cè)腫瘤組織中的各項(xiàng)指標(biāo)，積累科學(xué)數(shù)據(jù)。除常規(guī)檢測(cè)外，鼓勵(lì)監(jiān)測(cè)分布，同時(shí)應(yīng)關(guān)注活檢對(duì)療效評(píng)價(jià)的影響。鼓勵(lì)進(jìn)行療效相關(guān)的生物標(biāo)志物的探索。溶瘤病毒的中和抗病毒抗體對(duì)療效的影響目前尚不清楚，可能會(huì)干擾病毒在體內(nèi)的分布[5]。對(duì)液免疫和/或細(xì)胞免疫）可能影響給藥途徑、給藥劑量和給藥次數(shù)。因此，監(jiān)測(cè)對(duì)溶瘤病毒及表達(dá)產(chǎn)物的免疫反應(yīng)十分重總生存期是迄今為止評(píng)價(jià)抗腫瘤藥物療效最可靠的臨床試驗(yàn)終點(diǎn)，通常是首選終點(diǎn)。而對(duì)于生存期較長(zhǎng)的瘤種或后續(xù)治療干預(yù)較多的情況，可選擇合理的替代終點(diǎn)。此部分內(nèi)容可參考藥審中心2012年發(fā)布的《抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)終點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)原則》[6]。7有別于化療或生物治療等系統(tǒng)給藥，目前治療實(shí)體腫瘤的大多數(shù)溶瘤病毒采用局部給藥方式，這些試驗(yàn)的主要終點(diǎn)通常是腫瘤反應(yīng)率或基于近期療效評(píng)估的無進(jìn)展生存期(PFS)。由于，溶瘤病毒的主要作用機(jī)制中包括對(duì)目標(biāo)病灶的直接溶瘤效果和對(duì)未給藥的遠(yuǎn)隔病灶的旁觀者效應(yīng)（又稱遠(yuǎn)端效應(yīng)因此溶瘤病毒即使采用瘤內(nèi)給藥，其療效評(píng)價(jià)，包括靶病灶選擇、測(cè)量等應(yīng)能全面的反映抗腫瘤效果，全身療效評(píng)估仍是溶瘤病毒有效性的主要證據(jù)之一。對(duì)適宜的非給藥病灶進(jìn)行科學(xué)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，可以提供溶瘤病毒旁觀者效應(yīng)的必要證據(jù)。腫瘤的緩解評(píng)估通常采用WHO標(biāo)準(zhǔn)或國際行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)最新版，比如，實(shí)體瘤的緩解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可參考廣泛接受的RECIST。雖然基于免疫治療相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的主要終點(diǎn)尚未被普遍接受以支持藥品監(jiān)管審批，但由于溶瘤病毒的免疫治療作用機(jī)制還有可能引起腫瘤的假性進(jìn)展，因此在探索性臨床研究階段可以考慮同時(shí)采用基于免疫治療相關(guān)療效的評(píng)估，以便更好的反映這種情況。統(tǒng)計(jì)學(xué)是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析的有力工具，在藥物的臨床研發(fā)過程中發(fā)揮重要作用。尤其在開展確證性試驗(yàn)時(shí)，需要事先根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康奶岢鼋y(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)，并于試驗(yàn)結(jié)束后嚴(yán)格按照預(yù)先設(shè)定的分析計(jì)劃完成假設(shè)檢驗(yàn)。對(duì)于藥物療效的評(píng)價(jià)除了需要證明關(guān)鍵假設(shè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義之8外，還需要評(píng)估試驗(yàn)藥物療效具有臨床意義。安全性評(píng)價(jià)參考常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE，最新版）的定義和標(biāo)準(zhǔn)。還應(yīng)考慮溶瘤病毒特有的安全性風(fēng)險(xiǎn)，如潛伏再激活、野毒株回復(fù)突變等，設(shè)定足夠的隨訪時(shí)間。隨訪持續(xù)時(shí)間應(yīng)能提供初步的有效性證據(jù)和病毒存續(xù)時(shí)間，并應(yīng)考慮病毒潛伏再激活的可能。建議根據(jù)不同病毒的風(fēng)險(xiǎn)和特性，對(duì)存在長(zhǎng)期潛伏風(fēng)險(xiǎn)的病毒，其安全性應(yīng)進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪至連續(xù)不再檢測(cè)出病毒。已有文獻(xiàn)報(bào)道在部分臨床試驗(yàn)中觀察到溶瘤病毒與放療、化療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等聯(lián)合應(yīng)用時(shí)毒副反應(yīng)增加，申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)相關(guān)藥物文獻(xiàn)及臨床前研究中觀察到的毒性反應(yīng)制定相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)控制措施。三、風(fēng)險(xiǎn)控制目前溶瘤病毒均是能夠復(fù)制的活病毒，可能會(huì)從接受治療的患者傳播給與患者密切接觸的個(gè)人，包括親屬和醫(yī)護(hù)人員，并有可能脫落到自然環(huán)境中。雖然溶瘤病毒經(jīng)常被基因改造以限制其致病性，病毒脫落仍然是可能的，應(yīng)關(guān)注此類藥物生物安全性風(fēng)險(xiǎn)。因此，在產(chǎn)品立項(xiàng)階段應(yīng)考慮所選病毒株的合理性，充分調(diào)研親本毒株的流行分布、生物學(xué)特性、宿主媒介、感染和致病機(jī)理等，包括毒株回復(fù)突變可能的生物安全危害和對(duì)環(huán)境的影響，以及是否適合臨床應(yīng)用。在非9臨床研究階段，應(yīng)取得必要的研究數(shù)據(jù)后方可考慮進(jìn)行臨床試驗(yàn)。在進(jìn)入臨床試驗(yàn)前，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品特點(diǎn)，包括不同親本毒株來源、不同基因修飾、不同給藥方式，并考慮病毒在非靶點(diǎn)的復(fù)制潛力、回復(fù)突變的可能性等，制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并在申請(qǐng)臨床試驗(yàn)時(shí)提交單獨(dú)的風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃，在臨床方案和風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃中應(yīng)明確暫停/終止臨床試驗(yàn)的條件。此外，應(yīng)針對(duì)特定的溶瘤病毒制定適宜的監(jiān)測(cè)方法及其伴隨的樣本采集、分析方法、截止閾值等。在臨床試驗(yàn)階段中充分收集不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，密切監(jiān)測(cè)病毒脫落。根據(jù)安全性數(shù)據(jù)，及溶瘤病毒存在可復(fù)制功能、免疫原性、其在宿主中存續(xù)或潛伏時(shí)間、再激活可能等，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)防控措施。若溶瘤病毒經(jīng)基因工程改造，其對(duì)宿主器官或組織的嗜性可能會(huì)發(fā)生改變，還應(yīng)警惕其出現(xiàn)與親本毒株不同的安全性風(fēng)在出現(xiàn)非預(yù)期目標(biāo)病毒復(fù)制的情況下，應(yīng)考慮針對(duì)出現(xiàn)不期望的溶瘤病毒復(fù)制或病毒變異提前準(zhǔn)備控制措施和藥臨床試驗(yàn)中關(guān)注病毒對(duì)易感人群的傳染力及播散的信號(hào)，針對(duì)受試者親屬、研究人員、孕婦、兒童、免疫缺陷人群等特定群體制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施。有整合風(fēng)險(xiǎn)的病毒應(yīng)對(duì)特定的人群，如孕