WS 329-2024 麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)

ICS11.020CCSC05WS中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS329—2024WS329-2011麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)Standardforanesthesiarecord2024-07-23發(fā)布 2025-08-01實(shí)施中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)??發(fā)布WS329WS329—2024II前 言本標(biāo)準(zhǔn)為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)代替WS329-2011《麻醉記錄單》。與WS329-2011相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動(dòng)外，主要技術(shù)變化如下：——（5.5，211年版的55；——（見(jiàn)626；——見(jiàn).4..2；——（見(jiàn)648.4；——（見(jiàn)64.1011年版的63.1；——（見(jiàn)652011年版的64；——附錄A增加了ASA分級(jí)中應(yīng)對(duì)特殊患者人群的內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)技術(shù)審查和技術(shù)咨詢,由國(guó)家衛(wèi)生本標(biāo)準(zhǔn)于2011年首次發(fā)布，本次為第一次修訂。WS329WS329—2024PAGEPAGE1麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了麻醉記錄用紙、書(shū)寫(xiě)和內(nèi)容要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員建立和使用麻醉記錄。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB3100國(guó)際單位制及其應(yīng)用DA/T11文件用紙耐久性測(cè)試法DA/T16檔案字跡材料耐久性測(cè)試法術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。麻醉記錄anesthesiarecord麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉開(kāi)始anesthesiastarttime從患者入室執(zhí)行基本生命體征監(jiān)測(cè)和/或治療醫(yī)囑視為麻醉開(kāi)始。麻醉結(jié)束anesthesiaendtime患者達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)和/或麻醉醫(yī)師將患者移交至其他科室醫(yī)師和/或護(hù)士。duringanesthesia從麻醉開(kāi)始到麻醉結(jié)束時(shí)間。麻醉記錄單用紙要求麻醉記錄單用紙的技術(shù)要求應(yīng)符合DA/T11中對(duì)一般耐久紙的技術(shù)要求。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料應(yīng)使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。DA/T16。應(yīng)使用中文簡(jiǎn)體，通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名和時(shí)間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的麻醉記錄單的責(zé)任。麻醉記錄單由相應(yīng)麻醉醫(yī)師簽打印的麻醉記錄單應(yīng)按照本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容要求錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)6麻醉記錄內(nèi)容要求總體要求患者一般信息姓名麻醉記錄中的患者姓名應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的姓名一致。性別麻醉記錄中的患者性別應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的性別一致。年齡示例：通過(guò)患者身份證，提示患者實(shí)際年齡為36歲5個(gè)月，記錄為36歲。身高cm。cm。體重患者術(shù)前訪視前最近一次測(cè)量的體重，單位應(yīng)采用國(guó)際單位制質(zhì)量單位千克表示，單位符號(hào)kg。無(wú)法測(cè)量體重者，應(yīng)注明原因，例如：臥床等。身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）(MI)g（m為單位。科別患者術(shù)前所在科室。例如：血管外科。病房患者術(shù)前所在病房（包括病區(qū)）。例如：骨科三病房。病歷號(hào)麻醉記錄中的患者病歷號(hào)應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的病歷號(hào)一致。日期和時(shí)間24h制時(shí)間，精確到時(shí)、分。頁(yè)碼“第 頁(yè)”標(biāo)記的是本頁(yè)麻醉記錄所占該患者本次麻醉記錄的頁(yè)碼數(shù)；“共 頁(yè)”標(biāo)記的是該患者本次麻醉記錄頁(yè)碼的總數(shù)。注：多次麻醉的患者，每次麻醉均獨(dú)立記錄頁(yè)碼數(shù)。術(shù)前情況美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前患者體格情況分級(jí)麻醉記錄中患者的一般情況應(yīng)包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前患者體格情況分級(jí)，簡(jiǎn)稱ASA分級(jí)，見(jiàn)附錄A。手術(shù)類(lèi)型麻醉記錄中，如果為急診手術(shù)，應(yīng)勾選“急診”手術(shù)選項(xiàng)；非急診手術(shù)，應(yīng)勾選“擇期”手術(shù)選項(xiàng)。術(shù)前禁食麻醉記錄中應(yīng)填寫(xiě)術(shù)前禁食情況。術(shù)前滿足禁食情況要求者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無(wú)法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。麻醉前用藥0.5mg14:30。若無(wú)術(shù)前麻醉用藥，則記錄為“無(wú)”。藥品名稱應(yīng)使用中文通用名或通用的外文縮寫(xiě)。例如：芬太尼。GB3100。術(shù)前特殊情況術(shù)前診斷術(shù)前診斷應(yīng)與手術(shù)同意書(shū)中的術(shù)前診斷一致。擬施手術(shù)擬施手術(shù)方式應(yīng)與手術(shù)同意書(shū)中的手術(shù)方式一致。手術(shù)體位麻醉醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)手術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也應(yīng)記錄。術(shù)中情況手術(shù)方式手術(shù)方式可以與擬施手術(shù)方式不同。具體手術(shù)方式應(yīng)由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。手術(shù)醫(yī)師麻醉方式麻醉方式是手術(shù)過(guò)程中實(shí)際實(shí)施的麻醉，具體方式應(yīng)由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。麻醉醫(yī)師麻醉護(hù)士麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加麻醉的麻醉護(hù)士的姓名，無(wú)麻醉護(hù)士參加則記錄為“無(wú)”。巡回護(hù)士麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加手術(shù)的巡回護(hù)士的姓名。用藥5ml連續(xù)泵入藥物，持續(xù)吸入氣體應(yīng)記錄起止時(shí)間、劑量（包括濃度）6.3.4注：?jiǎn)未巍⑴R時(shí)給藥及誘導(dǎo)藥物、特殊藥物參見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第6.4.10條。術(shù)中監(jiān)測(cè)吸入氣氧濃度每一例全身麻醉患者，均應(yīng)持續(xù)記錄吸入氣氧濃度。GB3100。記錄示例： 吸入氧濃度50％ 。注：“ ”代表持續(xù)狀態(tài)。血液氧合在所有麻醉方式下，均應(yīng)持續(xù)記錄定量評(píng)估氧合的數(shù)據(jù)，例如脈搏氧飽和度。15min通氣需進(jìn)行機(jī)械通氣的病例自置入氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管封堵器、喉罩以及其它特殊型通氣管等進(jìn)行通氣后應(yīng)記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)。術(shù)中如果調(diào)整呼吸參數(shù)，應(yīng)在調(diào)整時(shí)重新記錄呼吸參數(shù)。，30minB。上述數(shù)據(jù)記錄直至拔除氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管封堵器、喉罩以及其它特殊型通氣管。GB3100。保留自主呼吸的病例置入喉罩且保留自主呼吸的病例，應(yīng)連續(xù)記錄呼吸頻率，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳并30min除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，應(yīng)連續(xù)記錄呼吸頻率（參見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第6.4.8.2.1.4條）。循環(huán)每例接受麻醉的患者從麻醉開(kāi)始直到準(zhǔn)備離開(kāi)手術(shù)間均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖。5minB。體溫120min每例接受體溫監(jiān)測(cè)的患者應(yīng)至少記錄一次體溫。擴(kuò)展監(jiān)測(cè)麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件綜合判斷選擇除基本監(jiān)護(hù)項(xiàng)目外其它監(jiān)護(hù)項(xiàng)目并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱、相應(yīng)的輸液量、輸注時(shí)間。靜脈輸液種類(lèi)名稱應(yīng)使用中文通用名或通用的外文縮寫(xiě)。ABORh標(biāo)記及備注在備注中詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄重要麻醉和手術(shù)步驟的時(shí)間及過(guò)程，以及特殊用藥，單次、臨時(shí)給藥及誘導(dǎo)藥物；例如：誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導(dǎo)管等。麻醉醫(yī)師可根據(jù)自己的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進(jìn)行記錄。麻醉小結(jié)患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)應(yīng)記錄：患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、拔除地點(diǎn)。應(yīng)記錄拔管前膨脹肺操作、充分吸出呼吸道分泌物、有胃管者吸空胃管等。麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理麻醉期間所有并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理均應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄。6h若麻醉期間未出現(xiàn)并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況，應(yīng)記錄為：無(wú)特殊情況。離室信息出室前應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)離室信息；勾選項(xiàng)中未包括的內(nèi)容，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)在備注中；例如：持續(xù)泵入B。/（ModifiedAldretescore），見(jiàn)附錄B。附 錄 A（規(guī)范性）ASA分級(jí)A.1ASA分級(jí)除了ASA分級(jí)已有的定義，麻醉醫(yī)師應(yīng)針對(duì)成人、小兒、產(chǎn)婦等分別進(jìn)行評(píng)估（ASA分級(jí)見(jiàn)表A.1）。表A.1ASA分級(jí)ASA分級(jí)定義成人，包括但不限于小兒，包括但不限于產(chǎn)婦，包括但不限于ASAI正常健康健康，不吸煙，不飲酒或少量飲酒健康，與年齡相符BMI且無(wú)慢性疾病ASAII輕度系統(tǒng)疾病輕度系統(tǒng)性疾病，無(wú)功能受妊娠狀態(tài)，肥胖（30<BMI<40），控制良好的DM或HTN，輕度肺部疾病先天性心臟畸形已糾正，控制良好的心律失常、哮喘無(wú)發(fā)作或加重，非胰島素依賴性糖尿病，與年齡不符BMI，輕度/中度阻塞性睡眠呼吸暫停、腫瘤緩解期、輕度自閉癥（日?；顒?dòng)輕度受限）正常妊娠*妊娠糖尿病ASAIII重度系統(tǒng)性疾病一種或多種中重度疾病，功能部分受限?？刂撇患训母哐獕?養(yǎng)不良，重度阻塞性睡眠呼吸暫腦/脊髓畸形，癥狀性腦積水，早產(chǎn)兒矯正胎齡(PCA=胎齡+出生后周數(shù))<60長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，<6周齡的足月新生兒發(fā)癥的妊娠期糖尿病或療的血栓性疾病ASAIV極重度系統(tǒng)性生命危險(xiǎn)近3個(gè)月內(nèi)的心肌梗死史、腦臟射血分?jǐn)?shù)重度下降，膿毒腎損傷或未接受定期規(guī)律透析的終末期腎病心力衰竭，早產(chǎn)后遺癥進(jìn)行性加重，急性缺氧缺血性腦病，休克，并發(fā)HELLP綜合征或其他不良事件的嚴(yán)重子癇臟射血分?jǐn)?shù)<40或失代償期的獲得性或先天性心臟病ASAV若不接受手術(shù)就無(wú)法生存的垂死患者腹/胸動(dòng)脈瘤破裂，嚴(yán)重創(chuàng)傷，顱內(nèi)出血伴占位效應(yīng)，缺血性腸病伴嚴(yán)重心臟病理性改變或多器官/系統(tǒng)